不同循环方法在连续性血液净化体外回血循环待机中的应用

丁靖翔，蔡意

连续性血液净化（CBP）主要应用于多种急危重症的救治，而确保其血管通路通畅是保证疗效的前提[1]。由于CBP 治疗时间长，患者有各种因素被迫回血循环待机，目前对回血循环待机期间的护理仍未形成广泛共识或标准[2]。既往临床中常选择0.9%氯化钠注射液或肝素对体外循环管路进行冲洗，可有效预防凝血以及延缓血液净化设备各项压力值的增高速度[3]。本研究拟比较不同循环方法在CBP 体外回血循环待机过程中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1 月至2022 年10 月丽水市中心医院收治的CBP 治疗期间需要体外回血循环待机的患者120 例，纳入标准：（1）治疗后回血循环待机发生时间＜24 h；（2）治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过；（3）年龄≥18 岁；（4）透析器、管路等凝血程度分级＜2 级[4]。排除标准：（1）存在免疫缺陷病者；（2）有凝血功能障碍者；（3）有严重心脑血管疾病者；（4）临床资料不全者；（5）再次上机后观察期间发生非计划下机。患者及家属对本研究均知情同意，研究获得丽水市中心医院伦理委员会科研伦理小组审核批准。

根据不同循环方法分为0.9%氯化钠注射液＜15 min 组（A 组，n=29）、0.9%氯化钠注射液肝素＜15 min组（B组，n=27例）、0.9%氯化钠注射液≥15min组（C 组，n=33 例）及0.9%氯化钠注射液肝素≥15 min 组（D 组，n=31 例）。4 组基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性，见表1。

表1 4 组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备及治疗模式 治疗设备：百特Baxter Aquarius 血滤，滤器型号：HF80S。治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过，血流量为50 ～200ml/min，置换液每小时20 ～30 ml/kg（后稀释），透析液与置换液比例为1∶1，置换液类型为商品化置换液，溶质转运方式为对流，血管通路为无隧道无涤纶套中心静脉导管，抗凝方法为枸橼酸/肝素或低分子肝素/无抗凝。

1.2.2 体外回血循环待机方法 A 组：选择0.9%氯化钠注射液（500 ml）进行回血循环，循环时长＜15 min。B 组：选择肝素（100 mg）+0.9%氯化钠注射液（500 ml）进行回血循环，循环时长＜15 min，再次上机前用0.9%氯化钠注射液彻底冲洗环路以确保无肝素0.9%氯化钠注射液残留。C 组：除循环时长≥15 min 外，其余均与A 组一致。D 组：除循环时长≥15 min 外，其余均与B 组一致。4 组回血法均为不停泵密闭式双向回血，管路循环泵速为每分钟100 ml，再次上机后的治疗参数与前次上机时相同。

1.3 观察指标 比较4 组不同时点的透析器压力、性能以及体外回血循环管路使用时间。其中透析器压力包括再次上机时、上机60 min、上机180 min及上机300 min 的跨膜压、滤器压力下降值以及滤器前压。透析器性能包括回血循环时、再次上机60 min、上机180 min 及上机300 min 的废液（尿素氮）/ 血液（尿素氮）比值，实际值≥0.80 提示具备良好的溶质清除率及滤器性能。体外回血循环管路使用时间为开始治疗时至停止治疗时的管路使用时长，停止治疗可因管路等被凝块堵塞、透析器压力过高等原因导致，或治疗时间达到72 h。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 26.0 软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用F检验，多重比较采用LSD-t检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析器压力比较 4 组再次上机后跨膜压、滤器压力下降值以及滤器前压均逐渐增高（均P ＜0.05）。D 组再次上机300 min 的跨膜压低于A 组及C 组（t≥2.09，均P ＜0.05），D 组再次上机300 min的滤器压力下降值、滤器前压低于A 组（t≥3.06，均P ＜0.05），见表2 ～4。

表2 4 组不同时间点的跨膜压比较 mmHg

表3 4 组不同时间点的滤器压力下降值比较 mmHg

2.2 透析器性能比较 4 组再次上机后不同时间点的废液/血液比值逐渐降低（均P ＜0.05）。D 组再次上机300 min 的废液/血液比值高于A 组以及C组（t≥6.36，均P ＜0.05），见表5。

表5 4 组不同时间点的废液/血液比值比较

2.3 体外回血循环管路使用时间比较 A组体外回血循环管路使用时间为（20.09±5.82）h，B 组为（22.30±6.15）h，C 组为（19.78±5.94）h，D 组为（27.24±6.02）h。D 组体外回血循环管路使用时间比其他组更长（t≥3.09，均P ＜0.05）。

3 讨论

压力监测指标是反映循环通路运行状态的重要证据[5]。本研究结果发现，4 组再次上机后不同时间点的跨膜压、滤器压力下降值以及滤器前压逐渐增高（均P ＜0.05），这提示无论采用哪种循环方法均会影响滤器压力，而且随着再次上机时间的延长各项压力指标逐渐增高；但再次上机300 min，D 组跨膜压低于A 组以及C 组，D 组滤器压力下降值、滤器前压低于A 组，这提示体外回血循环待机过程中采用0.9%氯化钠注射肝素循环≥15 min 有助于减缓再次上机300 min 后滤器压力过高。分析原因可能在于使用0.9%氯化钠注射肝素循环较长时间后可形成肝素涂层，改变了体外循环血液流变性，提高红细胞、白细胞的滤过性能，进而减缓了滤器压力过高问题；另外还可能与肝素分子脱落效应下改善了体外循环凝血情况有关[6]。

Zhong等[7]一项系统评价和荟萃分析研究发现，0.9%氯化钠注射肝素在减少中心静脉导管堵塞方面并不优于0.9%氯化钠注射。本研究发现，0.9%氯化钠注射与0.9%氯化钠注射肝素短时间（＜15 min）应用对透析器压力的影响差异无统计学意义（P ＞0.05）。所以，若体外回血循环待机时间＜15 min，推荐选择0.9%氯化钠注射循环；若体外回血循环待机时间≥15 min，推荐选择0.9%氯化钠注射肝素循环，更有助于减缓再次上机后滤器压力过高。

废液/血液比值是反映透析器性能的重要指标[8]。本研究结果发现，4 组再次上机后不同时间点的废液/血液比值逐渐降低（均P ＜0.05），这提示无论采用哪种循环方法均会影响透析器性能，而且随着再次上机时间的延长透析器性能逐渐降低；但再次上机300 min，D 组废液/血液比值高于A 组以及D组，这提示体外回血循环待机过程中采用0.9%氯化钠注射液肝素循环≥15 min 有助于减缓再次上机300 min 后透析器性能降低问题。进一步分析管路使用时间后发现，D 组体外回血循环管路使用时间比其他组更长。因此建议体外回血循环待机时间≥15 min 者可选择0.9%氯化钠注射液肝素，以最大程度保护透析器和管路，提升CBP治疗的有效性。

综上所述，CBP 体外回血循环待机时间＜15 min，可选择0.9%氯化钠注射液对管路进行循环；体外回血循环待机时间≥15 min，可选择0.9%氯化钠注射液肝素对管路进行循环，有助于保护管路，减缓滤器压力增高以及透析器性能降低问题。

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