超声引导下肝癌射频消融术后疼痛的影响因素分析

吴佳恒，任 犁，高延超（通信作者）

（1聊城市人民医院超声科 山东 聊城 252000）

（2聊城市人民医院肝胆外科 山东 聊城 252000）

肝癌是全球四大致死率最高的恶性肿瘤之一[1-2]。目前针对肝癌的治疗方法多样，包括手术切除、肝脏移植、射频消融治疗、微波消融治疗、肝动脉栓塞化疗、无水乙醇注射术、放射性粒子植入术、冷冻消融、激光消融、高强度超声聚焦消融、不可逆电穿孔等[3]。射频消融治疗可以在超声、CT或者MRI等引导下实施[4]，其中超声引导下肝癌射频消融治疗作为微创外科治疗肝癌手术方案中的一种，具备操作安全性高、有效性好等优势[5-7]。疼痛作为肝癌局部消融治疗后的常见反应[8]，影响了患者对手术疗效的评价，因此有必要针对影响RFA术后疼痛的因素进行进一步的讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

消融路径共包括经皮、腹腔镜、开腹或内镜这四种方式。选取聊城市人民医院2014年3月—2021年5月收治的105例行超声引导下经皮射频消融治疗肝癌患者。所有患者和家属在术前了解并且签署知情同意书。105 例患者中男78例，女27例；年龄29～79岁，中位年龄60 岁，年龄≤50岁者22例，＞50岁者83例；原发性肝癌59例，继发性肝癌46例；转移性肝癌病例中，原发病为肠道肿瘤15例、胰腺癌12例、乳腺癌7例、胃癌7例、肾癌5 例；病灶直径为7～40 mm，平均直径（17.0±3.1） mm，病灶最大径＞3 cm者19例，≤3 cm者86例。32例临近肝包膜，指病灶单发，其距肝包膜或者段以上门静脉最短距离 ≤5 mm，或者肿瘤多发，其中距肝包膜或者与段以上门静脉距离最短者的距离≤5 mm；73例远离肝包膜，指病灶单发，其距肝包膜或者段以上门静脉最短距离＞5 mm，或者肿瘤多发，其中距肝包膜或者与段以上门静脉距离最短者的距离＞5 mm。相关资料见表1。

表1 RFA治疗肝癌患者的临床资料

纳入标准：①肿瘤单发，最大直径≤5 cm；②肿瘤数目≤3个，最大者直径≤3 cm；③无血管、胆管和周围器官以及远处的转移，肝功能分级（Child-Pugh分级）A～B级；④增强CT、增强MRI、超声造影（contrastenhanced ultrasonography，CEUS）中两种或两种以上影像学诊断考虑为肝癌，甲胎蛋白≥400 μg/mL且符合上述影像学检查其中之一者。排除标准：①肿瘤最大直径＞5 cm；②弥漫性肝癌；③肝功能分级（Child-Pugh分级）C级；④严重的肝、肾、心、肺功能障碍患者；⑤意识障碍患者；⑥不可纠正的凝血功能障碍患者。

1.2 方法

术前询问有无高血压、心脏病、抗生素过敏、肝炎、酒精肝、糖尿病病史，RFA术前是否接受过手术、TACE、化疗等。

术前完善相关检查，包括：心电图、血型、出凝血时间检测、血常规、乙丙肝检测、肝肾功能测定、梅毒检测、艾滋检测、胸部平片、超声造影、增强CT或增强MRI。PET-CT检查有助于肝癌分期。

超声引导仪器为美国GE公司LOGIQ P6，腹部探头型号5CS，使用COVIDIEN公司cool-tip型射频消融系统和冷循环电极针，射频最大发射功率200 W，电极针尖端裸露2～3 cm。

手术全程在全麻状态下进行，根据影像学信息，避开周围重要脏器，选择合适进针路径，多点布阵，病灶直径≤3 cm，使用两根消融针，同时烧灼8 min，病灶直径＞3 cm，使用4～6针消融针，每针持续工作时间12 min，手术结束后即刻行超声造影，手术区域于三期下均未强化，呈“黑洞样”表现，使烧灼范围覆盖并超过病灶边缘5 mm以上以达到完全消融。手术结束待生命体征平稳返回病房，给予消炎、保肝等治疗。

于术后复查超声、CT或MRI、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、α-L-岩藻糖苷酶、血常规及肝肾功等。

1.3 VAS法评估术后疼痛

VAS法评估术后疼痛简单易行、客观、敏感[9]，其中0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛但不影响睡眠；4～6分表示中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10 分表示重度疼痛，严重影响睡眠。随分值增高，疼痛程度增加。

于术后第二天完成表格随访，内容包括ID号、姓名、性别、年龄、VAS分值，由患者依据主观感受勾选对应的VAS数值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。对于有统计学意义的因素进行Logistic多因素分析。

2 结果

RFA治疗肝癌术后疼痛情况：1例VAS评分4分，2 例VAS评分3分，12例VAS评分2分（图1），31例VAS评分1分，59例VAS评分0分（图2），疼痛发生率为43.81%（46/105）。

图1 VAS评分2分

图2 VAS评分0分

Logistic回归单因素分析显示病灶最大径及位置与术后VAS评分相关（P＜0.05），肿瘤来源、性别、年龄、病灶数目、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分级、RFA术前肝脏手术史、TACE史、化疗史、肝炎史、酒精肝与术后VAS评分不相关（P＞0.05），见表2。

表2 影响RFA治疗肝癌术后VAS评分的单因素分析 单位：例

表2 （续）

多因素分析显示病灶最大径及位置是影响术后VAS评分的独立危险因素（χ2=58.11、93.85，P＜0.05）。

3 讨论

在针对原发性肝癌以及乳腺癌、结直肠癌等肝转移的各种治疗手段中，RFA具备多种优势[10-11]，对于部分临近腹壁肝包膜下病灶，本研究采用“非接触”消融方案，即先消融滋养肿瘤血管，再沿着热凝固坏死区域进针逐步递进消融肿瘤，可减少热量损失，扩大消融范围，减少术中出血，同时再次进针区域为坏死组织，减少肿瘤针道传播风险。本报道显示病灶距肝包膜或者与段以上门静脉距离近者与较高VAS评分具备相关性，原因可能为末梢痛觉感受器多位于肝被膜上，通过第一肝门沿门静脉分布，RFA术中病灶内部分子与离子快速震动产生热刺激，病灶周围气体膨胀对被膜产生钝性刺激，刺激作用于局部产生特殊物质，兴奋末梢痛觉感受器引起神经冲动，把伤害性刺激传给大脑产生壁性内脏痛[12]。病灶的大小可影响术后VAS评分原因可能为：一是由于热效应病灶凝固性坏死，炎症介质释放增加，病灶越大，炎症反应越明显，疼痛程度越剧烈；二是术中病灶内及周围水分气化，病灶越大，膨胀气体范围越广，对被膜产生钝性刺激越强烈。

据报道术前有肝脏手术史较首次接受RFA者术后VAS评分低，解释为疼痛作为不愉快的情绪可随着训练减轻[13]，本研究单因素分析显示，RFA术前肝脏手术史与VAS评分不具备相关性（χ2=5.979，P=0.201），原因可能与统计样本数较少有关。Hinshaw等[14]报道对于病灶毗邻胃肠道、膈肌、门静脉、右肾等重要结构的情况，腹腔内灌注5%葡萄糖水既可术中保护周围重要脏器又可减轻RFA术后疼痛症状。乔强等[15]报道针对毗邻周围重要器官的病灶，采用人工腹水下消融治疗，既可形成良好声窗，清晰显示病灶，又减少术中热损伤的发生。本研究中部分病灶位于肝表面，毗邻周围重要脏器（比如胆囊、膈肌、胃肠道、心脏等）且实施经皮RFA困难，由于腹腔镜下射频消融治疗[16-17]较经皮射频消融治疗，可视性好，无盲区，可直观动态观察病灶，避免超声伪像干扰，对于毗邻胆道的病灶，可减少胆瘘及胆道出血的发生，对于毗邻胃肠道的病灶，可在腹腔镜下分离粘连组织，通过干纱布及分离钳使肝脏与周围脏器分离，避免术中胃肠道机械损伤，因此对于此类情况，行腹腔镜下射频消融治疗，并未将腹腔内灌注5%葡萄糖水或人工腹水对术后VAS的可能影响纳入考虑。

综上所述，疼痛为RFA治疗肝癌术后常见并发症之一，病灶最大径及位置是影响术后疼痛的重要因素。对于病灶大、位置临近肝包膜或者段以上门静脉者，术后宜及时采取药物治疗及疼痛护理干预以减轻疼痛。