快速康复外科理念在行内镜下黏膜剥离术护理中的应用

邓凤珍 张利 熊燕

[摘要] 目的 探討快速康复外科理念（fast track surgery，FTS）理念的护理干预在行内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）患者中的应用效果。方法 选取2020年2月至2022年2月于九江市第一人民医院行ESD治疗的74例患者，采用随机数字表法分为对照组（n=37）和观察组（n=37）。对照组给予常规护理，观察组实施FTS护理，干预至患者出院。比较两组术后康复情况、疼痛情况、心理状况、以及并发症发生率、生活质量和护理满意度。结果 护理前，两组视觉模拟评分（visual analogue scales，VAS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分、健康状况调查问卷（36-item short-form，SF-36）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后康复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后，观察组VAS、SAS评分、SDS评分、并发症发生率低于对照组，SF-36各维度评分、护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 行ESD治疗患者接受基于FTS护理，能够加快患者术后康复速度，降低术后疼痛感，有效减轻患者消极情绪，降低并发症率，促进生活质量改善，提升患者对护理服务的满意度。

[关键词] 内镜下黏膜剥离术；快速康复外科；术后康复；疼痛；心理状况；生活质量

[中图分类号] R473.73      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.027

Application of the fast track surgery in the care of endoscopic submucosal dissection

DENG Fengzhen， ZHANG Li， XIONG Yan

Department of Endoscope Room， Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， Jiangxi， China

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing intervention based on the concept of fast track surgery （FTS） in patients undergoing endoscopic submucosal dissection （ESD）. Methods A total of 74 patients who underwent ESD treatment at Jiujiang First People’s Hospital from February 2020 to February 2022 were selected and divided into the control group （n=37） and the observation group （n=37） according to the random number table method. The control group took conventional care and the observation group implemented FTS care and intervened until the patients were discharged. The two groups were compared in terms of postoperative recovery， pain， psychological status， as well as complication rate， quality of life and nursing satisfaction. Results Before the care， the two groups' scores on visual analogue scales （VAS）， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） and 36-item short-form （SF-36）&nbsp;were compared，and the differences were not statistically significant （P>0.05） .The post-operative recovery of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After care， the VAS score， SAS， SDS score and complication rate of the observation group were lower than those of the control group， and the SF-36 scores of each dimension and satisfaction with care were higher than those of the control group， all differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion FTS-based care for patients undergoing ESD treatment can speed up post-operative recovery， reduce post-operative pain， effectively reduce patients' negative emotions， reduce the rate of complications， promote quality of life and increase patients’ satisfaction with care services.

[Key words] Endoscopic mucosal dissection; Fast track surgery; Postoperative rehabilitation; Pain; Psychological condition; Quality of life

内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）具有创伤小、恢复快等优点，已成为治疗黏膜下肿瘤、胃息肉等消化道病变的有效手段[1-2]。但ESD手术具有一定侵入性，加之麻醉药物的应用、疾病疼痛等多种因素影响，会使患者产生消极情绪和应激反应，不利于手术顺利开展，影响术后康复[3-4]。因此，在围手术期采取积极有效的护理干预尤为重要。快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念的护理以循证护理学为基础，结合经证实有效的围手术期优化措施，制定完整、科学的护理方案，给予患者多样化护理服务，减轻手术对患者造成的应激创伤，加快患者术后康復。鉴于此，本研究探讨在行ESD治疗患者中采取FTS护理的效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年2月至2022年2月于九江市第一人民医院行ESD治疗的74例患者，采用随机数字表法分为对照组（n=37）和观察组（n=37）。纳入标准：①经超声内镜检查确诊为黏膜下隆起病变；②符合ESD手术指征；③患者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②伴重要脏器功能不全者；③合并严重精神失常致无法配合者。观察组中，男19例，女18例；胃神经纤维瘤15例，食管平滑肌瘤10例，胃间质瘤9例，其他3例；年龄35～69岁，平均（45.67±2.31）岁；受教育年限2～13年，平均（6.87±1.20）年；体质量指数18～26kg/m2，平均（23.57±1.02）kg/m2。对照组中，男20例，女17例；胃神经纤维瘤16例，食管平滑肌瘤11例，胃间质瘤8例，其他2例；年龄35～69岁，平均（45.72±2.29）岁；受教育年限2～13年，平均（6.89±1.18）年；体质量指数18～26kg/m2，平均（23.59±1.04）kg/m2。两组年龄、体质量指数、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获九江市第一人民医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：2019-037-KY18）。

1.2  方法

对照组接受常规护理，术前行机械灌肠，12h禁食、8h禁水，常规放置鼻胃管，术后3～5d拔除；术中对输液无要求，发现患者病情异常变化立即处理；术后给予患者阿片类止痛药物止痛，指导患者早期下床活动。

观察组实施FTS护理，具体如下。①术前护理：术前1d到病房访视患者，采用通俗易懂的语言，向患者详细讲解疾病发生原因，对患者提出的问题进行耐心解答，告知患者ESD属于微创手术，介绍手术过程和术后可能发生的情况，嘱其做好心理准备，术前播放轻松、舒缓的音乐减轻患者紧张心理；术前无需行肠道准备，术前6h禁食、2h禁水，并予以患者200ml 5%葡萄糖盐水口服。②术中护理：术前30min调节手术室温湿度，保证温度在22～24℃，湿度在50%～60%，术中密切监测患者体温，采用保温毯覆盖患者裸露肢体，将注射液、腹腔冲洗液加温至37℃，术中严格限制液体摄入量，保证胶体液限制在500ml，晶体液限制在1500ml，医护人员密切配合，准确传递相关手术器械，采取精细操作，避免过度牵拉。③术后护理：a.镇痛管理，术后给予患者硬膜外自控镇痛48h，评价患者疼痛情况，依据评分结果采取针对性镇痛管理，评分<3分者采用聊天、听音乐等方式，转移其注意力；评分≥4分者遵医嘱予以非甾体类镇痛药物，注意观察用药不良反应，发现异常立即汇报处理。b.饮食指导，术后6h予以每位患者置入肠道营养管并输入营养制剂，首次输注剂量为20ml/h，依据患者耐受情况逐渐增加输注量，术后1d≤1000ml，尽早拔除胃管，胃管拔除后予以患者少量温开水，可进食流质食物，逐渐恢复普食。c.早期活动，术后指导家属按摩患者双下肢，待患者麻醉清醒后鼓励其自主运动，行踝泵运动（协助患者采取舒适体位，保持身体放松、下肢伸展，脚尖缓缓向内勾，尽量使脚尖朝向自己，至最大限度时保持5～10s后放松，之后脚尖绷直下压，至最大限度时保持5～10s后放松，反复进行上述动作，之后指导患者以踝关节为中心，脚趾作360°绕环，尽量保持动作幅度最大，顺时针、逆时针交替进行，5～10min/次，1～2次/d）、下肢屈伸等，协助患者尽早下床活动。两组均干预至患者出院。

1.3  观察指标

比较两组术后康复情况、疼痛、心理状况、并发症、生活质量和护理满意度。①比较两组术后恢复情况，统计两组患者术后肛门排气、首次下床活动、胃管留置以及住院时间。②采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]评价患者术前和术后3d疼痛情况，疼痛程度采用0～10分表示，0分为无痛，10分为重度疼痛，评分越高表示患者疼痛程度越严重。③采用焦虑自评量表（self- ratinganxiety scale，SAS）[6]和抑郁自评量表（self- rating depression Scale，SDS）[7]评价患者护理前后的负性情绪，包括焦虑、失眠、睡眠障碍、精神运动障碍等方面，均包含20个项目，采用4级评分法，得分高表示患者负性情绪严重。④统计两组出血、深静脉血栓等并发症发生率。⑤采用健康状况调查问卷（36-item short-form，SF-36）[8]从心理健康、躯体疼痛、生理健康等8个维度对患者护理前后的生活质量进行评估，共36个条目，各维度满分100分，得分与生活质量呈正相关。⑥于干预后运用纽卡斯尔护理满意度量表（Newcastle satisfaction nursing scale，NSNS）[9]评价患者满意度，包括心理安慰、沟通态度、住院环境、生活指导、安全管理和护理效果等19个条目，采用1～5分评分法，满分19～95分，非常满意：≥77分，满意：58～76分，一般满意：39～57分，不满意：≤38分。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术后康复情况比较

观察组术后康复情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  VAS比较

护理前，两组VAS比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组VAS均低于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  SAS、SDS评分比较

护理前，两组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组SAS、SDS评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.945，P=0.047），见表4。

2.5  SF-36评分比较

护理前，两组SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组SF-36评分均高于护理前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6  护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.163，P=0.041），见表6。

3  讨论

ESD治疗消化道病变效果确切，但多数患者对疾病和手术治疗缺乏深刻认识，易产生不同程度的消极情绪，难以配合手术治療，患者术后会出现疼痛、出血等症状，导致生活质量降低，影响预后[10-11]。如何采取科学有效的护理干预措施以促进ESD患者术后康复成为目前亟待解决的重要问题。传统护理措施较为单一，导致患者多样化护理需求难以及时满足，无法取得较为满意的护理效果。

FTS护理通过对常规护理进行优化，对围手术期患者提供由循证医学证实的个体化、科学性的优化护理措施，可有效减少患者生理、心理方面的身体应激反映，促进康复。本研究结果显示，观察组术后康复情况优于对照组，护理后SF-36各维度评分和护理满意度均高于对照组，VAS、SAS、SDS评分、并发症发生率均低于对照组，表明行ESD治疗患者接受FTS护理，能够促进患者术后康复，减轻患者术后疼痛，减轻消极情绪，减少并发症发生，利于改善患者生活质量，从而获得更高的护理满意度。分析原因在于，采取FTS护理，术前给予患者全面疾病知识讲解和心理辅导，可减轻患者不良情绪，有效降低应激反应，促使其积极配合手术治疗，有助于手术顺利进行[12-13]。FTS护理提倡术前不行肠道准备，能够有效避免灌肠等肠道准备造成的胃肠道损伤，减轻患者恐惧感，通过术前指导患者服用碳水化合物，能够减轻患者口渴、饥饿感，减少胰岛素抵抗，提高患者手术耐受性，为手术顺利开展提供良好条件。术中低体温可增加患者应激反应，加重心血管负担，术中加强体温保护，采用液体加温、覆盖保温毯等保温措施，能够减少机体热量流失，避免低体温引起的不良反应，为术后恢复奠定良好基础。同时FTS护理强调严格控制术中输液量，倡导术后早期恢复进食，可减少患者胃部不适，刺激肠胃蠕动，利于促进胃肠功能恢复，提高患者生活质量[14]。此外，强化术后镇痛管理，采取多模式镇痛干预，充分体现以人为中心的护理宗旨，针对性进行疼痛管理，包括患者自控镇痛和不同镇痛药物的联合使用，减少阿片类药物的使用，能够减轻患者术后疼痛，提高患者舒适度，有助于改善患者身心健康，为术后早期活动创造良好良好。术后早期进食和活动，能够满足患者机体营养需要，加快胃肠功能恢复，一定程度上也能够加快肢体血液循环，最大限度减少压疮、深静脉血栓发生，保障患者安全渡过围术期，从而提高患者满意度。曹琳琳[15]研究结果表明，FTS护理能有效降低ESD患者术后疼痛程度，促进患者术后康复和生活质量改善，与本研究结果具有一致性，进一步证实FTS护理的应用效果，可为临床提供参考、借鉴。

综上所述，FTS护理进一步优化护理流程，能够加快行ESD治疗患者患者术后康复速度，降低患者术后疼痛程度，减轻患者消极情绪，降低并发症风险，提高生活质量，患者满意度更高，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 李娅， 李佼， 兰春慧， 等. 全程护理优化方案干预对提高内镜下黏膜剥离术临床质量的价值[J]. 重庆医学， 2019， 48（14）： 2430–2432.

[2] 刘梅娟， 周丽华， 唐美云， 等. 2种术后进食方案在上消化道内镜黏膜下剥离术患者的应用效果观察[J]. 护理学报， 2020， 27（8）： 51–53.

[3] 曹蕾， 陈红， 李靖. 综合护理干预对接受内镜下黏膜剥离术的早期上消化道肿瘤患者情绪的影响[J]. 国际精神病学杂志， 2020， 47（4）： 839–842.

[4] 艾刚锋. "知信行"模式在内镜黏膜下剥离术围术期护理中的应用价值[J]. 國际护理学杂志， 2021， 40（22）： 4156–4158.

[5] 周文华， 孙红， 刘继海， 等. 视觉模拟评分法评估急诊科拥挤度研究[J]. 中华急诊医学杂志， 2015， 24（5）： 512–517.

[6] 段泉泉， 胜利. 焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J]. 中国心理卫生杂志， 2012， 26（9）： 676–679.

[7] 王赵杰. 中文版抑郁应对自我效能感量表的信效度研究[J]. 中国实用护理杂志， 2017， 33（15）： 1016–1019.

[8] 何燕， 赵龙超， 刘丹萍， 等. SF-36和SF-12在人群生命质量调查中的性能比较研究[J]. 现代预防医学， 2017， 44（5）： 90–100.

[9] 牛洪艳， 倪静玉， 张玲， 等. 护理满意度量表在临床住院病人中应用的信效度研究[J]. 护理研究， 2016， 30（3）： 287–290.

[10] 王海霞. 护理配合在消化道早癌内镜下黏膜剥离术中的应用价值[J]. 中国药物与临床， 2019， 19（11）： 1919–1921.

[11] 李莹， 王锦香， 陈益钗， 等. 饮食干预对内镜黏膜下剥离术并发症发生率的影响[J]. 广西医科大学学报， 2019， 36（5）： 860–862.

[12] 李娟， 许丹， 李雯. 多元化视频宣教在内镜黏膜下剥离术患者健康教育中的应用[J]. 中国医药导报， 2021， 18（17）： 177–180.

[13] 王飞， 王丽华， 王剑峰. 基于回馈理论的健康教育在食管内镜黏膜下剥离术患者围手术期中的应用观察[J]. 中国药物与临床， 2020， 20（2）： 225–227.

[14] 赵文彩， 王蕊梅， 张香丽. 促进术后恢复理念对经尿道内镜黏膜下膀胱肿瘤海博刀剥离术患者术后康复的影响[J]. 现代肿瘤医学， 2019， 27（13）： 2326–2329.

[15] 曹琳琳. 加速外科康复理论对内镜黏膜下剥离术患者预后的影响[J]. 护理实践与研究， 2017， 14（15）： 8–10.

（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2022–10–03）

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[10] 雷奕， 黄英凡， 冯茜茜， 等. 凯格尔运动联合艾灸穴位治疗在改善宫颈癌患者术后膀胱功能障碍中的应用[J]. 中华现代护理杂志， 2020， 26（11）： 1434–1439.

[11] 田甜， 徐晓霞， 宗盈. 基于加速康复外科理念的集束化电子护理路径方案在宫颈癌患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志， 2022， 28（9）： 1225–1228.

[12] 孙凤娇. 以“信息-动机-行为”模型为基础的综合护理对宫颈癌术后尿潴留带管出院患者的干预效果[J]. 国际护理学杂志， 2020， 39（22）： 4153–4156.

[13] 司小迎， 李晓瑛， 杨晓花. 身心康复锻炼对宫颈癌患者癌因性疲乏及膀胱功能锻炼效果观察[J]. 中国肿瘤临床与康复， 2019， 26（7）： 873–876.

[14] 吴昕， 徐文慧， 张娟， 等. 集束化护理对宫颈癌根治术患者围术期指标、膀胱功能及术后尿潴留的影响[J].中国老年学杂志， 2019， 39（6）： 1323–1326.

[15] 孔茹， 郑杰. 健康行为改变整合理论下的盆底肌康复护理在宫颈癌术后尿潴留患者中的应用观察[J]. 检验医学与临床， 2022， 19（5）： 688–691.

（收稿日期：2022–09–01）

（修回日期：2022–09–30）