高原地区肠系膜静脉血栓MSCT表现及临床特征分析

次仁曲珍 卢海燕 次旦旺久 边巴次仁 王先涛 索朗尼玛 拉巴顿珠

西藏自治区人民医院放射科 (西藏 拉萨 850000)

近20年来随着腹部CT检查在临床腹部疼痛患者检查中的应用的增加，临床中肠系膜静脉血栓(mesenteric venous thrombosis,MVT)患者检出率显著增加[1]。MVT是引起肠壁缺血的原因之一[2]，MVT分为原发性和继发性两种[3]，原发性MVT是属于特发性疾病，无特殊原因引起的肠系膜上静脉及其分支血栓，约占肠系膜血栓的20%[4]。继发性MVT是指继发于多种疾病如高凝血及血栓疾病状态、骨髓增殖性肿瘤、肝脏及胰腺肿瘤、各种炎症性疾病、近期接受手术治疗、门静脉高压以及怀孕或口服避孕药物等[3]。MVT临床症状无特异性，多数表现为腹痛和腹胀，一部分可表现为腹泻和消化道出血[5-6]，且实验室检查中也无特异性，仅表现为血白细胞增高和代谢性酸中毒[6-7]，因此，临床中MVT诊断依赖腹部增强CT检查，本研究旨在探讨高原地区肠系膜静脉血栓CT增强影像及临床特点进行回顾性分析，以提高该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性连续收集2019年01月至2022年10月西藏自治区人民医院经临床及影像检查明确诊断为肠系膜上静脉及分支血栓的患者。

纳入标准：全腹增强CT资料完整且图像质量满足诊断要求；所有患者临床资料齐全。排除标准：门静脉癌栓合并血栓的患者；肠系膜静脉血栓经溶栓或取栓等手术治疗的患者；腹部接受肠系膜或肠管切除等手术患者；腹腔内多发或巨大肿瘤患者；收集资料区间内接受多次增强CT检查的重复的图像。根据病程<4周为急性组，病史≥4周为慢性组。按照纳入和排除标准，最终纳入86例患者，其中男性66例，女性20例，年龄为22-81(51.85±14.47)岁。

1.2 CT检查及图像重建方法采用GE公司64排Revolution MSCT进行扫描。患者取仰卧位，双臂上举，头先进，屏气完成全腹部增强CT扫描。扫描范围膈顶至盆底。增强扫描：采用双筒高压注射器，经肘静脉进行团注，注射采用智能跟踪法，感兴趣区设在肾动脉以上水平腹主动脉上段，监测层面CT阈值120HU时延迟5s实施动脉期扫描，A管注射碘海醇70mL，注闭B管注射生理盐水30mL，扫描速率均为3～4mL/s。扫描参数：管电压120kV,管电流94mAs，矩阵512×512，螺距1.2mm，层厚7mm，层间距7mm，视野436mm，所有期图像进行1.0mm薄层重建，扫描完成后数据上传我院影像存档和通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)，门脉期薄层图像上传至富士图像后处理系统(SYNAPSE3D)进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)处理。

1.3 临床资料的收集由1名6年影像诊断经验的住院医师在我院医院信息系统(Hospital Information System，HIS)收集所有明确诊断为MVT的临床和影像资料，包括患者年龄、性别、临床症状、既往史、D二聚体等。

1.4 图像分析由2名多年腹部放射诊断经验(1名具有35年腹部放射诊断经验，1名有15年腹部放射诊断经验)的放射诊断医生共同阅片，诊断存在分歧时找另一名高级职称的医生进行协商，最终达成一致意见。阅片过程中可允许CT图像进行MPR及MIP重建。观察内容包括明确有无肠系膜静脉血栓和范围，包括肠系膜上静脉主干及其分支、门静脉主干、肝内静脉(左右分支及肝内小分支)、脾静脉。肠系膜静脉主干定义为肠系膜近端5cm范围内肠系膜静脉血管，5cm以远端的肠系膜静脉血管为肠系膜静脉分支。有无肠壁增厚水肿、局部肠管扩张、肠系膜水肿、腹水以及增强后肠壁分层强化等。由1名6年腹部放射诊断经验的住院医师，平扫CT图像上病变段肠系膜静脉管腔内CT值进行测量，每个病例受累血管段CT值反复测量3次，取其平均值，感兴趣区(region of interest,ROI)范围为0.2～0.4cm2。

1.5 统计分析采用SPSS 25.0统计软件，计量资料用()表示，两组患者年龄比较采用t检验，两组患者性别、临床症状、既往病史、血管及血管外受累情况等比较采用χ2检验。检验水准，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况86例MVT患者，急性组20例，其中男性14例，女性6例，平均年龄为(53.15±14.79)岁。慢性组66例，男性42例，女性14例，平均年龄为(51.45±14.47)岁。急性组和慢性组患者年龄比较差异无统计学意义(t=0.457，P=0.649)，性别比较差异无统计学意义(χ2=0.19，P=0.663)。急性组和慢性组患者D二聚体均升高，急性组的D-二聚体为(8.81±6.51)mg/L，慢性组D-二聚体为(7.88±8.18)mg/L，两者比较差异无统计学意义(t=0.469，P=0.640)。

2.2 临床表现及既往史86例MVT患者，53(61.62%)例有腹痛症状，28(32.56%)例有血便及黑便症状，5(5.81%)例有巩膜黄染。31(36.05%)例有肝硬化病史，5(5.81%)例有胰腺炎病史，7(8.14%)例有胆囊炎病史，10(11.63%)例有慢性高原病病史，33(38.37%)例无特殊既往病史。急性组及慢性组患者临床表现及既往史比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～表2。

表1 急慢性肠系膜上静脉患者临床表现比较

表2 急慢性肠系膜上静脉患者既往史比较

2.3 血栓CT值及MSCT影像表现急性组MVT患者MSCT平扫表现为受累血管增粗，受累血管腔呈等或高密度(图1A)，平扫CT值为(55.05±9.33)HU，增强后门静脉期未见造影剂充盈(图1B)。慢性组MSCT平扫表现为肠系膜静脉及分支内等或稍低密度影,CT值为(33.51±6.68)HU，部分见血管变细，部分见血管壁钙化(图2A)，增强后表现为充盈缺损(图2B)，部分可见门静脉海绵样变，周围可见多发侧枝血管影(表3)，两组CT值比较差异有统计学意义(t=11.464，P=0.000)。

表3 急慢性肠系膜上静脉患者血管受累及侧枝血管形成情况

图1 患者女性，64岁，图1A：平扫；图1B：门静脉期；平扫示肠系膜上静脉增粗，其内血栓呈高密度(箭)，门静脉期受累血管未见充盈，肠系膜周围脂肪间隙内多发渗出影(虚箭)。图2 患者性，37岁，图2A：平扫；图2B：门静脉期；平扫示肠系膜上静脉明显增粗，血管壁可见钙化(箭)，血管腔内呈等密度，门静脉期可见肠系膜内局限性充盈缺损影(虚箭)，另外腹腔内见积液。图3 患者男性，46岁，图3A：动脉期；图3B：门静脉期；动脉期及门静脉期示小肠及结肠肠壁弥漫增厚，增强后可见分层强化(箭)，所示肠系膜管腔呈稍高密度，门静脉期肠系膜静脉未见充盈(虚箭)，肠系膜周围脂肪间隙内多发渗出影。

2.4 肠系膜上静脉及分支受累情况86例MVT患者中，23(26.74%)例有肠系膜上静脉主干及门静脉主干(以下简称“主干”)有血栓，53(61.63%)例有主干、门静脉左右支、肝内静脉分支有血栓，32(37.21%)例主干、肠系膜上静脉远端分支(以下简称“分支”)有血栓，31(36.05%)例主干、分支及脾静脉有血栓。急性组及慢性组患者门静脉、主干及分支受累情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5 血管外病变86例MVT患者中83(96.51%)例合并有肠系膜水肿，65(75.58%)例合并有腹腔积液，63(73.26%)例合并有肠壁增厚水肿，41(47.67%)合并有肠管的局部扩张，32(37.21%)例，增强后增厚的肠壁可见明显强化，可见靶征(图3A、图3B)，急性组及慢性组患者血管外受累情况比较，见表4。

表4 急慢性肠系膜上静脉患者血管外受累情况

3 讨论

准确诊断肠系膜静脉血栓对疾病的预后评价及制定治疗策略具有重要的意义。急性MVT可引起肠管的坏死，若及时诊断及给予抗凝或溶栓治疗，能有效提高疾病的治疗效率。MVT临床表现无特异性，最常见的临床表现为腹痛、腹胀，本研究中61.63%MVT患者有腹痛症状，其他常见的临床表现为消化道出血等消化道症状。MVT临床表现与患者病程相关，急性患者症状较明显，而慢性期腹部症状可不明显。MVT男性多于女性，本研究中男性患者比例是女性患者3倍，与以往文献报道相近[8-9]，常好发在40～60岁患者。

MVT形成可能与多种因素有关，主要原因有腹腔感染、门静脉高压及血液系统疾病等。研究表明高原地区MVT与高原性血红蛋白浓度增高相关[8]，本研究中，11.63%患者有慢性高原病病史，可能原因是慢性高原病患者血红蛋白浓度增高，导致血液粘滞度增加和血流缓慢相关。本研究中36.05%患者有肝硬化病史，肠系膜上静脉或门静脉血栓是肝硬化晚期的常见的并发症，主要原因门静脉高压导致门静脉回流受阻[10]。

MVT诊断依赖影像学检查MSCT对肠系膜血栓诊断敏感度超过95%[9]，急性MVT在CT平扫上表现为肠系膜血管内高密度影，受累血管增粗，增强后表现为肠系膜上静脉及其分支内充盈缺损[9,11]，急性期血栓密度较高时门静脉期误认为血管内造影剂充盈，因此，需要结合平扫对照观察。慢性期表现为受累肠系膜静脉血管密度不均或减低，部分可见血管壁的钙化，慢性期CT平扫肠系膜上静脉血管密度低于急性期，受累血管收缩变细，增强后受累血管表现为充盈缺损，并可出现侧枝血管，通过腹部CT平扫肠系膜血管密度、形态及是否合并血管钙化来判断血栓的急慢性期，可用于指导临床治疗策略制定。

肠系膜血栓不仅累及肠系膜上静脉主干，同时累及门静脉，本研究中纳入的患者均肠系膜上静脉血栓合并有门静脉主干血栓，随着血管内血栓进展，血栓向肝内静脉延伸，本研究中61.63%合并有门静脉左右支或肝内静脉分支受累，约35%患者有肠系膜上静脉远端分支受累，其结果与ACOSTA等[12]报道的结果相近，而本研究中约35%MVT同时合并有脾静脉血栓，低于以往文献报道的75%[12]。本研究中未见肠系膜远端分支形成血栓而肠系膜主干未形成血栓的病例，查阅文献也未见相关报道，可能原因是肠系膜血栓可能主干先形成血栓后远端分支受累。MVT患者血管外表现主要包括肠壁水肿、肠系膜水肿、腹水以及肠管局部扩张等[9,13]，急性组肠壁强化略多于慢性组，但是肠系膜水肿、腹水及肠管局部扩张等两组间无明显差异，与以往文献报道相符[9]。

综述所述，MVT急性期表现为血管增粗和血管腔的密度增高，慢性期表现为血管腔密度减低、血管壁的钙化等特点进行鉴别，增强后两者均表现为肠系膜静脉及分支的充盈缺损，慢性期患者可有侧枝血管形成。