急性精神分裂症病人入院72 h暴力风险现状及影响因素

王秀霞,季彩芳,刘 芹,张晓宁,殷丽芬,夏华丽,张 静,巢丽红

苏州市广济医院,江苏215137

精神分裂症(schizophrenia,SCZ)是一种严重的、主要源于神经发育紊乱的精神疾病[1-2],发病率为1%[3],其暴力行为的发生在各类精神障碍疾病中约占30%[4],具有隐蔽性强、预测难度大、破坏性严重等特点[5],其暴力行为的发生往往是病人入院就医、住院的常见原因[6]。因此,除常规药物治疗外,准确掌握病人入院后的暴力风险及其发展规律很有必要。特别是病人入院72 h内,因病情处于急性期,且对住院环境、治疗方案、护理方案尚处于适应阶段,医护人员对病人的暴力风险程度限于使用简单的评估工具和经验判断。目前,对于此类病人入院后暴力风险随住院时长变化的规律性及影响因素的研究较少。本研究旨在探索入院72 h内精神分裂症病人暴力风险变化规律及影响因素,为今后的临床护理工作和科学研究提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据统计学样本量计算公式,样本量为研究变量的5～10倍,取5倍值,按照10%脱落率计算,至少需要纳入110例病人。采用随机抽样法,2021年1月—2021年12月选取苏州市广济医院精神科4个病区入院72 h的急性精神分裂症病人作为研究对象。纳入标准:①诊断为精神分裂症,诊断标准符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)[7];②年龄≥18岁,性别不限;③病人临床总体印象-疾病严重度(Clinical Global Impression-Severity,CGI-S)量表[8]得分≥4分;④病人或(和)其法定监护人同意参与本研究。排除标准:①住院天数<3 d;②因精神或躯体功能障碍不能配合完成问卷者。本研究经医院伦理审查委员会批准通过,审批号:苏广伦审2019-007号。共募集病例数150例,11例因精神障碍且家属不配合无法全程完成问卷调查被排除,最终纳入139例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 修订版外显攻击行为量表(Modified Overt Aggression Scale,MOAS)

中文版MOAS由谢斌等于1991年首先翻译使用,是目前我国精神科最常使用的评价病人攻击行为的量表之一[9]。该量表由语言攻击、物体攻击、自身攻击和对他人攻击4个条目构成,每个条目0～4分,并对各条目得分进行加权,用以表示精神疾病病人攻击行为的严重程度。各类攻击行为得分越高表明该类攻击性越强,总分越高表明总体攻击性越强。MOAS总分0～16分,本研究以MOAS评分4分为分界值,≥4分为暴力行为组,<4分为非暴力行为组。

1.2.1.2 一般资料问卷

研究者查阅文献自制一般资料问卷,内容包括性别、年龄、住院次数、民族、文化程度、婚姻状况、工作状况、居住情况、家庭人均月收入、入院方式、入院前饮酒情况、入院前暴力方式、入院后首次总甲状腺激素、泌乳素、睾酮、皮质醇水平16个调查项目。

1.2.2 调查方法

由课题组中4名具有江苏省精神专科护士资格、精神科临床工作经验10年及以上、接受相关培训并考核合格的高年资护士担任调查员,负责一线调查,全程负责家属知情同意书签订、纵向收集病人资料。

1.2.3 质量控制

一般资料调查问卷表参考了大量文献并经3位专家咨询反复修订后,由4名调查者对12例病人进行预调查,根据预调查编制统一指导手册。调查员经统一培训并考核合格后上岗。量表评价制定统一调查流程和统一评分标准,课题负责人负责现场抽查。所有调查资料由课题负责人进行统一整理和核查,合格问卷由专人录入数据库,双人核对后统计分析。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 入院72 h的急性精神分裂症病人MOAS评分

139例病人入院24 h内MOAS评分(7.23±6.00)分,其中≥4分病人108例(77.70%);入院24～48 h的MOAS评分为(3.82±0.07)分,≥4分80例(57.55%);入院>48～72 h的MOAS评分为(2.49±0.92)分,≥4分62例(44.60%);MOAS评分≥4分的占比随入院时间延长不断降低。入院72 h累计发现MOAS评分≥4分的病人120例,累计占比86.33%。

2.2 急性精神分裂症病人暴力风险影响因素的单因素分析

139例急性精神分裂症病人中,男100例(71.94%),女39例(28.06%);年龄19～78(39.62±6.71)岁;入院前发病时间1.53～36.26(8.38±3.51)h。急性精神分裂症病人入院72 h暴力风险影响因素的单因素分析见表1。

表1 急性精神分裂症病人入院72 h暴力风险影响因素的单因素分析(n=139) 单位:例

(续表)

2.3 急性精神分裂症病人暴力风险影响因素的多因素分析

以单因素分析有统计学意义的性别、婚姻状况、居住情况、家庭人均月收入、入院前攻击方式5个因素为自变量,以暴力风险MOAS评分为因变量,进入水准α=0.05,剔除水准β=0.10,进行多元线性回归分析。自变量赋值情况见表2。多因素分析结果显示,男性和严重、复杂的入院前攻击方式是急性精神分裂症病人暴力风险的危险因素,见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 急性精神分裂症病人暴力风险影响因素多元线性回归分析(n=139)

3 讨论

3.1 急性精神分裂症病人入院72 h暴力行为风险的变化规律

攻击行为是任何形式的有目的伤害另一生物体而为该生物体所不愿接受的行为,包括躯体攻击、语言攻击、物体攻击和自身攻击。精神分裂症病人由于病情特点以及入院存在的非自愿性,往往存在较高的暴力攻击风险,尤其是在入院之初其暴力风险较高,因其攻击行为与临床症状如幻觉、妄想等以及非医学原因的强制性住院等相关,入院后随着药物和其他治疗措施的起效,攻击行为随之减少或消失。本研究结果显示,MOAS评分≥4分的急性精神分裂症病人入院72 h累计占比86.33%,入院24 h内≥4分的占77.70%,高于李素荣等[10](48.47%)和丘志贱[11](47.00%)的研究,这可能与本研究MOAS评分包含分界值4分、研究对象的构成比不一致等有关。入院24～48 h、48～72 h MOAS评分≥4分的占比分别为57.55%和44.60%,与入院24 h内比较,呈快速降低趋势,说明通过药物、约束、健康教育和心理护理等一系列治疗及护理措施后,病人症状逐步缓解,对住院治疗的认知、治疗措施的接受度在逐步提升。急性期精神分裂症病人的暴力攻击行为威胁自身、其他住院病人及医务工作人员的生命安全,医疗机构和医务人员在接诊入院病人时要高度重视病人暴力风险的防范,建议单独安置第1天入院病人,增加人力安排,入院2 h内完成暴力风险评估,对MOAS评分≥4分的病人实行24 h不间断观察和处置。随着入院第2天和第3天的MOAS评分降低,病人可以转入普通病房进行管理,对病人重点观察并做好应急处置准备,定时巡视并做好常规护理。

3.2 急性精神分裂症病人入院72 h的暴力风险影响因素

3.2.1 性别、入院前攻击方式

单因素分析结果显示,不同性别急性精神分裂症病人入院72 h的暴力风险MOAS评分差异有统计学意义(P<0.001)。多因素分析结果也显示,男性是影响入院72 h暴力风险的独立危险因素,与朱文礼等[12-14]研究结果相一致,可能与男性自身的社会学特点和激素水平有关[15]。男性急性精神分裂症病人应作为重点关注对象,加强评估和人力配置,增强医务人员防范意识,有暴力行为发生时及时采取约束、隔离、心理等治疗。有多项研究显示,因猜疑、敌对、妄想等精神症状,精神分裂症病人入院前1个月内暴力行为的发生率为60.7%,入院前1周暴力行为的发生率为49.0%～71.2%,新入院病人的兴奋冲动行为与院前是否发生冲动暴力行为以及暴力行为攻击方式的复杂性有紧密的联系[9-10,15-18]。本研究单因素和多因素分析结果都提示入院前攻击行为方式是入院72 h暴力行为的独立危险因素。因此,对于入院前有攻击行为且攻击方式复杂(≥2种方式)的病人,在入院24 h内要特别强化药物治疗和护理干预,防止对其他病人和医务人员造成伤害。

3.2.2 家庭人均月收入、婚姻状况、居住情况

多项研究表明,家庭经济条件等客观条件是影响精神分裂症病人发生和发病的重要影响因子[19-20]。单因素分析结果显示,家庭人均月收入是病人暴力风险的影响因素,这可能与家庭收入高的病人家属对病人病情的关注度较低,主要精力在提高家庭收入方面等原因有关,也可能为收入高的家庭社会地位高,对病人入院治疗存在病耻感,病情严重时才入院有关。因此,对有此类危险因素的入院病人,在药物干预措施的同时,护理人员要特别制定心理干预计划,给予病人必要的人文关怀,加强与病人家属的沟通,让病人获得家属的抚慰,化解病人的孤独心态,降低其应激反应,减少情绪巨大波动,降低暴力风险。单因素分析结果提示,婚姻状况是急性精神分裂症病人入院72 h暴力风险的影响因素。丧偶、离异、未婚人群的发病率高于已婚者,家庭支持是社会支持的最重要因素,配偶对病人病情变化关注度高、排斥度小、共情度高,在与病人的沟通、理解、陪伴等方面优于无配偶者,这对化解病人的孤独心态、降低其应激反应、减少情绪巨大波动、降低暴力风险等有明显作用。故对有配偶的病人,入院后医务人员要与其配偶保持密切沟通,积极动员配偶参与病人诊治康复全过程,有利于降低暴力行为发生,稳定其病情,提高治疗效果。对于无配偶病人,应积极鼓励家人等给予病人更多的关怀和抚慰,降低其孤独、迷茫、害怕和恐惧心理。居住情况对发病率的影响与婚姻状况类似,独居者发病率最高、与父母子女混居者次之、夫妻居住的发病率较低,体现社会支持因素尤其是配偶支持对病人病情的影响。但多元回归分析结果提示,家庭收入、婚姻状况、居住情况这3个变量尚未成为暴力行为的独立影响因子,这可能与本研究样本量较少有关。

3.2.3 相关激素水平

肖樱艳等[21-23]研究结果显示,总甲状腺激素水平与MOAS评分相关,总甲状腺激素水平越高,暴力风险MOAS评分越高,说明总甲状腺激素水平一定程度上影响了病人暴力风险行为的发生,与下丘脑-垂体-甲状腺素轴(HPT轴)功能紊乱导致病人认知和控制行为的能力下降有关,从而触发并加速了攻击行为的产生[22]。也与精神分裂症伴攻击行为的病人处于应激状态,心理应激致使HPT轴和中枢神经系统失调,使得甲状腺素分泌增加,从而诱发暴力攻击行为和促甲状腺素负反馈调节分泌减少有关[23]。睾酮是由男性睾丸或女性卵巢分泌的主要性激素之一,是重要的大脑生化和行为调节因子[22],多项研究结果显示,血浆睾酮水平与攻击行为呈正相关,可作为临床评价和预测暴力行为的衡量因素[24-26]。但本研究结果显示,总甲状腺激素、泌乳素、睾酮、皮质醇激素水平对入院72 h病人MOAS评分的影响差异无统计学意义,这与本研究对激素水平变化的观察起点为入病房后有关,大部分病人入病房前已经在家庭或者在门诊进行过药物干预,药物干预对血激素水平的改变先于对症状的改善,同时可能与样本量较少等有关。

3.2.4 其他相关因素

有多项研究显示,文化程度、强制入院等也是影响精神分裂症病人发生和发病的重要影响因子[27-28]。本研究结果未显示其对MOAS评分的影响差异有统计学意义,可能与客观条件的存在长期对病人主观情绪和情感有影响、研究对象地域文化和经济差异等有关,有待进一步扩大样本量并细化研究。

4 小结

综上所述,急性精神分裂症病人入院时的暴力风险较高,随着住院时间延长而降低,入院72 h内进行及时科学的评估,有利于及时发现影响暴力风险的高危因素,对临床工作者有一定的指导作用。男性和严重、复杂的入院前攻击方式是急性精神分裂症病人暴力风险的危险因素。在入院72 h内应强化药物治疗和护理干预,加强评估和人力配置,增强医务人员防范意识。本研究中入选研究对象均来自某一所精神专科医院,取样单位较单一,未来将考虑进行多中心、多病种的研究。