脾妊娠伴出血1 例

李晗，陈丽华，尹建忠

脾妊娠临床罕见，可发生失血性休克甚至死亡，因此认识这种异位妊娠形式至关重要。目前文献报道脾妊娠的影像资料以超声居多，而CT 影像少见。本文对1 例经手术病理证实脾妊娠病人的临床资料及影像表现进行分析总结，以提高本病的影像诊断水平。

1 临床资料

病人女，29 岁，因停经69 d、上腹痛6 h 就诊。2 年前曾行输卵管堵塞体外受精胚胎移植术。病人主诉月经规律，10 d 前出现短暂腹痛伴阴道不规则流血。外院上腹部平扫CT 提示脾占位。实验室检查：人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）820.90 IU/mL。妇科超声检查提示子宫左后方稍增强回声包块，大小为1.9 cm×1.7 cm，怀疑异位妊娠。行阴道后穹隆穿刺，抽出不凝血。

2 影像表现

上腹部增强CT 示脾下极一类圆形外突肿物，大小为3.2 cm×3.9 cm×4.2 cm，边界清晰，呈不均匀强化，实性成分动脉期、静脉期和延迟期强化的CT值分别为46、63、53 HU，强化程度均低于同层脾实质（三期CT 值分别为147、116、105 HU），延迟期强化范围稍增大。肿物内可见多发迂曲增粗血管影，与主动脉同步强化，三期强化的CT 值分别为230、126、83 HU（同层腹主动脉三期CT 值为312、153、105 HU）。肿物中心可见斑片状低密度影，三期CT值均为14 HU。脾周可见少量液体密度影，CT 值为35 HU。肿物内未见钙化影，脾周及腹腔内未见肿大淋巴结。最大密度投影（MIP）影像可见肿物内部多发迂曲血管影，外围为著（图1）。

图1 脾妊娠（黄箭）的增强CT 影像及病理图。增强CT 动脉期脾下极肿物呈轻度不均匀强化，内见明显强化血管影（A、D、G），静脉期（B、E）和延迟期（C、F）呈持续弱强化，中心可见斑片状低密度影。动脉期MIP 影像（H）可见病灶富含血管。病理（I）镜下可见胎儿绒毛结构（黑箭）延伸至脾实质内（HE，×200）。

3 手术与病理

病人行腹腔镜探查术，子宫及双侧卵巢未见异常，左侧输卵管迂曲增粗，脾下极肿物可见破裂出血。实施左侧输卵管切除术并开腹切除脾。大体标本示肿物大小为2.7 cm×4.0 cm×4.3 cm，切面灰红、质软，蜂窝状，血供丰富，镜下可见胎儿绒毛结构（图1 I）。病理诊断为脾妊娠伴出血，左侧输卵管积水伴慢性炎症，浆膜下小腺纤维瘤。

4 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育，只有1.3%发生在腹部[1]。目前脾妊娠主要进行脾切除治疗并依靠病理确诊。本例病人发现脾肿物的同时伴有输卵管异常，曾拟诊输卵管异位妊娠合并脾血管瘤破裂，因此需提高对脾妊娠临床特征与CT 表现的认识。

4.1 临床特征 脾妊娠病人通常表现在妊娠6～8周时因脾破裂而出现急性腹痛，甚至发生失血性休克[2]。其他症状还包括左肩疼痛、停经、不规则的阴道出血、腹胀等。本例病人出现了典型异位妊娠三联征，即腹痛、停经和阴道出血。

4.2 影像表现 脾妊娠多位于脾下极包膜下或脾门，少数位于脾的膈面，突出于脾轮廓外。出现临床症状时脾妊娠的直径多为3～5 cm，当脾妊娠超过此大小时，脾包膜通常会发生破裂。超声影像上宫腔及附件区无妊娠囊，脾内见团块形异位妊娠病灶，内伴无回声区，血流较丰富[3]。病变直径为3～5 cm时，CT 平扫多呈类圆形混杂低密度，边界不清[4]。增强CT 示肿物实性部分呈不均匀强化，强化程度低于同层脾实质，病变内可见明显强化的迂曲增粗血管影，病变中心可见斑片状或囊状液体密度影[5-6]。直径＞6 cm 的病变较少见，内部一般可见明确的妊娠囊，胎儿多已成形，Song 等[7]和Aguh 等[8]报道的脾妊娠CT 表现为囊状液性低密度影内见软组织密度伴点状、条状骨性密度影。合并脾破裂出血时，脾周可见稍高密度液体影，Antequera 等[9]甚至在增强后观察到线样高密度对比剂外渗。有个案[8]报道发现脾静脉出现增粗，但原因尚不明确。

4.3 鉴别诊断 脾妊娠需要与脾肿瘤性病变进行鉴别，主要包括血管瘤、淋巴瘤、血管肉瘤。（1）脾血管瘤没有明显年龄和位置倾向，可单发或多发，直径<2 cm。CT 平扫上呈低或等密度病灶，可伴点状或边缘环状钙化；增强后呈渐进性由周边向中心填充式强化。有文献[10]报道脾血管瘤动脉期几乎不会出现周边结节样强化，而是呈现环形强化。（2）淋巴瘤，主要是孤立肿块型淋巴瘤，表现为脾内孤立占位。CT 平扫多呈较低密度肿物，边界不清，钙化、坏死罕见；增强后肿物呈轻度均匀强化，通常伴有脾外淋巴结受累。（3）血管肉瘤好发于40 岁以上的中老年人。CT 平扫脾体积多增大，轮廓改变；脾内单发或多发边界不清、密度不均的肿物，可伴出血、坏死、散在钙化点，甚至辐射状钙化；增强后呈明显不均匀填充式强化，其内常见坏死导致的无强化区。早期即可出现转移征象。

另外，脾妊娠的妊娠囊较小时要与单纯性脾囊肿、淋巴管瘤等相鉴别。脾内发现骨性结构时应高度怀疑异位妊娠，其他需鉴别的疾病包括脾慢性包虫囊肿、脾结核等。

4.4 小结 脾妊娠临床罕见，CT 增强检查显示较低密度肿块内伴有明显强化迂曲血管影及中心斑片状、囊状液体影，这也是其早期CT 征象。对于可疑异位妊娠的病人，CT 检查发现脾富血供肿物时应提高对脾妊娠的警惕性，以免漏诊、误诊，早期诊断和及时治疗是阻止病人病情恶化、降低死亡率的关键。