XEN引流管植入术治疗青光眼的研究进展

李清梅 汪建涛

[摘要] 青光眼是一种由病理性眼压升高造成视神经萎缩和视野缺损的疾病，是不可逆性致盲的主要原因之一[1]。病理性眼压升高是视神经萎缩的主要原因，降眼压是目前唯一被循证医学证明有效的青光眼治疗方案。随着科学技术的蓬勃发展，青光眼微创手术（microinvasive glaucoma surgery，MIGS）广泛应用，其中XEN引流管植入术显示出良好的治疗前景。XEN引流管植入术是在眼内植入具有管腔的明胶管，将房水引流至球结膜下，增加房水流出，从而达到降低眼压的目的。本文旨在对XEN引流管植入术治疗青光眼的原理和临床应用等进行综述。

[关键词] 青光眼；XEN引流管植入术；青光眼微创手术

[中图分类号] R779.6      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.025

青光眼是不可逆性的致盲眼病，近年来患病人数越来越多[1-2]。常用的治疗方法包括药物治疗、激光治疗及手术治疗。小梁切除术（trabeculectomy，TET）联合丝裂霉素C是治疗青光眼的常用手术方式，能够有效降低眼压，但术中、术后并发症较多，如术中出现前房积血、脉络膜渗漏等，术后出现脉络膜脱离、房水生成减少、瞳孔阻滞等。此外，TET还存在术后滤泡瘢痕化、内瘘口阻塞等并发症，对患者眼表破坏较大，严重影响患者的生活质量[3]。近年来，随着科学技术的不断发展，抗青光眼手术越来越微创化，其中XEN引流管植入术切口小，对眼表破坏小，手术操作时间短，术中及术后并发症少，疗效确切[4]。本文现对XEN引流管植入术治疗青光眼的原理和临床应用等进行系统综述。

1  XEN引流管植入术

1.1  XEN引流管的特性及降压原理

XEN引流管植入装置由推注器与XEN引流管组成。XEN引流管是一种由猪明胶与戊二醛交联制成的具有良好生物相容性的亲水性管道，可有效避免组织的排斥反应或炎症反应。XEN引流管长6mm，根据管径的大小可分为45μm、60μm与140μm三种规格。不同规格的引流由相同材料和制作程序制成，并由相同植入方式植入患眼。XEN引流沟通前房及球结膜下，将房水从前房引流至球结膜下间隙，从而降低眼压，过程无需暴露结膜，可减少对眼表组织的损伤，降低结膜组织瘢痕化的可能性。XEN引流管通过狭长的管道及结膜形成一定阻力，控制房水流出速度。根据Hagen-Poiseuille定律，人体房水产生速度约2～3μl/min，XEN-45型号引流管内径恒定，可提供约6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）的稳态压力，有效预防术后低眼压的发生[5]。术后早期无结膜下纤维化或瘢痕形成，结膜下阻力较小，此时控制眼压主要依靠XEN引流管道形成的阻力[6]。

1.2  XEN引流管的植入

XEN引流管置入器通过主切口进入，并横贯前房向鼻上象限插入推注器，使用有齿镊，通过侧切口固定眼球，有条件者可辅助房角镜。房角镜可使手术操作变得更精细，参考先前做的标记，向前移动推注器手柄上的滑块，将XEN引流管穿过小梁网、巩膜进入鼻上象限并推至球结膜下间隙，注意XEN引流管位于Schlemm管前面[7-8]。

1.3  XEN引流管植入术的适应证及禁忌证

XEN引流管植入术的适应证尚无统一标准，临床大多数医生接受的XEN引流管植入术的适应证包括：①原发性开角型青光眼；②继发性开角型青光眼，如假性剥脱性青光眼、葡萄膜炎继发的青光眼、藥物诱发的青光眼、色素性青光眼等；③解除房角关闭的闭角型青光眼；④既往手术治疗失败或最大耐受药物治疗无效的难治性青光眼等。XEN引流管植入术的禁忌证包括：①根据房角Shaffer分级为Ⅲ级与Ⅳ级的闭角型青光眼；②目标象限存在结膜瘢痕；③存在活动性炎症；④硅油眼；⑤存在瘢痕体质；⑥明确XEN引流管过敏者[9]。确定手术方案前均应综合评估患者的身体耐受能力及经济能力。

2  XEN引流管的临床应用

近年来，XEN引流管植入术越来越多地应用于青光眼的治疗，凭借手术创伤性小、降眼压效果佳的优点，逐渐获得医生青睐。XEN引流管植入术作为一种微创青光眼手术，可单独使用，亦可联合白内障摘除术。XEN引流管植入术在单独或联合使用中均获得较好的降眼压效果。

2.1  XEN引流管植入术联合或不联合白内障摘除术治疗青光眼

2015年，Sheybani等[6]前瞻性研究XEN引流管植入术联合白内障摘除术对37例开角型青光眼合并白内障患者的治疗效果；随访12个月，患者眼压由术前的（22.4±4.2）mmHg降至术后的（15.4±3.0）mmHg，降幅约31.3%；使用的降眼压药物种类由术前的（2.5±1.4）种降至术后的（0.9±1.0）种；所有患者均未出现严重并发症。研究表明，XEN引流管植入术联合白内障摘除术可有效降低眼压，并明显减少术后降眼压药物的使用。术后可能存在滤过泡纤维化或引流管被结缔组织包裹等，需行针拨处理。本研究中，术后12例患者（32%）需经针拨处理滤过泡，针拨处理后均获得较好效果，考虑手术过程中未联合使用抗代谢药物，针拨率较高，联合抗代谢药物如丝裂霉素C等可有效抗瘢痕形成，并延缓组织纤维化，从而提高手术成功率。

2021年，Gillmann等[9]對149例开角型青光眼患者行XEN-45型引流管植入术治疗并随访长达3年，研究发现患者平均眼压较术前下降37.0%，平均降眼压药物使用量较术前明显减少。术后常见并发症为前房积血（10.2%）与高眼压（10.2%），大部分患者无需特殊处理即可恢复正常；其他少见的并发症有低眼压、脉络膜脱离、支架堵塞、视网膜脱落等。前房积血是常见的并发症，若术中辅助使用房角镜，在直视下完成引流管植入，可降低术中、术后出血的风险。术后眼压波动可能是放置引流管时虹膜等组织碎片阻塞前房的XEN引流管管腔，导致引流管管腔堵塞，房水无法流出致眼压升高。本研究中，男性患者术后针拨率更高，可能与男性患者的依从性更低有关。术后未规律使用抗炎药物，导致炎症因子释放，加快创口组织的纤维化，从而堵塞管腔，引起术后眼压升高。

2.2  XEN引流管植入术与TET的比较

2020年，Theilig等[10]回顾性比较XEN引流管植入术与传统TET治疗开角型青光眼的疗效及安全性，每组100眼，随访12个月。XEN组平均眼压下降约32.2%，TET组平均眼压下降约40.3%；两组患者术后使用降眼压药物均明显下降；两组术后平均眼压比较，差异有统计学意义，TET组的眼压明显低于XEN组。研究显示两种手术方式均具有良好的降眼压效果，TET降眼压幅度更大，可能与该术式具有巩膜瓣的可调节缝线有关。随访过程中发现XEN引流管植入术后的针拨率较高，TET术后并发症发生率较高。人群分布、术后护理及患者的依从性等均是术后针拨率的影响因素。TET手术时间长，创伤较大，术中与术后并发症发生率高。2022年，Marcos-Parra等[11]对两种手术方式的临床疗效进行长达3年的研究，结果类似，术后早期阶段的XEN引流管植入术安全性优于TET，而随访终末期的TET患者可维持更低的眼压。

多项研究表明，TET作为青光眼手术的金标准，与XEN引流管植入术比较，眼压与降眼压药物种类的降幅均略胜一筹，并在长期随访中获得较好的疗效[10-14]。XEN引流管植入术无需形成结膜切口及巩膜瓣，同时可联合应用丝裂霉素C，手术时间短，显著减少对眼部组织的损伤，降低术后瘢痕化的可能性，且术后患者无需按摩滤过泡，术后生活质量得以提高，因此有可能成为一种可推广的替代术式。

3  XEN引流管植入术后并发症及处理方法

XEN引流管植入术可引起诸多并发症，如术中及术后的前房出血、球结膜下出血及术后持续的低眼压、眼压升高等。术中辅助房角镜放置引流管，操作手法柔和，可使引流管放置位置更精确，降低出血风险，同时减少引流管移位的发生率[7-8]。持续低眼压（<6mmHg）是常见的术后早期并发症，是引流管的滤过功能旺盛所致，也可能与房水产生减少相关；术后若出现引流管断裂或堵塞等可导致眼压升高。上述大部分并发症无需特殊处理，经术后常规护理可自行恢复正常。Scantling等[15]报道1例患者行XEN引流管植入术后早期发生管腔近端被纤维蛋白堵塞，经Nd：YAG激光治疗后管腔恢复通畅，激光术后未出现并发症，且眼压维持较低水平。当存在引流管断裂或暴露、高眼压对症处理无效等情况时，则根据实际情况需再次行手术治疗，少数并发症如眼内炎、恶性青光眼、视网膜脱离、脉络膜脱离等，亦需进一步对症处理。与TET或其他植入术比较，XEN引流管植入术可产生较低且弥漫的外观滤过泡，对非功能性滤过泡需进行针拨处理。研究提示，针拨联合使用丝裂霉素C处理滤过泡，手术成功率显著提高，且低眼压状态可维持更长时间[16-17]。

综上所述，XEN引流管植入术具有较好的临床疗效及安全性[18]：可有效降低眼压；手术时间短，对眼表组织损伤小，术后瘢痕化可能性小；适用于难治性青光眼或经TET后无效的青光眼患者；可联合其他眼内手术如白内障摘除术；术中联合使用丝裂霉素C可有效预防术后结膜瘢痕化；术后无需按压眼球进行滤过泡管理。研究显示，XEN引流管具有良好的治疗前景及潜在的应用价值。但目前需要对XEN引流管植入术进行更深入的研究和更长时间的随访，以充分了解XEN引流管的长期疗效性及安全性。

[参考文献]

• MCLAREN J W. Measurement of aqueous humor flow[J]. Exp Eye Res， 2009， 88（4）： 641-647. 
• THEILIG T， REHAK M， BUSCH C， et al. Comparing the efficacy of trabeculectomy and XEN gel microstent implantation for the treatment of primary open-angle glaucoma： A retrospective monocentric comparative cohort study[J]. Sci Rep， 2020， 10（1）： 19337. 

（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2022–11–09）