吉林省婴幼儿睡眠现状及睡眠问题影响因素的横断面研究

曾繁杰 赵芷若 李秀欣 黎萍

（吉林大学第二医院发育儿科，吉林长春 130041）

睡眠是婴幼儿大脑的主要活动之一，也是其认知、体格发育、情绪、记忆力等方面发育的基础［1-2］。睡眠障碍是指各种原因引起的睡眠觉醒模式紊乱并导致的异常睡眠表现。婴幼儿睡眠障碍如果持续不能改善，有可能延续至学龄前期、学龄期甚至成年后，影响生活质量［3］。婴幼儿的神经系统发育尚未成熟，睡眠模式尚未固定，睡眠问题大多是暂时的，因此在婴幼儿研究中倾向于采用“睡眠问题”这一术语，而不用“睡眠障碍”，在这种情况下，“睡眠障碍”与“睡眠问题”两个术语可等同使用［4-5］。

目前国内流行病学调查结果显示，25%～40%的儿童在成长过程中伴随有睡眠问题，其中东部地区睡眠问题发生率为32.5%，中部地区为37.7%，西部地区为42.4%［6］。我国东北地区儿童睡眠问题的发生率暂未见报道。婴幼儿睡眠问题受地域气候、社会环境、家庭及个体等多种因素影响［7］，近年来关注度呈上升趋势。本研究通过对婴幼儿主要监护人进行睡眠问卷调查，了解我国东北地区吉林省0～3岁婴幼儿睡眠问题现状，并分析婴幼儿睡眠问题的影响因素，为预防婴幼儿睡眠问题的发生及开展早期睡眠保健等服务提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究。2021年6月—2022年6月采用便利抽样法选取吉林省8 个地级市、1 个自治州作为调查地区，选取每个城市的1个代表性的三级妇幼保健院儿童保健门诊或儿童保健站作为抽样点，对其中0～3岁于门诊行常规健康体检、符合纳入标准的婴幼儿进行调查，由其主要监护人线下或线上填写调查问卷。问卷调查前获得监护人的知情同意。本研究已获吉林大学第二医院伦理审查委员会批准［伦理（研）2020年第115号］。

纳入标准：（1）出生时无产伤、窒息（1 min和5 min Apgar评分均≥7分）；（2）无严重出生缺陷或疾病，无传染病，无重大手术史，无中枢神经系统疾病、急性肺疾病及其他严重影响婴儿生长发育和生活质量的疾病；（3）家庭中无精神病、智力低下、严重睡眠障碍等异常家族史。

1. 2 样本量估算

参照相关文献报道，按照儿童睡眠问题35.1%的发生率［6］，假设参数服从正态分布，取α=0.05，根据横断面研究样本量计算公式估算样本量，其公式为：。其中n为样本总量，μα=1.96，P为儿童睡眠问题发生率（35.1%），δ为容许误差（约0.1P）。根据此公式计算得出，本研究需要样本总量为710例，考虑到可能有无效问卷及失访情况，本研究拟调查1 000例。

1.3 调查工具

1.3.1 一般情况问卷调查 自行设计一般情况调查问卷，问卷内容包括婴幼儿基本情况及可能影响婴幼儿睡眠的因素（如婴幼儿喂养情况、睡眠习惯、电子产品使用情况、日间户外活动时间、父母睡眠状况等）。

1.3.2 简明婴幼儿睡眠问卷 采用以色列Sadeh［9］编制的简明婴幼儿睡眠问卷（Brief Infant Sleep Questionnaire）评估婴幼儿睡眠状况，由父母或抚养人回顾最近1周内婴幼儿的睡眠情况进行填写。该问卷可主观记录儿童的睡眠参数，无计分标准。

1.4 质量控制

将简明婴幼儿睡眠问卷及一般情况调查问卷汇总为本次调查问卷。在研究对象范围内随机挑选了30 例婴幼儿进行本次问卷的预调查，各部分的重测信度在0.80 以上，问卷信度较好。根据预调查出现的问题对一般情况调查问卷做了部分修改。所有问卷调查采取线上或线下方式进行，线上相同IP 地址不能重复答卷。由统一规范化培训的调查人员进行问卷的发放和回收。问卷回收后再进行编号、审核，采用双人录入法以确保数据的准确性。

1.5 婴幼儿睡眠问题评估指标

根据我国《0 岁～5 岁儿童睡眠卫生指南》［10］、国际睡眠障碍分类标准［11］及国家妇幼中心对睡眠障碍的界定［12］，结合婴幼儿睡眠的实际情况，界定婴幼儿睡眠问题评估指标。（1）睡眠时间不足：0～3 月龄不足13 h，4～11 月龄不足12 h，12～24 月龄不足11 h，25～36 月龄不足10 h；（2）睡眠节律紊乱：睡眠潜伏期大于30 min，有拒绝或拖延就寝时间和入睡困难；（3）夜醒频繁：6月龄以上婴幼儿夜间睡眠过程中转醒频繁（≥2 次/夜），每周发生3 次以上；（4）异态睡眠：存在打鼾、呼吸困难、用口呼吸、肢体抽动等问题≥1项者。

1.6 统计学分析

采用Excel 2010、SPSS 26.0统计软件处理与分析数据。计数资料以例数和率或构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，各年龄组睡眠总时长与推荐睡眠总时长［13］的比较采用单样本t检验；多组间计量资料的比较采用单因素方差分析，不同年龄组间两两比较采用LSD 法。采用多因素logistic回归分析评估睡眠问题的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查收回1 102 份问卷，其中有效问卷1 080份，问卷有效应答率为98.00%。1 080份有效问卷中，长春市432份，吉林市156份，四平市84份，通化市57 份，白山市41 份，松原市117 份，白城市67份，辽源市42份，延边朝鲜族自治州84份。1 080例婴幼儿的基本资料见表1。

2.2 婴幼儿睡眠状况

2.2.1 婴幼儿睡眠时间 4～11 月龄、12～24 月龄、25～36月龄组睡眠总时长均高于推荐睡眠总时长［13］（P＜0.05）。随着年龄的增长，睡眠总时长和白天睡眠时长均逐渐减少（P＜0.05），而各年龄组夜间睡眠时长的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 婴幼儿各年龄段睡眠时间 （± s，h）

表2 婴幼儿各年龄段睡眠时间 （± s，h）

注：#睡眠总时长与推荐睡眠总时长比较的统计值。a示与0～3月龄组比较，P＜0.05；b示与4～11月龄组比较，P＜0.05；c示与12～24月龄组比较，P＜0.05。白天睡眠：7:00—19:00前；夜间睡眠：19:00—第2天7:00前；睡眠总时长：白天睡眠时长+夜间睡眠时长。

年龄段分组0～3月龄组4～11月龄组12～24月龄组25～36月龄组F值P值夜间睡眠时长9.7±2.1 9.9±1.7 9.9±1.8 10.1±1.6 2.397 0.067白天睡眠时长7.5±3.3 5.1±2.4a 3.9±2.3a,b 3.2±2.0a,b,c 85.488＜0.001睡眠总时长17.2±4.2 15.0±3.1a 13.8±2.9a,b 13.3±2.4a,b,c 44.749＜0.001推荐睡眠总时长[13]17.0±1.0 14.2±1.9 13.4±1.2 12.5±1.1 t值#0.49 3.75 2.30 5.91 P值#0.626＜0.001 0.022＜0.001

2.2.2 婴幼儿睡眠问题发生情况 1 080例婴幼儿中，413 例（38.24%）有睡眠问题，其中男性237例，女性176 例。睡眠时间不足发生率为6.11%（66/1 080），夜醒为10.46%（113/1 080），入睡困难为15.19% （164/1 080）；异态睡眠总发生率为23.61%（255/1 080），其中用口呼吸发生率为11.20%（121/1 080），呼吸暂停为1.02%（11/1 080），打鼾为5.37%（58/1 080），肢体抽动为6.02%（65/1 080）。

2.3 婴幼儿睡眠问题的单因素分析

根据是否存在睡眠问题，将研究对象分为睡眠问题组（413例）和正常组（667例）。两组间胎龄、添加辅食时间、是否为独生子女、主要监护人及其文化程度、母亲是否打鼾、家庭成员结构、母孕期睡眠质量、主要喂养方式、服用维生素D频率、儿童入睡方式、晚上入睡时间、睡眠是否规律、入睡是否困难、白天活动强度、分离焦虑表现、睡觉的灯光强度、夜间喂养次数等指标的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 婴幼儿睡眠问题的单因素分析

2.4 婴幼儿睡眠问题的多因素分析

以婴幼儿是否出现睡眠问题作为因变量（是=“1”，否=“0”），将上述单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，进行多因素logistic 回归分析。结果显示，胎龄、主要监护人文化程度、母亲是否打鼾、服用维生素D 频率、白天活动强度、夜间喂养次数对婴幼儿是否出现睡眠问题具有统计学意义（均P＜0.05）。其中胎龄37～40+6的足月儿相对于胎龄＜32周的早产儿为婴幼儿出现睡眠问题的保护因素（OR=0.377）；主要监护人文化程度为大专/大学和初中者相对于硕士及以上者是婴幼儿出现睡眠问题的危险因素（分别OR=4.229、2.332）；母亲打鼾的婴幼儿出现睡眠问题是非打鼾的1.478 倍（OR=1.478）；服用维生素D 频次较低（每周1～2 次或基本不吃）是婴幼儿出现睡眠问题的危险因素（分别OR=1.444、1.857）；白天活动强度大的婴幼儿出现睡眠问题的风险低于白天活动小的婴幼儿（OR=0.460）；夜间喂养次数≥3次者出现睡眠问题的风险较高（OR=2.715）。见表4。

表4 婴幼儿睡眠问题的多因素分析

3 讨论

本研究显示，吉林省婴幼儿睡眠问题的发生率为38.24%，稍低于浙江嘉兴婴幼儿睡眠问题发生率（41.3%）［14］。在睡眠时间年龄发展规律中，各年龄段婴幼儿睡眠总时间均符合我国《0岁～5岁儿童推荐睡眠时间标准》［10］，亦符合婴幼儿睡眠节律的变化特点。与美国睡眠学家推荐的婴幼儿睡眠总时间［13］比较，本调查显示本组婴幼儿自4 月龄起，睡眠总时长均高于推荐的时长，这与国内大部分地区婴幼儿睡眠时间不足有所不同［15-16］。吉林省位于我国东北部，昼短夜长有利于形成婴幼儿的昼夜感知，从而形成睡眠的昼夜节律，且东北地区气温一般较低，婴幼儿户外活动时间较少，以上可能是我省婴幼儿睡眠时间相对较长的原因。本研究结果与同一纬度的英国研究结果［17］相似。

本研究显示，婴幼儿的总睡眠时长和白天睡眠时长均随月龄增加而减少，而各年龄组夜间睡眠时长的比较无明显差异，与既往研究结果［15，18］一致。这是由于白天睡眠时长主要取决于婴幼儿成熟程度，而夜间睡眠时长则更多与睡眠环境、个体因素、家庭因素及生态学因素有关［19］。

本研究多因素分析显示，相对于胎龄＜32周的早产儿，足月儿为婴幼儿出现睡眠问题的保护因素（OR=0.377），这与早产儿脑发育成熟度通常低于足月儿，神经生理功能发育不完善有关。早产儿更容易出现睡眠节律紊乱、夜醒频繁及睡眠潜伏时期过长等睡眠问题［20］。主要监护人文化程度为大专/大学和初中者相对于硕士及以上者是危险因素（分别OR=4.229、2.332）。高文化程度的母亲往往对婴幼儿的照顾更注重科学性，她们能尽可能保证婴幼儿良好的睡眠习惯，尽量避免不恰当的喂养方式及入睡方式［21］。母亲打鼾的婴幼儿出现睡眠问题是非打鼾的1.478倍。有研究表明母亲打鼾会使儿童打鼾发生风险明显增高［22］，且若母亲与婴幼儿同住，母亲打鼾频繁会干扰婴幼儿睡眠节律，进而使其出现睡眠问题的风险增加［23］。本研究还显示，服用维生素D频次较低是婴幼儿出现睡眠问题的危险因素。Al-Shawwa 等［24］的研究表明，维生素D缺乏与睡眠时间缩短、入睡时间延迟和睡眠质量降低有关，且体内维生素D水平与婴幼儿睡眠的昼夜节律有着密切的联系［25］。另有研究表明，维生素D缺乏可导致白天多睡，影响婴幼儿的日常活动，进而引起婴幼儿入睡困难［26］。本研究结果显示白天活动强度大的婴幼儿出现睡眠问题风险低于白天活动小的婴幼儿（OR=0.460）。白天清醒时间长的婴幼儿较白天多睡、活动时间短的婴幼儿更容易培养出良好的睡眠节律，出现相关的睡眠问题的风险较小［27］。此外，夜间喂养≥3 次的婴幼儿出现睡眠问题的风险较高（OR=2.715）。频繁的夜间喂养可使婴幼儿夜醒次数增加，以及婴幼儿夜间习惯性饥饿感增加，这种饥饿感可能会导致婴幼儿夜醒并影响重新入睡［28］。建议健康的足月婴儿在6 月龄后逐渐停止夜间喂哺，以减少相应睡眠问题的发生［29］。

综上所述，本研究表明婴幼儿睡眠问题在吉林省发生率较高，而4月龄以上婴幼儿睡眠总时长均高于国际推荐睡眠总时长。婴幼儿睡眠问题的发生受主要监护人文化程度、母亲睡眠习惯、婴幼儿服用维生素D频率、白天活动强度、夜间喂养次数等多种因素影响。婴幼儿时期是睡眠发展及养成良好睡眠习惯的关键时期，基于本研究结果，建议：（1）加强早产儿等高危儿的随访；（2）对主要监护人进行婴幼儿睡眠知识宣教，保证婴幼儿白天活动量；（3）坚持每日补充维生素D。本研究为吉林省主要地级市的婴幼儿睡眠的横断面调查研究，结果具有一定的局限性，未来可基于此结果设计婴幼儿睡眠问题的队列研究及干预性研究。