膝关节前交叉韧带撕裂重建手术技术的热点问题研究

黄承，陆志剀，程继伟，傅政，毛立挺，邱吉苗，李针，俞亚萍

前交叉韧带（ACL）是膝关节内的重要结构，其主要功能是阻止胫骨相对于股骨的前向移位[1]。ACL撕裂可导致膝关节功能受损、半月板损伤和关节退变的过早发生[2]。ACL 撕裂常常发生于膝关节急停、急转及过伸等过程[3]，随着参与体育运动次数和时间的增加，ACL 撕裂的发生概率会增加。大多数患者受伤后，会反复出现膝关节疼痛、不稳定（比如打软腿）[4]。ACL 早期重建是恢复膝关节稳定性和功能的关键，重建手术成功后有很高的概率能恢复到受伤前的活动水平，恢复运动快，复发率比较低，能防止膝关节内其他结构进一步损伤，并延缓骨关节炎的发病[5]。

在欧美发达国家，ACL 重建手术主要在门诊开展，区域阻滞麻醉已被广泛用于提供ACL重建门诊手术所需的术后镇痛。尽管股神经阻滞是减轻ACL重建患者术后疼痛的常用方法，但它也与许多不良影响相关，如股四头肌无力、跌倒风险增加等。内收肌管阻滞可以作为一种保留运动神经功能的替代股神经阻滞的方法，在ACL重建术后早期阶段保留了股四头肌功能，同时提供的镇痛效果相当[6]。在ACL重建手术技术方面，目前临床上已有多种术式，并有不断创新和增加的趋势。本文对临床中存在争议的几个方面，如移植物选择、移植物固定、单束或双束重建、全内重建等热点问题进行探讨。

1 移植物选择

重建手术是通过肌腱等移植来重建ACL，多种移植物可用于ACL 重建，如自体移植物、同种异体移植物和人造合成移植物。ACL 重建的理想移植物具有生物力学上类似于原始韧带、易于采集、供区并发症低、与骨骼愈合良好等特点。目前仍然没有理想的ACL重建移植物，每种移植物都有一些优点和缺点[7]。自体肌腱和同种异体肌腱组织的结构和成分与韧带组织的不同，比如韧带组织中的蛋白聚糖含量更高、肌腱与韧带之间的胶原纤维分布存在差异[8]。ACL 重建手术后，自体或者同种异体肌腱移植物必须经历一个韧带化的重塑过程，从而使移植物在结构和生物化学成分上，与原本的ACL更加相似[9]。自体移植物比其他类型的移植物更为常用。三种常用的自体移植物是骨-髌腱-骨（BPTB）、腘绳肌腱和骨-股四头肌腱[10]。BPTB 被认为是ACL 重建的首选[11]。腘绳肌腱是ACL 重建最常用的移植物之一，其中半腱肌腱是从同侧下肢采集，可同时采集或者不采集股薄肌腱。与自体髌腱移植相比，自体腘绳肌腱移植物具有潜在的优点，包括降低伸肌装置并发症和具备理想的生物力学性能。但腘绳肌腱移植物存在骨-肌腱连接部愈合问题和松弛问题[12]。同种异体移植物在ACL 重建后再撕裂和免疫排异方面表现欠佳，但可用于多条韧带同时损伤或翻修的手术。人造合成移植物仍在不断开发改进中，目前总的来说，没有完美的人造合成移植物可用[13]。

2 移植物固定

将肌腱移植固定到骨骼的可用选项包括使用挤压螺钉、钮扣钢板、横穿钉、骑缝钉和拴桩固定等。在术后早期，移植物与骨隧道的固定方式是限制早期积极康复的主要因素。四股腘绳肌腱移植物如果采用挤压螺钉固定，其固定强度可能不足以实施激进的康复方案[14]。金属挤压螺钉固定髌骨髌腱移植物的初始固定强度，优于任何其他方法[15]；但这类植入物仍有许多缺点，如MRI 干扰、骨隧道破裂风险及需要移除植入物等[15]。生物可吸收挤压螺钉在这些方面，可能比金属螺钉更有优势[16]。横穿钉是一种新的移植物稳定技术，但是目前关于这种固定技术的临床报道有限。

3 单束或双束重建

有研究表明，ACL 单束重建手术通常能提供膝关节充足的前向稳定性，但不能提供足够的旋转稳定性[17]。为了提高旋转稳定性，改良的ACL 双束重建手术，不仅重建了ACL 前内侧束，还重建了ACL后外侧束[18]。与单束相比，双束重建后的旋转稳定性有所改善[19]。在尸体模型中，解剖双束重建比单束重建能更接近恢复膝关节的正常运动学[20]。与单束ACL重建相比，额外的后外侧束重建显著增加了膝关节旋转稳定性。通过计算机辅助获得的研究结果显示，双束重建的膝关节前后稳定性和旋转稳定性优于单束重建[21]。一项临床研究也表明，双束ACL重建在恢复膝关节前向和旋转稳定性方面等同于甚至优于单束ACL 重建[22]。有研究分析了重建手术的随访效果，观察到双束重建比单束重建的稳定性更好；他们发现，双束重建可以通过增加接触面积来改善肌腱-骨连接处的愈合[23]。当然也有研究未显示出单束重建和双束重建之间的差异[24]。可能由于双束重建的复杂性，单束重建仍然是大多数外科医生进行ACL 重建的首选[25]。

4 全内ACL 重建

全内ACL 重建技术是ACL 重建手术的一个新发展方向。该方法于20 多年前首次报道，随后Lubowitz 等也进行了报道[26-27]。该方法的特点包括移植物双重悬吊固定、盲管状隧道、更小更美观的皮肤切口、更少的术后疼痛、骨切除减少和保留股薄肌。与标准ACL 重建技术相比，全内ACL 重建的术后疼痛评分更低，其他临床结果相似。有研究比较了采用自体双股或三股半腱肌腱移植的全内ACL 重建技术、与采用自体半腱肌腱-股薄肌腱移植的标准ACL 重建技术，结果显示两组在术后两年随访时，Lysholm评分和Tegner评分等方面差异无统计学意义[27]。

全内ACL 重建手术所钻取的胫骨隧道呈盲管状，而不是完整的双出口隧道。全内ACL 重建后，移植物在胫骨隧道内的长度比标准ACL 重建技术更短，导致肌腱-骨的接触面积减少，可能影响肌腱-骨连接处的愈合能力和愈合后强度。全内ACL 重建的移植物两端都用纽扣钢板固定，也可能导致固定强度不够。此外，全内ACL 重建技术只能采用三股或四股的单根腘绳肌腱进行移植[27]；而标准ACL重建技术可以采用BPTB或者半腱肌腱加股薄肌腱进行移植。因此，有一种担忧是，全内ACL 重建的移植物失败率更高[26]。然而，目前生物力学研究表明，使用单根腘绳肌腱重建ACL，可以将胫骨的前向移动控制在与正常膝关节相差1.3 mm之内，并产生与原始ACL 类似的旋转稳定性[28]。其他研究也发现，与原始ACL 相比，全内ACL 重建并采用单根腘绳肌腱移植，可以恢复类似的膝关节稳定性[26]。因此，目前认为在全内ACL重建的移植物失败率方面无需过于担心。

5 总结与展望

目前已有多种移植物可用于ACL重建，比如自体移植物（BPTB、腘绳肌腱、骨-股四头肌腱等）、同种异体移植物和人造合成移植物等，但是目前来看最佳的移植物还是自体移植物。双束ACL 重建在恢复膝关节前向和旋转稳定性方面，等同于甚至优于单束ACL 重建。全内ACL 重建技术是ACL 重建手术中一个相对较新的发展方向，随着现代ACL修复技术的引入，其可能是一种很有前途的治疗技术。未来需要大样本、多中心的临床试验，来对比分析ACL 修复手术和ACL 重建手术各种术式的长期临床效果，同时界定两者各自的最佳适用情况，形成技术方法上的互补，更好地恢复ACL撕裂患者的膝关节功能。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突