鹦鹉热重症肺炎合并横纹肌溶解症:病例报告及文献复习

孙新瑜 潘婷钰 杨爽 周贤梅

鹦鹉热是一种人畜共患病,通常通过与受感染的鸟类接触传播[1]。它约占社区获得性肺炎的1%[2]。横纹肌溶解症是一种骨骼肌破坏并释放细胞内内容物,导致全身并发症的疾病[3]。可引起急性肾功能衰竭、筋膜室综合征和弥散性血管内凝血功能障碍[4]。我们报道此病例是因为合并横纹肌溶解的鹦鹉热重症肺炎很罕见。

病例资料

1周前,患者因发热、肌肉疼痛入院。在当地医院进行的实验室检查显示:肌红蛋白>3909.0 ng/mL,肌钙蛋白 I 0.029 ng/mL,肌酸激酶(CK) 23161 U/L。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)363 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)717 U/L,乳酸脱氢酶1266 U/L,胆碱酯酶3612 U/L,肾功能正常。动脉血气分析 (FiO2: 29.0%) PH 7.57, PCO228.3 mmHg, PO262.6 mmHg。胸部CT显示肺部感染和右侧胸腔积液。检查提示Ⅰ型呼吸衰竭,横纹肌溶解综合征。治疗方面,当地医院以抗感染为主(具体不详),但效果不佳,建议转至上级医院治疗。入院第一天,转入呼吸重症监护室。

入院当天,生命体征如下:体温38.9℃,脉搏125次/分,呼吸32次/分,血压128/72 mmHg。双眼结膜苍白,巩膜轻度变黄,双肺呼吸音粗。听诊右下肺呼吸音低,双肺未闻及干湿啰音。心音正常。肌肉力量V级。

既往有慢性贫血病史,平时诊治不规范。否认有高血压、糖尿病和冠心病等慢性病史。否认有肝炎、肺结核和疟疾等传染病史。 2012年、2015年在其它医院行剖宫产术史,2012年剖宫产输血600mL。无疫区生活史,无旅行史,无饮酒史,无吸烟史。病人以经营熟食店为生。

患者入院时化验数据显示:中度贫血。C-反应蛋白(CRP)99.10mg/L。尿常规综合分析:尿蛋白++,红细胞计数1188/uL,白细胞计数86/uL。血尿、蛋白尿。其余实验室检查显示患有严重的横纹肌溶解症(CK 53779 U/L)、肝功能不全(AST 1265 U/L、ALT 530 U/L)、低钾血症和低钠血症。人巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、结核杆菌、隐球菌相关试验均为阴性。自身免疫性疾病相关实验室检查(抗核抗体、抗双链DNA检测、抗中性粒细胞抗体等)各项指标均为阴性。胸部DR显示:双肺病变,考虑感染性病变(图1A)。

图1 A:入院第7天床边X线片; B:入院第11天胸部HRCT; C:出院76天后HRCT

入院后初步使用经验性抗感染药物(亚胺培南-西司他丁钠、莫西沙星),但患者体温没有明显下降。入院第二天,考虑到患者经营熟食店,有生鸡生鸭接触史,予以调整抗感染方案。停用亚胺培南-西司他丁钠,改为哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5g tid)进行抗菌治疗。莫西沙星(0.4g qd)联合米诺环素(100mg bid)覆盖非典型病原体,磷酸奥司他韦(75mg bid)口服覆盖流感病毒。同时进行了纤维支气管镜检查。支气管肺泡灌洗液(BALF)进行微生物学和宏基因组学检查。入院后第4天,BALF微生物检查和二代测序(NGS)显示患者感染鹦鹉热衣原体。因此静脉加用阿奇霉素(0.5g qd)抗感染,停用莫西沙星和磷酸奥司他韦。患者体温逐渐下降,恢复正常。在入院第 9 天停用哌拉西林钠他唑巴坦钠(图2)。关于横纹肌溶解症的治疗中,在入院第一天临时给予碳酸氢钠片(0.5g tid)碱化尿液。同时注射氯化钠注射液进行大量补液。入院第 11 天,复查胸部CT显示双肺感染,双下肺轻度支气管扩张(图 1B)。 CK 值也恢复到平均水平。患者入院后第15天出院。

图2 住院期间的体温和抗菌药物治疗

出院两周后,患者的炎症标志物和肝功能恢复正常。患者出院后2月余在门诊复查胸部CT,肺部炎症明显吸收(图1C)。

亚胺培南西司他钠 0.5g q8h(第 1 天),莫西沙星 (MXF) 0.4g qd(第 1～3 天),奥司他韦 75 mg bid(第 2～3天),哌拉西林钠他唑巴坦钠 (TZP) 4.5g q8h(第2～9天),盐酸米诺环素 (MH) 100 mg q12h(第 2～16天),阿奇霉素 (AZM) 0.5g qd(第 4～16天)

讨 论

鹦鹉热是一种发生在禽类和鸟类中的人畜共患病。患者通常在接触和吸入脱落物后感染。本例患者也不例外。

鹦鹉热衣原体被吸入后首先在呼吸道局部单核-巨噬细胞系统中繁殖,然后通过血液循环系统,影响肝脏、脾脏、脑膜和中枢神经系统[5]。这也导致呼吸道症状大多为首发症状。

文献表明,在实验室检查中,鹦鹉热衣原体的检测结果一般没有特异性,大多数患者的白细胞、中性粒细胞和降钙素原均正常,而CRP升高[6]。尽管文献表明80%的鹦鹉热患者会出现胸片异常,其中最常见的是单叶实变[7]。但仅根据临床表现和影像学研究诊断鹦鹉热十分困难。

关于鹦鹉热的指南提到,最可靠的诊断方法是采集呼吸道分泌物样本,如咽拭子和BALF,并从中分离出鹦鹉热衣原体[8]。但需要注意的是,鹦鹉热衣原体的培养对实验室条件要求极高,不易实现。聚合酶链式反应快速且特异,但存在偏差和气溶胶污染的风险。NGS效率更高,病原体覆盖面广,阳性检出率高。它在诊断复杂和严重感染方面具有巨大优势。

在治疗方面,四环素类抗生素是治疗鹦鹉热的首选,大环内酯类和喹诺酮类抗生素也被认为是治疗鹦鹉热的有效药物[7]。在非重症鹦鹉热的治疗中,通常一种就足够,但在本病例中,患者患有重症肺炎和横纹肌溶解症,情况危急。此外,在病原学结果出来之前,曾使用过莫西沙星和米诺环素的联合治疗,但效果不好。结果出来后,调整为阿奇霉素联合米诺环素进行目标性抗感染。阿奇霉素可抑制细菌蛋白质的合成,米诺环素可与tRNA结合达到抑菌作用。两者结合可从不同的药理机制达到抗菌目的,发挥协同作用。

该患者还患有横纹肌溶解症,这是一种罕见的严重鹦鹉热并发症。病因复杂,任何对肌肉细胞中ATP供应的影响都可能是危险因素,如运动不当、肌肉损伤、酗酒、药物副作用等[3]。最典型的临床表现是肌肉疼痛、虚弱和尿色深。均符合临床表现,但患者不存在上述危险因素。认为它是由鹦鹉热感染引起的。感染期间释放的毒素会刺激直接影响和破坏细胞膜的细胞因子的产生,例如TNF-α、IL-1[9]。

横纹肌溶解症的实验室诊断标准是CK值超过正常值的5倍。在没有心肌梗塞或脑梗塞病史的情况下,CK>5000 U/L表明严重的肌肉损伤[10]。同时CK同工酶、乳酸脱氢酶等其他肌酶水平升高,可诊断为横纹肌溶解症。横纹肌溶解症的一个严重并发症是急性肾功能衰竭(ARF),发病率为 20% 至 33%,而横纹肌溶解症约占 ARF 病因的 10% 至 15%[11]。因此,治疗应以保护肾功能为主。我们进行了大量的晶体液输注,以帮助维持血容量并稀释到达肾脏的肌红蛋白。利尿剂用于促进肌红蛋白排泄。

当然,本例患者预后较好最重要的原因是,在疾病早期,就通过mNGS证实了鹦鹉热肺炎的诊断,这不仅为选择有效的抗生素来快速控制肺部病变提供了依据,还为横纹肌溶解症的病因找到了方向。

通过这个病例,可以认识到,当临床医生遇到病因不明的肺部感染合并横纹肌溶解,且患者有家禽鸟类接触史时,应当考虑鹦鹉热,并积极寻求mNGS的临床使用。