基于德尔菲法构建维持性血液透析患者营养素养测评问卷的研究

苏铭钰 方艳春 宋春莲 田娟 付伟乐

(1.南华大学护理学院,湖南 衡阳 421200;2.邵阳市中心医院,湖南 邵阳 422000;3.邵阳学院附属第一医院,湖南 邵阳 422000)

终末期肾脏病指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病,出现肾功能衰退,发展至终末期产生一系列症状或体征的综合征[1]。主要治疗方式为血液透析、腹膜透析和肾移植,其中血液透析最常见,约占92%[2]。血液透析的质量与营养状况密切相关[3],我国维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者营养不良的发生率高达69.32%[4],加重了患者及家属的疾病负担、心理负担和经济负担。营养素养指人们获取、了解、掌握和评价各种与营养知识、技能、服务相关的信息,且能根据自身营养状况做出准确应对方式的能力[5]。营养素养低会造成患者忽视营养,获取知识少,影响透析质量和生活水平。研究[6]表明,当MHD患者独立获取营养知识,使用营养技能,解决营养问题时会提高其生活质量。因此,准确评估MHD患者的营养素养水平至关重要。目前我国鲜有针对MHD患者营养素养的专项研究,构建有效的MHD患者营养素养评价条目体系,是衡量个体患者营养素养水平的基础。本研究通过文献回顾、质性访谈等方式建立条目池,采用德尔菲专家函询法,构建问卷,为MHD患者科学、有效地进行营养素养测评提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次研究共函询来自复旦大学、华西医院、武汉同济医院等单位的15位专家,其主研究要领域为医疗、营养、护理、管理、教育。纳入标准:(1)从事血液透析、营养相关专业领域且工作年限≥10年。(2)本科及以上学历。(3)中级及以上职称。(4)知情同意,愿意参加本研究。排除标准:(1)不能按时返回修改意见者。(2)由于各种原因不能继续进行函询者。专家基本资料,见表1。

表1 专家基本资料(n=15)

1.2方法

1.2.1理论框架 以Nutbeam健康素养分层模型和知信行模式为理论框架[7]。健康素养分层模型分为功能性健康素养、互动性健康素养、评判性健康素养;其中功能性健康素养指阅读健康信息和掌握相应技能,在日常生活中发挥作用;互动性健康素养指从不同形式的资源中获取健康信息并理解含义,独立应用;评判性健康素养指批判性地分析健康信息、解决生活中的健康问题,关注、支持健康实践和政策活动;营养素养是在健康素养分层的基础上拓展为功能性,互动性和评判性3个层次。知信行模式是一种获取知识产生信念,改变行为的系统理论,认为知识、信念、行为三者相辅相成,广泛应用于临床。

1.2.2建立条目池

1.2.2.1文献回顾 以”血液透析/维持性血液透析患者、营养素养/饮食”等为中文检索词,以“hemodialysis/End-stage renal disease、Nutrition literacy/Die”等为英文检索词,检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、万方数据库、中国知网数据库(CNKI)、维普(VIP)等数据库。检索时间截至2021年10月30日。通过文献分析,初步形成了营养知识、营养态度、营养评判、沟通能力、知识获取能力5个维度、30个条目的问卷。

1.2.2.2质性访谈法 采用半结构访谈法法,以资料饱和为准,随机抽取研究期间在院的13例MHD患者及6名医护工作者进行质性访谈。根据研究目的、文献回顾制定访谈提纲,访谈内容如下。患者提纲:(1)您知道在进行透析治疗后,营养饮食方面会有变化吗?您能举一些例子吗?(2)当您遇到营养摄入问题时,应对方式是什么?(3)您一般通过什么方式了解血液透析营养知识?您在以上途径学习过程中遇到哪些困难?(4)您还希望了解哪些血液透析营养信息?医护人员提纲:(1)通常MHD患者会询问哪方面的营养知识与信息?您认为患者应该掌握哪些营养相关知识?(2)您认为患者应该具备什么积极信念?(3)您认为患者对血液透析营养知识技能掌握情况如何?(4)您一般对患者建议哪方面的营养内容(最多建议)。访谈结束后,采用Colaizzi 7步法及Nvivo11软件进行整理分析,增加了问题解决能力和营养技能2个维度,形成了7个维度40个条目的初始问卷。

1.2.2.3专家会议法 采取头脑风暴的方式,邀请血液透析、营养管理、慢病管理等方面的15名专家,在示教室对初始问卷维度、条目进行补充和修订,会议时长3 h,由研究者发放初始问卷,一名护理人员现场记录各位专家的意见,将收集的意见进行汇总整理,结合文献回顾、访谈内容进行修订和补充,形成了7个维度43个条目的函询问卷。

1.2.3专家函询

1.2.3.1发放函询问卷 2022年4-6月采用电子邮件或微信方式发放2轮专家函询问卷。第1轮专家函询问卷包括3部分。(1)致专家信:简要说明研究背景、目的、内容、意义、联系方式、相关名词概念、填表说明及时限。(2)专家基本情况调查表:专家的一般资料、判断依据及专家对调查内容的熟悉程度评分。(3)MHD患者营养素养测评问卷初始内容:包括拟定的MHD患者营养素养测评初始问卷、各条目重要性和可行性评分及意见备注栏。第2轮函询问卷包括2个部分:(1)致专家信。(2)问卷正文和第1轮专家意见及修改汇总。2轮函询中15位专家均全程参与,问卷有效回收率均为100%,第1轮中有11名(73.3%)专家提出意见,第2轮中有5名(33.3%)专家提出意见。

1.2.3.2条目评分赋值 专家对条目重要性和可行性2个方面进行评价,采用Likert 5 级评分法,从“不重要”到“非常重要”,“不可行”到“非常可行”依次赋1～5分,设置专家意见修改栏和增加栏,请专家对条目内容进行修改与补充。重要性指该条目对MHD患者营养掌握的重要程度,可行性指该条目是否容易被客观评价和实施。

1.2.3.3条目筛选 以条目均分<3.5分且变异系数>0.25时为排除标准[8]。每轮函询中,专家可对条目进行修改与删减,将上一轮所有专家提出的意见以匿名的形式整合然后反馈给每位专家,开展下一轮评价与筛选,综合专家意见形成新的问卷。

1.3统计学分析 采用Microsoft Office Excel 2016和IBM SPSS Statistics 22.0软件包进行数据录入与处理。专家人数占比用百分率表示;专家积极性用问卷回收率和意见提出率表示;专家的权威程度(Cr)根据专家对条目熟悉程度(Cs)和判断系数(Ca)进行自评,计算方法为:Cr=(Ca+Cs)/2,Cr>0.8表示权威程度高[9]。专家意见的集中程度用均数、标准差和满分比表示。专家协调程度用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(Kendall′sW)表示,P<0.05为差异学具有统计学意义。

2 结果

2.1第1轮函询 (1)维度修改:合并及修改了3个维度,将“知识获取”与“沟通能力”合并改为“信息互动”“批判性分析”改为“信息评判”“问题解决”合并至“营养态度”。(2)条目修改:合并及修改了23个条目,如将“我觉得饮食调节对血液透析有帮助”改为“我认为在进行血液透析时饮食调节和营养均衡很重要”“我愿意接受营养知识指导”改为“当遇到营养方面相关问题时,我会积极寻找答案”等。(3)条目删除:删除了2个条目。“我会在专业人员的指导下自己制定简易食谱” “我知道在进行透析时,不能吃得太饱,会掉血压”。(4)增加条目:增加完善了4个条目。“我愿意接受家人的饮食监督和提醒” “我知道要少食含磷量高的食物,比如坚果类、鸡蛋黄、肉汤汁、奶制品、杂豆、动物内脏、菌类、含磷加工食品等” “吃东西时,我会关注食品的营养成分表,如能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、钠等含量” “我会考虑自身长期饮食偏好的合理性”。

2.2第2轮函询 修改了5个条目,如“无论在家或者外出就餐我都能按照医护人员的饮食要求去做”改为“无论在家或者在外我都能按照医护人员的饮食要求去做”“我知道应以植物性脂肪为主,比如豆油、玉米油等”改为“我知道应以植物性脂肪为主,比如大豆油、玉米油、菜籽油等”。

2.3专家权威系数 经计算,本研究Cs=0.89,Ca=0.83,综合Ca和Cs,获得Cr值为0.86。

2.4专家函询协调系数与集中程度 第1轮函询条目内容重要性协调性系数为0.205,评价可行性协调系数为0.200;第2轮条目内容重要性协调系数为0.334,评价可行性协调系数为0.308。见表2。第2轮函询条目内容重要性平均数为4.20～5.00分,CV为0.000～0.113,满分比为0.20～1.00,函询条目评价可行性平均数为4.13～4.93分,CV为0.052～0.116,满分比为0.13～0.93。各条目的算数平均数、标准差、CV、满分比等专家评分,见表3。

表2 维持性血液透析患者营养素养条目专家意见的协调系数

表3 第2轮专家函询各条目专家评分情况

续表3 第2轮专家函询各条目专家评分情况

3 讨论

3.1MHD患者营养素养测评问卷具有科学性和可靠性 本研究遴选的函询专家来自上海、武汉、成都等9个城市的三甲医院及相关大学,专家具有丰富的临床经验与理论知识,熟悉MHD患者营养教育,工作领域涵盖临床血透、慢病护理、营养管理等方面,与研究内容密切相关,其中硕士及以上学历11名(73.3%),在血透或营养等相关领域的平均工作年限约为20年,表明专家对本研究的理解较深入且实践经验较丰富,其意见具有较好的代表性;本研究在文献回顾、质性访谈、专家会议的基础上进行2轮专家函询,2轮函询问卷的有效回收率均为100%,提出建设性意见的专家分别为11名(73.3%)和5名(33.3%),表明专家有较高的积极性和关注度,专家函询的Cr为0.86,表明专家具有较高的权威性和可靠性;2轮函询内容重要性的Kendall′sW分别为0.205、0.334(P<0.001),可行性的Kendall′sW分别为0.200、0.308(P<0.001),表明专家意见较一致,函询结果可靠。

3.2MHD患者营养素养测评问卷维度和条目具有合理性 国际上对营养素养测量有多种方法。营养素养评估工具评价个人阅读、计算能力及健康饮食所需要的知识[10];营养素养量表评估患者营养素养与疾病间的关系及患者对营养信息的理解力[11];日本老年人营养素养量表用来测量老年人食物种类、自身所需能量计算、就餐用时等内容[12];本次研究基于德尔菲专家函询,参考中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南[13]、Nutbeam健康素养分层模型[14]、知信行模式[15]、营养素养内容[16],把血液透析健康教育、问题决策和方法实践作为营养素养评价的主要内容,涵盖营养知识获取、理解、评判与应用,以营养态度、营养知识、营养技能、信息互动、信息评判5个维度来评价营养素养。所有指标在“内容重要性”和“评价可行性”方面得分的平均分均>4分,CV均<0.25,便于患者进行自我评价,也适合医护工作者对患者营养素养进行评判。

3.4MHD患者营养素养测评问卷具有实用性 国际肾脏营养和代谢协会指出MHD患者营养不良发生率高达75%[17],对患者而言,生活质量取决于血透质量,而血透质量与营养状况息息相关。营养素养与个人健康饮食能力和健康饮食行为相连,能改善患者营养状况,提高生活质量,优化健康结局。世界卫生组织《2016-2025年营养愿景和行动》[18]和我国《国民营养计划(2017-2030年)》[19]要求将营养素养用于慢性病患者营养管理中,建议研究人员和临床工作者采取措施帮助患者提升营养素养。目前国内外对MHD患者营养素养的研究仍处于起步阶段,主要集中在营养素养与食品的关系,开发营养素养评价工具,但大多数评价工具主要用于普通人群,针对MHD患者这一特殊人群进行营养素养测评工具鲜见报道。因此本研究构建的MHD患者营养素养评价条目体系,衡量患者的营养素养水平,有针对性展开营养教育,提高其生存质量。对患者自身、医护工作者和管理人员均具有参考价值。