老年2型糖尿病患者TIR值与胰岛β细胞功能的相关性研究

党 静，石 红，刘玉虎，何继瑞★

（1.兰州大学第二医院老年病科，甘肃 兰州 730030 ；2.兰州市第二人民医院神经内科，甘肃 兰州 730030）

2 型糖尿病（T2DM）是糖尿病最常见的类型。近年来随着我国人口老龄化进程的加剧，T2DM 的发病率逐年升高。目前，临床对2 型糖尿病患者的血糖监测十分重视，随着葡萄糖监测技术的不断发展，血糖波动越来越受到国内外研究者的关注。血糖波动与T2DM 及其慢性并发症的发生发展密不可分[1-2]，血糖波动对患者的影响有可能高于持续性高血糖的影响[3]。对于老年T2DM 患者来说，胰岛β 细胞功能障碍是导致其血糖波动主要因素之一。本研究通过检测指尖血血糖计算葡萄糖目标范围内时间（TIR）值来反映血糖的波动情况，并初步探讨其与胰岛β 细胞功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

病例来源：兰州大学第二医院老年病科；病例类型：需要住院治疗的老年T2DM 患者；纳入时间：2018 年1 月至2020 年1 月；纳入例数：68 例。其中男性38 例（占55.88%），女性30 例（占44.12%）；年龄65 ～81 岁，平均年龄（70.32±8.92）岁；病程1 ～16 年，平均病程（7.56±5.43）年。纳入标准：（1）符合1999 年WHO 制定的T2DM 的诊断标准；（2）入院时糖化血红蛋白（HbA1c）在7% ～8% 之间；（3）近3 个月内降糖方案未进行调整，且饮食及运动等生活方式也无变化；（4）同意参加本研究。排除标准：（1）有急、慢性胰腺疾病病史，且接受过胰腺手术；经检查，患者的谷丙转氨酶（ALT）/ 谷草转氨酶（AST）水平至少超过正常值的2.5 倍，血肌酐（Scr）水平至少超过正常值的1.2 倍；（2）合并糖尿病酮症；（3）近期使用过免疫抑制剂或糖皮质激素治疗；（4）有心绞痛、心肌梗死病史，且病程超过半年；（5）合并严重的心血管疾病、贫血、神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。

1.2 方法

所有患者均坚持5 d 的常规降糖治疗，并保持正常的饮食结构、运动方式等（患者需要保证每天的饮食与作息时间统一，且运动量保持一致）。在此期间，每天按时进行指尖血血糖检测，检测时间为每日的三餐前、三餐结束后2 h 及睡前（每天共检测7 个时间点）。血糖目标值为：空腹或餐前血糖＜7.5 mmol/L，餐后2 h 血糖＜11.1 mmol/L[4]。计算TIR 值，TIR 值被定义为在每日7 点血糖检测中实现上述血糖目标的百分比，以TIR 值≥70% 和＜70% 分组[5]。胰岛β细胞功能指标检测：所有患者在采血前1 d，均需要在晚上10 点以后禁食禁水，保持空腹状态，并在次日清晨进行馒头餐试验及胰岛素+C 肽释放试验。采集静脉血的时间分别为馒头餐试验前及进食后30 min、60 min、120 min、180 min。将采集的血液标本送至统一地点接受检验，即兰州大学第二医院检验科及核医学科，计算相关指标，包括：（1）稳态模型下胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment insulin resistance，HOMA-IR）；（2）稳态模型下胰岛素分泌指数（homeostasis model assessment-β，HOMA-β）；（3）C 肽曲线下面积（area under curve of C-peptide，AUCc肽）。以上指标的计算方法分别为：（1）HOMA-IR=1.5+空腹血糖× 空腹C 肽/2800；（2）HOMA-β=0.27× 空腹C 肽/（空腹血糖-3.5）；（3）C 肽曲线下面积（AUCc肽）=15× 空腹C 肽值+30×（30 min 值+180 min 值）+45×60 min 值+60×120 min值。胰岛素（INS）单位为mU/L，C 肽单位为ng/mL，血糖单位为mmol/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行数据分析，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，关联性分析采用Spearman等级相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIR 值达标组与TIR 值未达标组胰岛β 细胞功能指标的对比

根据2019 年《TIR 值国际共识》，老年T2DM 患者TIR 值的目标值为≥70%。根据上述目标值将患者分为TIR 值达标组和未达标组，TIR 值达标组的HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽分别为3.28（2.80，3.73）、80.40（64.75，95.0）、223 247.58（152 374.1，283 503.72），TIR 值未达标组的HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽分别为2.19（1.88，2.53）、34.70（24.48，43.65）、99 979.24（54 200.83，134 226.85）。两组间的HOMA-IR 相比，差异无统计学意义（P＞0.05），HOMA-β 相比差异有统计学意义（P＜0.05），AUCc肽差异有统计学意义（P＜0.01）。TIR值未达标组患者的胰岛β 细胞分泌功能较差，AUCc肽小。详见表1。

表1 TIR 值达标组与TIR 值未达标组胰岛β 细胞功能指标的对比[M（Q25,Q75）]

2.2 胰岛β 细胞功能与TIR 值的相关性

2.2.1 HOMA-IR 与TIR 值 的 相 关 性 经Spearman相关性分析可知，HOMA-IR 与TIR 值呈正相关性（rs＞0，P＜0.05）。胰岛素抵抗越严重，血糖波动越小。详见图1。

图1 HOMA-IR 与TIR 值的相关性散点图（相关系数为0.83 ）

2.2.2 HOMA-β 与TIR 值 的 相 关 性 经Spearman相关性分析可知，HOMA-β 与TIR 值呈正相关性（rs＞0，P＜0.05）。胰岛β 细胞分泌功能越差，血糖波动越大。详见图2。

图2 HOMA-β 与TIR 值的相关散点图（相关系数为0.915 ）

2.2.3 AUCc肽与TIR 值的相关性 经Spearman 相关性分析可知，AUCc肽与TIR 值呈显著正相关性（rs＞0，P＜0.01）。C 肽分泌水平越低，血糖波动越大。详见图3。

图3 AUCc 肽 与TIR 值的相关散点图（相关系数为0.801）

3 讨论

T2DM 是临床上常见的内分泌系统疾病。目前，临床上尚未完全阐明T2DM 的确切病因，考虑可能与遗传因素、环境因素等关系密切[6]。在上述两种因素的共同作用下，导致胰岛β 细胞功能缺陷，从而造成胰岛素分泌不足，引起血糖升高。人体若长期处于高血糖状态，可引起血管、神经病变，对患者的心、肾、眼等器官造成损伤。为有效控制老年T2DM 患者的血糖，减少并发症的发生，定期监测血糖尤为重要[7]。胰岛β 细胞功能受损与血糖的变化存在密切关联，因此了解老年T2DM 患者TIR 值与胰岛β 细胞功能的相关性非常重要。目前，临床上常用的血糖监测指标为HbA1c，该指标被广泛认可与应用。但随着临床上对糖尿病患者精细化管理的不断深入，研究者们发现HbA1c 也存在一定的局限性[8]，主要包括：（1）T2DM 患者的血糖水平变化较快，而HbA1c 无法迅速地反映血糖的变化；（2）无法反映患者日内、日间等时间段的血糖波动；（3）该指标的变化受多种因素的影响，如地区、种族、生活习惯等。因此，仅关注HbA1c 可能会遗漏一些潜在的风险和临床效益[9-11]。近年内，随着葡萄糖监测技术的不断进步，TIR 作为监测血糖变化的新指标，逐渐在临床上得到应用。临床上通常所说的TIR 为狭义的TIR，是指24 h 内葡萄糖在目标范围内的时间（通常用min 表示）或其所占的百分比。本研究中的TIR 定义为葡萄糖在目标范围内所占的百分比。通过临床观察可知，胰岛功能衰退越严重的患者其血糖波动越大。目前，已有众多研究者使用TIR 作为评估血糖控制水平的指标，该指标能反映日间血糖的波动情况。本研究中，患者的HbA1c水平均在7% ～8% 之间，TIR 值却有差异。一般认为，自身胰岛功能好的患者血糖波动较小，而胰岛功能差的患者血糖波动较大。TIR 值能反映患者日内和日间的血糖波动情况，且可以通过监测血糖谱获取数据，无需增加额外费用。但现阶段关于TIR 值与胰岛β 细胞功能相关性的研究甚少，尤其在老年T2DM 患者中。故本研究通过数据统计的方式对二者的相关性进行分析。

目前，临床上用于评价胰岛β 细胞功能的指标较多，其中HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽是应用频次最多的指标。这三种指标具有计算简便、准确性高等优势，故而临床应用价值极高。HOMA-IR、HOMA-β 由于仅涉及空腹状态下的血糖及C 肽值，故计数起来较为简单[12-13]。其中C 肽是用于反映胰岛细胞功能的指标，正常值为0.8 ～4.2 ng/mL，主要用于鉴别糖尿病的分型。空腹状态下的血糖则是指禁食8 ～12 h 后的血糖，正常值为3.9 ～6.1 mmol/L，主要用于诊断机体有无糖代谢紊乱[14-15]。本研究以TIR值≥70% 作为血糖控制达标的切点，研究结果表明，血糖控制未达标的患者胰岛β 细胞分泌功能相对较弱。相关性分析结果也显示，TIR 值与HOMA-IR、HOMA-β、AUCc肽均呈不同程度的正相关。由此可知，当人体的胰岛β 细胞分泌功能越弱时，其自身的血糖就会发生明显的波动。且糖尿病患者在发病后，胰岛β 细胞功能会出现不同程度的损伤，从而使机体对血糖的控制能力减弱。本研究显示，老年T2DM 患者普遍存在胰岛素抵抗的情况，且部分患者胰岛素分泌不足，从而可削弱机体对血糖的调控，从而引起血糖波动。

综上所述，老年T2DM 患者的TIR 值与胰岛β细胞功能呈正相关。因此临床上在对老年T2DM 患者进行治疗时，应密切监测血糖的波动，并注重改善患者的胰岛功能，以进一步控制血糖，达到延缓糖尿病慢性并发症发生发展的目的。