介入性超声治疗甲状腺结节急性出血并发呼吸道梗阻1例

姚蓝 柴佳园 孙希希 黄斌

[摘要] 甲状腺结节是一种临床常见病，部分良性结节可因外力或自发急性出血导致出现颈部疼痛、颈部包块、吞咽困难等并发症，严重者可压迫气管出现呼吸道梗阻。目前，国内外有关超声引导下微创介入治疗此类结节报道较少，本文分析1例介入性超声成功治疗甲状腺结节急性出血并发呼吸道梗阻病例。

[关键词] 甲状腺结节；急性出血；呼吸困难；介入性超声；消融

[中图分类号] R657      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.030

近年来，随着影像诊断技术的不断发展，甲状腺结节的检出率日益增加，且结节多为良性病变[1]。目前对没有临床症状的良性结节多不需要治疗，但部分良性甲状腺结节可因外力或自发性结节内出血而突然增大，引起颈部疼痛或触及肿块，严重者可并发呼吸道梗阻而致呼吸困难，需紧急干预以减轻患者的痛苦。目前临床上对甲状腺结节主要采用开放性手术治疗，虽疗效确切，但手术切除创伤大、恢复慢、并发症多，且手术切口瘢痕严重影响美观[2]。随着超声介入技术的不断发展，超声引导下消融技术在良性甲状腺结节治疗中的应用逐渐增加，然而目前国内外关于超声介入治疗甲状腺结节急性出血合并呼吸道梗阻报道较少。本文探讨1例介入性超声成功治疗甲状腺结节急性出血致巨大结节并发呼吸道梗阻病例，现报道如下。

1  病例资料

1.1  一般资料

患者，女性，39岁，因“发现甲状腺结节6年余，伴呼吸困难3d”于2021年2月9日收住入院。患者6年前外院体检超声发现右侧甲状腺结节，直径约1cm，未进一步诊治。3d前患者无明显诱因下突发呼吸困难，改变体位不能缓解，伴颈部疼痛及吞咽困难，自觉颈部扪及鸡蛋大小包块，在外院就诊考虑“甲状腺结节急性出血”，建议外科手术治疗，患者拒绝。期间患者呼吸困难逐渐加重，颈部包块持续增大，可随吞咽轻微上下移动，大小约8cm× 4cm，局部皮肤紧绷，以“右侧甲状腺结节伴急性出血可能，气道受压可能”收住入院。

入院后实验室检查甲状腺功能7项均在正常范围。甲状腺超声检查示右侧甲状腺内探见一囊实性包块，大小6.4cm×4.7cm×3.6cm，包膜光整，边界清楚，内可见大小约3.2cm×2.2cm不均质偏强回声，彩色多普勒示包块内可见少许血流信号，见图1，诊断为右侧甲状腺囊实性包块。甲状腺CT（平扫+增强）提示右侧甲状腺稍高密度影，考虑良性，见图2。为明确诊断于2021年2月9日行超声引导下细针穿刺活检，病理示：血液成分内见少量滤泡上皮细胞，考虑良性病变BethesdaⅡ类。拟行介入性超声治疗；术前充分告知患者及家属治疗的目的、手段及可能出现的并发症后，患者及家属均签署知情同意书，并完成术前相关检验检查。

1.2  治疗方法

①介入性超声步骤：术中患者取平卧位，暴露术区，建立静脉通道，对颈部皮肤常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺及周围组织情况并选择合适的进针位置后定位于体表，在超声实时监视下用2%利多卡因局部浸润麻醉后，避开血管并选择最短的路径，用18G穿刺针穿入甲状腺结节囊肿腔内，缓慢抽出约60ml深色液体。抽液后向囊腔内缓慢注入约10ml的聚桂醇注射液（批准文号：国药准字H20080445，生产单位：陕西天宇制药有限公司，规格10ml：0.1g/支）反复冲洗。聚桂醇硬化后发现病灶迅速增大，二维超声显示病灶内充满“絮状”高回声，抽出血性液体，患者仍感颈部压迫，行超声造影可见结节内出现“涌泉状”高回声点状信号，提示病灶囊壁内多处进行性渗血。②单纯硬化治疗疗效欠佳：为控制出血，在超声引导下将0.9%生理盐水注入甲状腺包膜与周围组织间隙，形成约5mm的“液体隔离带”，分离甲状腺与周围重要组织。在超声造影实时监控下将射频消融针插入结节内，启动预先设定好的射频消融仪，输出功率设定30W，对囊壁出血点进行“点对点”精准消融，直至囊壁不再渗血，结束后再次超声造影确认囊壁无残存渗血点后留置聚桂醇4ml。术后即刻超声检查发现右侧甲状腺内可见一囊实性回声团，大小4.3cm×2.5cm× 3.9cm，边界清，内部可见絮状回声。患者术后局部包扎压迫，冷敷1h，超声观察无活动性出血后安返病房。术后患者生命体征平稳，自觉术后颈部压迫感及呼吸困难消失，且术后实验室检查甲状腺功能未出现减退。术后第1个月、3个月、6个月随访患者自述症状消失，超声复查结节体积及体积缩小率变化，术前、术后即刻和术后1个月、3个月、6个月体积分别为33.78cm3、21.95cm3、8.72cm3、5.37cm3、2.78cm3；体积缩小率=（初始体积-最终体积）/初始体积×100%。术后即刻、术后1个月、3个月、6个月体积缩小率分别为35.01%、74.19%、84.10%、91.78%。

2  讨论

临床上甲状腺结节自发性出血并不少见，但多出血较少，结节“囊”内包裹，无明显的临床症状而不易被发现，多在手术切除病灶时发现陈旧性出血。据报道，甲状腺结节具有丰富的包膜血管，这些血管通常与穿入中心的血管吻合，包膜血管壁薄，易在外力的作用下破裂出血[3]。另有报道显示，甲状腺结节出血可能与结节血管丰富、海绵状内容物及内部实性部分边缘不光滑等因素有关，其中丰富的血供和海绵状成分为出血的独立预测因素[4]。在间接外力作用下，如剧烈咳嗽、激烈争吵等引起颈部肌肉产生强烈的机械作用，同时可能合并血管性基础病，致甲狀腺的相关小血管破裂而产生甲状腺自发性出血。

良性甲状腺结节传统以外科手术治疗为主，虽疗效确切，但手术创伤较大、恢复慢、术后并发症多，如手术瘢痕影响外观、术后易出现喉反神经损伤、永久性甲状腺功能低下等[5-7]。目前对良性甲状腺结节的治疗，超声介入已广泛应用于临床，相较于手术，它具有并发症少、术后恢复时间短等优点。超声介入包括经皮注射无水乙醇或聚桂醇为代表的化学消融治疗[8]和以激光消融（laster ablation，LA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声消融为代表的热消融治疗[9-10]。

RFA治疗方法的作用原理为利用射频发生器产生高频振荡电流，将电能通过针状电极传输到目标区域，引起极性分子与其周围组织中的离子之间的振动和摩擦，其产生的能量转化为热能，热能使局部组织和细胞中的蛋白质发生不可逆性热凝固和坏死，进而达到缩小结节的目的[11]。相较于传统手术，RFA具有靶向性强、对周围组织损伤小、手术范围可控性强、术后恢复时间短等优点[12]。已有研究显示，良性甲状腺结节在RFA术后1年体积缩小率达84%～90%[13]。而聚桂醇注射液是一种新型清洁类血管硬化剂，与乙醇同为醇类产品，由于化学结构的改变，聚桂醇保留乙醇硬化作用的同时比无水乙醇作用更温和，并具有清洁剂的功效，清洁囊壁，融合性更好。聚桂醇注射液用于治疗甲状腺囊性结节的机制为破坏囊壁及血管的内皮细胞，使其脱水、蛋白质凝固从而变性坏死，破坏囊壁的分泌功能及阻塞血管，产生无菌性炎症反应和组织纤维化，达到治疗效果[14-15]。

甲状腺结节急性出血所致的巨大结节在临床中罕见，因出血不能“自限”，血肿逐渐增大伴炎性肿胀压迫气管出现呼吸道梗阻，该病的治疗关键是保证气道通畅，避免呼吸衰竭。目前在甲状腺结节急性出血的微创介入治疗方面国内外报道比较少。对甲状腺结节急性出血的处理，建议术前仔细询问患者病史，若是结节急性出血未引起明显疼痛、颈部肿块或压迫症状者，可在急性出血期2～4周稳定后行消融治疗，防止治疗时间过早而引起术中出血部位再次出血；对甲状腺结节急性出血合并呼吸困难者，病程进展迅速，风险极大，需紧急干预。超声造影技术可较好地实时显示结节的微循环灌注情况，在消融治疗前后及消融治疗中有重要作用[16]。因此，利用超声造影技术可清晰显示囊壁渗血点，并以“点对点”精准消融的方式控制出血，联合聚桂醇对囊壁硬化达到充分治疗的效果，此方法充分体现超声介入微创、精准而又安全的优势。

综上，此例患者的观察随访结果表明，对拒绝手术或存在外科手术禁忌证的甲状腺结节急性出血致巨大结节患者实施微创介入治疗值得推广。

[参考文献]

• GIBELIN H， SIERRA M， MOTHES D， et al. Risk factors for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease： Case-control study of 244 patients[J]. World J Surg， 2004， 28（11）： 1079-1082. 

（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2022–10–27）