类鼻疽胸部受累病人不良预后的危险因素分析

郭珊熹，冀晓东，黄黎香，赵玉娇，陈丽华，周晓君，黄薇园，沈文

类鼻疽是由土壤和地表水中发现的一种革兰氏阴性细菌——类鼻疽伯克霍尔德菌所致的人畜共患病[1]，呈急性或慢性病程，可以感染全身任何器官、系统，并导致多发脓肿形成，引起多系统受累，严重者可致急性脓毒症、多器官功能障碍综合征，甚至死亡，死亡率高达40%[2]。超过50%的类鼻疽病人会累及胸部，类鼻疽肺炎进展迅速，病人更容易发展为脓毒性休克，病死率高[3]。Khiangte 等[4]发现呼吸系统受累与类鼻疽病的预后不良显著相关，且为死亡的独立预测因素。类鼻疽胸部受累的影像学表现多样，对关键影像学征象的识别，有利于预测病人的预后，加强治疗。目前研究[4-5]多围绕类鼻疽病人临床特征对发病及临床预后进行分析，但未见分析影像学征象与预后的关系。本研究通过回顾性分析类鼻疽病人的胸部CT 特征、临床特征及实验室检查，结合病人临床预后，探讨影响其预后不良的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2011 年2 月—2021年12 月期间就诊于海南省人民医院，经实验室检查证实为类鼻疽伯克霍尔德菌感染的病人67 例，男61 例，女6 例，年龄4～48 岁，平均（53.52±13.75）岁。纳入标准：（1）首次发病且病程处于急性期（发病＜2 个月）[7]；（2）确诊3 d 内行胸部CT 检查；（3）入院24 h 内完善了实验室检查（包括血常规、血糖、肝肾功能、C-反应蛋白、电解质检查）并于病程中复查；（4）按类鼻疽治疗指南规范治疗[8]；（5）临床资料完整，包括病人年龄、性别、入院症状、既往史（如糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤病史等）、个人史。排除标准：（1）临床实验室检查显示合并其他病原感染；（2）影像资料无胸部感染异常表现；（3）其他原因所致肺结节或肿物。

1.2 病人分组 根据病人预后将病人分为2 组：（1）预后良好组（37 例），定义为病人出院时情况稳定，不需要重症监护。（2）预后不良组（30 例），定义为病人需要重症监护、进展为脓毒性休克、多器官功能衰竭或死亡[6]。预后不良组中死亡12 例（18%），脓毒性休克并多器官衰竭18 例（27%）。病人在入院时有8 例（12%）即被诊断为急性肾衰竭，其中有6例死亡，另2 例（3%）合并出现多器官衰竭综合征；既往有慢性肾脏疾病史7 例（10%）。

1.3 肾功能评价 记录病人病程中血清肌酐(serum creatinine,Scr)值（包括入院24 h 内、入院1 周及出院检测）。根据简化肾脏病膳食改善（modification of diet in renal disease,MDRD）公式，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：女性eGFR=186×（SCr）-1.154×（年 龄）-0.203×0.742；男 性eGFR=186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×1.000[9]。肾功能不良定义为eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.4 设备与方法 采用日本东芝Aquilion 64 层CT和荷兰飞利浦Ingenuity core 128 层CT 扫描设备，扫描范围自胸廓入口至肋膈角（包括双侧肾上腺）。扫描参数：管电压120 kV，管电流（170～198 mA）/159 ～200 mA，扫描层厚5 mm，层间距0，重建层厚1 mm，螺距0.828/0.984，旋转时间0.5 s/r（东芝）、0.75 s/r（飞利浦），准直器宽度64×0.5 mm（东芝）、64×0.625 mm（飞利浦）。

1.5 影像分析 由2 名具有6 年和10 年胸部影像诊断经验的放射科医师在不知晓病人临床资料的情况下进行独立阅片，意见不一致时商定。根据Fleischner Society 标准[10]，分析并记录胸部CT 特征（结节、实变、斑片及空洞累及的肺段及肺叶数，是否伴有胸腔积液、纵隔和/或肺门淋巴结肿大，是否伴有其他器官受累等）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料用中位数[M（P25，P75）]表示，2 组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例（%）表示，2 组间比较采用χ2检验。采用单因素及多因素logistic 回归分析筛选与预后不良相关的危险因素，绘制各独立危险因素的受试者操作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），采用Delong 检验比较不同危险因素的AUC。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组间临床资料比较 预后不良组中，入院时和入院1 周时肾功能不良病人的占比均高于预后良好组（P＜0.05），其余临床资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。

表1 2 组病人的临床基本资料比较 例（%）

2.2 2 组间实验室检查结果比较 预后不良组的血红蛋白和血清总蛋白均低于预后良好组（P＜0.05）。其他指标组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表2。

表2 2 组病人的实验室检查结果比较

2.3 胸部CT 特征 在预后不良组较预后良好组更多见结节和空洞，且病灶累及肺段及肺叶数更多（均P＜0.05）（图1），肺内病灶累及范围局限的病人预后良好（图2）。详见表3。

图1 预后不良类鼻疽肺炎病人胸部CT 影像。A、B 图，病人女，17 岁。胸部CT 平扫示双肺弥漫结节及实变灶，边缘模糊，部分病灶融合。C 图，病人男，56 岁。胸部CT 平扫示双肺弥漫多发结节灶，左肺下叶实变。D-F 图，病人男，66 岁。胸部CT 横断面示双肺多发斑片、结节及实变灶，形态不规则。

图2 预后良好类鼻疽肺炎病人胸部CT 影像。A、B 图，病人男，55 岁。A 图为胸部冠状面影像，纵隔多发肿大淋巴结，部分融合呈团块状，边界不清；B 图为胸部CT 横断面影像，示右肺中叶单发斑片灶，边缘模糊。C、D 图，病人男，52 岁。胸部CT 示右肺下叶脓肿形成，合并气液平面。

表3 2 组病人的CT 影像征象比较 例（%）

2.4 单因素及多因素logistic 分析 单因素logistic回归分析显示，入院时及入院1 周的肾功能不良，血清总蛋白、血红蛋白减低，胸部CT 上可见结节、空洞、病灶累及肺段及肺叶数是类鼻疽胸部受累病人预后不良的危险因素（均P＜0.05），见表4。多因素logistic 回归分析显示，入院1 周肾功能不良和累及肺段数是预后不良的独立预测因子（P＜0.05），详见表5。

表4 类鼻疽预后不良危险因素的单因素Logistic 回归分析

表5 类鼻疽预后不良危险因素的多因素Logistic 回归分析

2.5 独立预测因子的预测效能分析 累及肺段数、入院1 周时肾功能不良诊断预后不良的AUC 分别为0.835（95%CI：0.724～0.915）、0.659（95%CI：0.533～0.771），累及肺段数的诊断效能更高（P=0.011）。当累及肺段数＞11 个时诊断预后不良的敏感度为56.67%，特异度为97.3%（表6、图3）。

图3 累及肺段数和入院1 周肾功能不良预测类鼻疽胸部受累病人预后不良的ROC 曲线

表6 不同危险因素对类鼻疽胸部受累预后不良的预测效能分析

3 讨论

类鼻疽伯克霍尔德菌在高湿热环境适宜生长和传播，发病具有明显的地域性，在我国华南地区尤其是海南省高发，雨季、台风季后更为多见[11-12]。既往研究[6,13]发现类鼻疽最常累及的部位为肺，但肺内病灶表现多样，缺乏一定的特异性。胸部CT 是评估感染性病变特点首选的检查方法，本研究收集67例类鼻疽胸部受累病人临床和影像资料，总结不同预后状态下临床特点和胸部CT 特征，分析预后不良的危险因素。

本研究纳入类鼻疽病人中多为中年男性，与既往文献[14]报道的好发人群一致，可能由于类鼻疽高危职业暴露的人员通常为中年男性。研究[15]显示糖尿病为人类类鼻疽的主要诱发因素，因该细菌的黏附和侵袭能力的增强与葡萄糖浓度有关。本研究中超过50%的类鼻疽胸部受累病人合并糖尿病，但2组不同预后的病人间差异无统计学意义。此点与既往研究[1,16]不同，可能因为本研究只纳入了急性期类鼻疽胸部受累病人。

类鼻疽病人临床症状（如高热、寒战、咳嗽等）常缺乏特异性，发病时间从数天到数月不等。实验室检查结果多表现为感染相关指标升高，如白细胞、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白、血沉升高等。本研究中预后不良的类鼻疽病人血清总蛋白降低更明显，是类鼻疽胸部受累病人预后不良的危险因素之一。与本研究结果相似，Menon 等[13]10 年的回顾性研究发现慢性肾病及肾功能不全、血清白蛋白降低（＜30 g/L）是与类鼻疽病人死亡相关的独立危险因素，证实血清蛋白降低程度可以指导病人危险分层。

肾脏疾病的病人免疫状态发生改变，更易患严重感染性疾病并增加死亡率[17]。本研究结果显示，在不同预后的2 组病人中，入院24 h 及1 周时存在肾功能不良的病人比例差异具有统计学意义。多因素回归分析结果显示入院1 周时肾功能不良是类鼻疽胸部受累病人预后不良的危险因素。分析原因为肾小球滤过功能减低的病人对类鼻疽杆菌所致病变的修复能力较滤过功能正常者差，同时当类鼻疽假单胞菌由血液播散至肾脏，在脓毒症和菌血症、低蛋白血症等多种原因的作用下，肾小球、肾小管功能急剧下降，更容易导致急性肾功能衰竭，预后较差。

类鼻疽胸部受累急性期病人可呈现多灶性结节状改变，通过血行播散，结节可快速增大、融合，进而发生实变并出现空洞，还可并发多器官脓肿形成，迅速进展为脓毒性休克，甚至死亡[18-19]。本研究中预后不良组病人中，出现结节和空洞征象更多，累及肺段数和肺叶数更多，肺部感染性病变累及肺段数越多病人更容易表现为重症，预示着疾病的严重程度和短期死亡率增加[20]。2020 年对达尔文类鼻疽治疗指南审查和修订[7]指出，类鼻疽肺炎的治疗延长主要发生在患有多肺叶受累或并发血培养阳性的病人中，肺内多发病灶且呈弥漫分布提示病人预后更差。本研究也显示累及肺段数大于11 个时，提示类鼻疽病人预后不良，同样证实累及肺段数较多时疾病更难治愈。

综上所述，类鼻疽最常累及肺部，虽然病人胸部CT 不具有典型的影像学表现，但对类鼻疽胸部CT 征象的分析有助于对本病的预后评估。本研究表明累及肺段数和入院1 周时肾功能不良为类鼻疽胸部感染病人预后不良的独立危险因素，其中累及肺段数（＞11 个）的特异度高、诊断效能最佳。

由于本研究纳入的样本量较小，且为单中心研究，因此今后还需扩大样本量及多中心联合进一步研究。