集束化护理策略预防儿童中心静脉导管相关性血栓的效果观察

陈艳红,彭 丹,彭剑雄,康霞艳,刘美华

随着体外膜肺氧合、血液净化、有创血流动力学监测等治疗监护技术的开展以及危重症患儿静脉输液安全的需要,为满足危重症患儿的抢救和治疗,中心静脉导管(CVC)在临床上得到广泛的应用。目前儿童静脉血栓的发生逐渐增多[1],并与中心静脉置管有关[2]。导管相关性血栓(CRT)是中心静脉置管后导管所处静脉或邻近静脉导管外壁或导管内壁血凝块的形成,是血管内置管常见的并发症。文献报道儿童CRT发生率为2%～26%,以无症状血栓居多[3-5]。CRT形成后不仅会使导管部分或完全阻塞使其失去作用,延长患儿住院时间、增加医疗费用[6],严重者血栓一旦脱落随血液循环到达肺部,导致肺栓塞,严重威胁患儿生命。CRT以预防为主,防重于治,成人报道比较多,而儿童鲜有报道。集束化护理最早由美国健康促进所(IHI)提出,将基于循证的、有关联的干预措施集合在一起而形成的一种新护理模式,比常规护理更系统、更整体化,帮助护理人员为病人提供最优化的医疗护理服务,继而改善护理结局[7]。本研究2020年5月—2021年4月采取集束化护理策略降低儿科重症监护室(PICU)患儿CRT发生率,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年5月—2021年4月选取我院PICU因病情需要留置CVC的患儿作为研究对象。纳入研究的患儿家属需签署CVC知情同意书和参与研究知情同意书。纳入标准:①年龄≥1个月且<18岁;②导管的置入、维护、拔管均在PICU完成;③成功置入CVC,置管部位包括颈内静脉、股静脉。排除标准:入科前已留置CVC、资料记录不全或放弃治疗的患儿。本研究已通过医院伦理委员会批准。将2019年5月—2020年4月留置CVC的201例患儿作为对照组,将同科室2020年5月—2021年4月留置CVC的169例患儿作为观察组。入住PICU留置CVC期间,对照组4例患儿因疾病原因死亡,2例放弃治疗;观察组2例患儿因疾病原因死亡,2例放弃治疗,1例资料记录不全。最终本研究共纳入359例患儿,其中对照组195例,观察组164例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采用常规护理:CVC置管前家属签署中心静脉导管知情同意书;护士根据患儿年龄、治疗目的选取最小、少腔导管,用物准备齐全配合医生置管;置管医生需在PICU工作3年以上,置管时采取盲穿,优选股静脉;置管成功后拍片确定导管尖端位置;置管后做好导管日常维护,每班做好冲封管,每日评估导管留置的必要性。观察组在对照组的基础上采用集束化护理策略,具体内容如下。

1.2.1 组建团队 团队共11人,其中护士6人、康复师1人、B超室1人、医生2人、放射科1人。护士长担任组长,对全体成员进行集束化护理培训及指导,运用PDCA管理工具进行质量管理,以提高静脉输液安全及治疗护理质量。

1.2.2 制定集束化护理策略 小组成员通过在中国知网、万方、PubMed、Wiley 数据库查阅有关中心静脉导管相关性血栓的文献。中文检索词包括危重病人、危重患儿、儿童中心静脉导管、集束化护理、深静脉血栓、导管相关性血栓。英文检索词包括central venous catheter、catheter-related thrombus、critically ill children、children、cluster nursing。检索儿童发生CRT的相关危险因素包括年龄、穿刺次数、置管部位、置管类型、导管型号、基础疾病、置管后高发时间4～7 d、静脉营养、甘露醇、导管尖端位置、留置时间长等[3-4,8-9]。针对高危因素逐一拟定减少风险发生的护理措施,并请教我院静脉治疗专业委员会的高级职称专家给出专业建议、结合文献循证依据、专家共识,制定出切实可行的护理措施。

1.2.3 实施集束化护理策略 组织科内人员培训,规范置管及导管维护,使医护人员操作达到同质化。具体如下。

1.2.3.1 优选颈内静脉[10-11]CVC置管前评估患儿血管局部皮肤情况,优选右侧颈内静脉进行,其次双侧股静脉。

1.2.3.2 根据治疗需求选择合适导管[11-13]由于大管径、多腔导管会影响原有血流状态,造成不同程度的血流湍流和瘀滞。置管前根据治疗目的选择合适型号的导管,根据患儿年龄、体重选择内径最小和少腔导管以用于静脉输液,根据患儿年龄、体重及血管条件选择满足最大血流导管以用于血液净化。

1.2.3.3 超声引导穿刺[14]超声引导穿刺比盲穿成功率高,可避免反复穿刺同一血管,减少对血管内皮的损伤。置管时护士配合医生在超声引导下进行穿刺,送导丝时速度应缓慢避免损伤血管壁,扩皮后送导管前先将导丝上血迹用含10 U肝素水的纱布擦拭。

1.2.3.4 导管尖端位置确认[13]导管尖端位于血流量及管腔更大的位置最好,颈内置管尖端位置在上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区,股静脉置管尖端达下腔静脉为宜。置管后拍片定位,确定导管位置合适后方可使用。

1.2.3.5 早期监测[15]置管后密切观察患儿置管处皮肤有无肿胀、疼痛、皮肤温度、皮肤颜色。股静脉置管应每班双人测量双腿围,测量大腿中部、小腿中部、足部,测量方法用皮尺延测量点下绕腿1周,做好标记,并做好记录,若双腿围差值≥2 cm需通知医生做相应处理。

1.2.3.6 及时正确脉冲式冲封管[16]不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险[17]。冲封管时选择≥10 mL以上注射器进行脉冲式冲管、正压封管,同时按正确顺序进行导管夹闭和分离注射器,减少血液回流;当输注≥2种药物时应核查药物相容性,并每次输液前用生理盐水充分冲洗管路;脂肪乳输注过程中每隔4 h进行冲管1次;躁动患儿适当镇静镇痛。

1.2.3.7 早期功能锻炼[18-19]踝泵运动(ankle pump exercise)能促进下肢静脉血液回流,增加血流速度及血流量。具体方法:操作时取平卧位,踝关节背屈、内翻、外翻、旋内、旋外运动,每个动作保持3～5 s,每个动作做10次为l组,每次做3组,每班做1次。年龄小、不配合者予被动运动,清醒患儿鼓励自主运动,操作中根据患儿耐受程度进行操作。为达到同质化此操作由康复师统一进行培训,考核通过后方可对病人进行操作。

1.2.3.8 药物预防[5,20]英国指南建议对短期使用CVC的患儿使用肝素钠预防血栓,可降低血液的高凝状态。医生对患儿进行综合评估后给予小剂量肝素钠,每隔6 h静脉注射1次,凝血异常每次10 U/kg,凝血正常每次15～20 U/kg,导管拔除后停止使用肝素钠。

1.2.3.9 每班评估拔管指征[21-22]每班应评估导管留置的必要性,治疗结束后及时拔除,最长不超过使用说明书。拔管后72 h内禁止在同侧肢端进行穿刺,避免造成皮下血肿及血管损伤。

1.2.4 质量控制 医护人员对集束化护理策略的实施要落实到位,置管后首诊负责制,完善CVC首次记录单,每班如实记录CVC维护观察表和CRT防控查检单上的所有项目。小组成员每月总结存在的问题,进行讨论分析,将讨论结果在科室的“护理质量安全园地”向全科医护人员公布。

1.3 导管相关性血栓形成的评估及诊断 评估诊断:彩色多普勒超声检查提示存在血管内血栓时即可诊断[23];临床症状:患儿置管肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状,伴或不伴疼痛、皮肤温度升高、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等临床表现;彩超检查时间点:出现临床症状时行彩色多普勒超声检查。

1.4 观察指标 ①比较两组患儿CRT发生率及不同治疗方式、不同置管部位CRT发生率;②比较两组患儿导管留置时间和穿刺次数。

表2 两组患儿CRT发生率比较 单位:例(%)

表3 两组患儿不同治疗方式CRT发生率比较 单位:例(%)

表4 两组患儿不同置管部位CRT发生率比较 单位:例(%)

表5 两组患儿导管留置时间和穿刺次数比较

2 结果

3 讨论

3.1 集束化护理策略可降低PICU患儿CRT发生率 中心静脉导管可为患儿提供快速、持久有效生命通道,在临床上广泛应用,但在使用过程中增加了CRT发生的风险,CRT不仅影响导管的正常使用,还可能影响肢体功能,继发血栓脱落可引起肺动脉栓塞,严重危害患儿生命。集束化护理是将有循证基础相互关联的措施集合在一起的护理方案,同时将这些措施实施起来比单独执行更能改善病人的结局[24]。本研究遵循集束化护理的原则,通过建立集束化护理小组制定集束化护理策略,系统地对置管前、置管中、置管后维护、拔管可能导致CRT发生的因素进行全面、有效预防。本研究结果显示,观察组CRT发生率为4.3%,低于对照组的13.3%(P<0.05),表明集束化护理策略比常规护理更好,可降低CRT发生率,从而能促使患儿早日康复。

目前采用集束化护理在预防儿童中心静脉导管相关性血栓中的文献不多,本研究结合相关专家共识[8,16]推荐的预防措施,以及Sandoval等[5]研究中推荐预防血栓的方法,包括药物和机械预防方法,还有早期监测、早期功能锻炼、及时正确脉冲式冲封管、每班评估拔管指征等措施,可减少CRT的发生。然而引起CRT的因素并不是单一的,有时并不能及时发现CRT的诱发因素。本研究在此方面拥有较好的适用性,从置管前、置管中、置管后维护、拔管可能导致CRT发生的因素进行全面、有效预防,减少CTR发生的同时提高了预防措施的系统性和规范性。

3.2 集束化护理策略应用于血液净化中可减少CRT的发生 本研究结果显示,观察组应用于血液净化导致的CRT发生率低于对照组(P<0.05)。血液净化中为达到治疗效果,应根据年龄、体重及血管条件选择满足最大血流的导管,管径太小、血流速度达不到则影响治疗效果,同时导致出血不畅,仪器报警频繁增加凝血风险。其次要使用抗凝剂,如果凝血功能异常、长期卧床、肢体活动减少或制动,维持静脉系统血液循环的“静脉泵”作用丧失,易造成血流迟缓或瘀滞。进行早期功能锻炼可以促进血液循环和淋巴回流,避免血流滞缓[15]。再联合早期监测、及时正确脉冲式冲封管、每班评估拔管指征等护理策略可减少CRT的发生。

3.3 集束化护理策略应用于股静脉置管中可减少CRT的发生 本研究结果显示观察组应用于股静脉导致的CRT发生率低于对照组(P<0.05)。由于儿童年龄小、颈部暴露差,穿刺难度大,在超声引导下首次穿刺不一定成功。而股静脉暴露明显,穿刺时操作方便,超声引导下首次穿刺成功率高,可减少反复穿刺破坏血管壁。早期功能锻炼中踝泵运动用于股静脉预防深静脉血栓的效果更好[19]。Sol等[25]对上下肢深静脉血栓发生率进行比较,下肢发病高达89%,虽然股静脉置管发生血栓风险高,但是做好早期监测、及时正确脉冲式冲封管、药物预防、每班评估拔管指征等护理策略可降低股静脉导致的CRT发生率。

3.4 集束化护理策略可以缩短导管留置时间和减少穿刺次数 本研究两组导管留置时间和穿刺次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。Rühle等[26]研究指出导管留置过程中会出现导管失功,与留置时间长短成正比,结合夏姗姗等[21-22]研究对儿童中心静脉导管维护及拔管推荐每班评估拔管指征,治疗不需要时及早拔出导管,从而减少导管留置时间,降低导管失功风险。本研究与儿童静脉输液治疗临床实践循证指南[17]推荐超声引导可提高穿刺成功率、减少反复穿刺破坏血管壁增加血栓的风险结果一致。为此,采用集束化护理策略可以缩短导管留置时间和减少穿刺次数。

综上所述,集束化护理策略可降低PICU患儿CRT发生率,其中在血液净化和股静脉置管中取得的效果明显,同时也可缩短导管留置时间,减少穿刺次数。