桂枝茯苓汤加减治疗痰瘀互结型玫瑰痤疮的临证经验

[摘要]探讨桂枝茯苓汤加减治疗痰瘀互结型玫瑰痤疮的临床运用。痰瘀互结型玫瑰痤疮的发生多由生活习惯、饮食习惯、居住地域等所致，患者多脾阳受损、气郁于内，痰湿血瘀互结而成本病。是故常用桂枝茯苓汤方化痰湿、行瘀血，加温阳、健脾、行气之药，以“温阳化痰，行气活血”之法治疗痰瘀互结型玫瑰痤疮。

[关键词]痰瘀互结；玫瑰痤疮；桂枝茯苓汤；温阳行气

[中图分类号]R758.73＋3    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2023）04-0108-04

A Brief Analysis of the Experience of Addition and reduction of Guizhi Fuling Soup in Treating Phlegm and Blood Stasis Type Acne Rosacea

LIN Siwei1，DING Hui2

（1.Clinical Medical College of Acupuncture and Moxibustion of Guangzhou TCM University，Guangzhou 510000，Guangdong，China; 2.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract： This article mainly introduced the clinical experience in treating phlegm and blood stasis type acne rosacea by using Guizhi Fuling soup. The occurrence of phlegm and blood stasis type acne rosacea is mainly caused by living habits， dietary habits， living areas and other reasons， resulting in the damage of spleen Yang， qi stagnation in the inside， and then resulting in mutual phlegm and blood stasis so that cause this disease. Therefore， Guizhi Fuling soup is usually used to remove phlegm dampness and blood stasis， and is combined with warming yang， invigorating spleen and activating qi. The method of “warming Yang reduces phlegm， activating Qi and promoting blood circulation” is used to treat phlegm and blood stasis type acne rosacea.

Key words： phlegm and blood stasis; acne rosacea; Guizhi Fuling soup; warming yang for activating qi flowing; clinical experience

玫瑰痤瘡是发生于面中部的慢性炎症性疾病，主要累及毛细血管和毛囊皮脂腺单位，表现为面颊、鼻部或口周出现阵发性潮红或持久性红斑，常无明显诱因，但潮红会因温度、紫外线及情绪等因素影响，部分严重者会出现鼻部赘生物[1]。患病人群以20～50岁成年人为主，女性发病率高于男性。目前玫瑰痤疮的病因复杂，发病机制仍不明确，多认为与遗传因素、紫外线照射、微生物种群、先天免疫、神经血管功能、获得性免疫、表皮屏障功能受损等因素有关。现代医学主要分为四种类型，红斑毛细血管型、丘疹脓疱型、肥厚型及眼型。中医称其“酒渣鼻”，本病最早记载于《黄帝内经》，《素问·刺热篇》中有道“脾热病者，鼻先赤”。古人认为酒渣鼻多责于风、寒、热、瘀。孔婧妍等[2]认为其证型可分为肺胃热盛、热毒蕴肤、气滞血瘀，杨小锋等[3]则分为肺经风热证、脾胃湿热证、肝郁血热证、痰瘀互结证。

丁慧教授在中医治疗损容性皮肤病、中医体质养生等方面有自己的临床经验，擅长中医内服调养结合外用来治疗皮肤疾病。丁教授从事中医美容临床多年，发现岭南地区就诊患者以痰瘀互结型玫瑰痤疮为主，对于此病辨治经验丰富，治疗效果较佳。现将其运用桂枝茯苓汤加减治疗痰瘀互结型玫瑰痤疮的临床经验介绍如下。

1  病因病机

玫瑰痤疮中医称其“酒渣鼻”，其发病原因多归于风、寒、热、瘀。有言内有郁热，外感风寒，从而郁结成为酒渣鼻；或劳累后卫表不固，外感风寒，易使营卫郁于内，郁而为痤。或情志不舒，肝郁化火，虚火上冲颜面形成本病；或久病、素体虚弱而气机郁滞，气郁而不能推动血运，而致血瘀，同时水谷精微不布，酿结成痰而致痰瘀互结发为本病。

现代医学对玫瑰痤疮的发病机制仍不明确完善，多认为与以下几个因素相关，如遗传因素[4]是玫瑰痤疮的致病因素之一，其与TACR3基因多态性导致TLR2高表达有关。同时，与痤疮类似，现普遍认为玫瑰痤疮的发病原因也与细菌感染有关，与蠕形螨[5]产生的芽孢杆菌激活中性粒细胞产生炎症介质有关。紫外线[6]照射也是致病重要因素之一，主要是使血清中ROS和过氧化物增加，导致皮肤氧化和抗氧化失衡而致病；热能也会导致血管内皮功能失调从而引起面部潮红及面部炎症反应。近年来研究发现，精神压力及神经精神疾病也可能在玫瑰痤疮发展中起重要作用，这可能与神经免疫系统调节异常、皮肤交感神经高反应从而导致局部炎症及神经血管功能失调有关。

2  临证经验

2.1 痰湿血瘀为标，阳虚气郁为本：丁慧教授在临床接诊中发现玫瑰痤疮就诊患者痰瘀互结证型的较多，其主要表现为面颊、鼻部或口周暗红色红斑及毛细血管扩张，结节暗红肥厚，舌体胖大，舌质紫暗有瘀斑。形成痰瘀互结证的原因：①先天方面，岭南地区地薄土卑，其人亦多先天禀赋不足，中焦脾阳亏虚，加之气候阴湿瘴气较胜，居住之人素体多湿[7]，脾阳虚不能运化精微，故水湿停滞而聚液成痰，痰湿阻络而瘀血乃成；②后天方面，现代人多居于空调房中，少感应天地之气，夏日汗出感凉易致其阳气受损[8]，阳气不足则不能助血运而成瘀血，加之现代人嗜食肥甘厚腻，饮食不节损伤脾胃，脾胃运化受阻又生痰湿，痰邪入血阻碍经脉使气血运行不畅，血脉不通，瘀血内生，如《医学正传》所言：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。痰可致瘀，瘀亦可生痰，《血证论》中提到：“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”，瘀血阻滞血脉，津液化血通路受阻，亦可化为痰湿[9]，痰瘀互结而成本病。再者，患者多无法区分玫瑰痤疮与痤疮，认为两者均只因热邪所致，故多内服苦寒泻火之品以期减轻局部炎症反应，然清热寒凉之品多苦寒伤胃，损伤脾阳，久之而生痰瘀互结之证，急性炎症消退后于皮损处形成暗红微热偶有疼痛的结节，肥厚、按之较硬，难以消散。故在治疗上，丁教授也多用温阳化痰，行气活血的方法治療痰瘀互结型玫瑰痤疮。

2.2 温阳化痰，行气活血为法：痰瘀互结之证需以活血化痰为法，此为治标，而究其之本，还可见阳虚与气郁，故此病如需标本兼治，还应注重温阳行气，温阳即可化痰，行气即可使血运。而若仅以温阳行气，仍恐通道不畅而无法到达病所，故仍需兼顾活血化瘀，此为标本兼治，则结节可消散，暗红的红斑及毛细血管可淡化。

丁教授在运用温阳化痰、行气活血之法治疗痰瘀互结型玫瑰痤疮时常使用桂枝茯苓汤加减化裁，桂枝茯苓汤出自张仲景的《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，为活血化瘀消癥经典方剂，现临床应用广泛，凡有瘀血、水湿者，皆可加减化裁使用[10]。方中君药为桂枝，《本经疏注》有云“（桂枝）其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”，其味辛甘性温，属阳而擅走，其用之和营、通阳、利水、行瘀与本病十分契合，其通阳之功可使经脉通。《本经疏证》：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。”经脉通则痰湿血瘀可化。仲景善用桂枝，《伤寒论》的第一方桂枝汤中取桂枝和营之功，营阴卫阳，肌表为营卫循行之地，桂枝可和营卫，使肌肤腠理气血和顺。桂枝配合桃仁、芍药、丹皮，可行血瘀。芍药可分白芍与赤芍，《中药大辞典》中白芍“平肝止痛，养血调经，敛阴止汗”。赤芍主“清热凉血，散瘀止痛。”故血瘀较重，正气尚足者常用赤芍，素体较虚，肝气不舒者可用白芍，桂芍相配有柔肝和脾，调和气血之功[11]；桃仁可破瘀血，丹皮主散瘀血，亦能和血生血，三者配合桂枝，行血瘀而生新血，使脉道经络通畅，气血精微可运行至全身。桂枝配合茯苓，可温阳而利水，《金匮要略新典》曰：“桂枝得茯苓则不发表而反行水”，可见两者相须相使，相配不仅可通阳化气以行津液，亦可利水渗湿以助气化，使中阳得运，健脾除湿。诸药结合而成桂枝茯苓汤方，共起温阳化气，活血化瘀，利水渗湿化痰之功。在加减上，本病多脾阳不足，痰湿内生，或素为痰湿体质，湿邪致病，易阻遏气机，使气机升降失常，常在桂枝茯苓汤方药中加行气之药。气之升、降、出、入与机体的生理功能密不可分，若气机不顺，则津液代谢障碍，精津不能输布，血不运而成瘀血。三焦是人体原气升降出入的通道，同时亦是水液运行的道路，故三焦通则气机条达，水道疏通。临床上，丁教授[12]常以轻清宣散之品如桔梗、杏仁等宣上焦之郁，用瓜蒌皮、苏梗、砂仁等理气宽中之品畅中焦之滞，借乌药、肉桂、菟丝子等温煦之力散下焦之寒。从上、中、下三焦论治以温阳行气的同时除湿，使三焦道路通畅。

3  典型病例

某女，29岁，2020年12月初诊，主诉为反复鼻部及口周痤疮1年余。自诉因觉面部油腻从而极少护肤，且喜食甜品、奶茶等高糖食物，鼻部及口周暗红色结节、丘疹型痤疮反复，部分有脓疱，情绪激动或温度较高时痤疮基底潮红加重。患者平素长时间处于空调房中办公，极少运动，喜食甜食、冷饮，性格较为多虑，纳可眠差，大小便尚可，月经周期不规律，经血色暗有瘀块，舌体胖大，舌质暗淡有瘀斑，苔白腻。

西医诊断为玫瑰痤疮，中医诊断为酒糟鼻（痰瘀互结证）。中药治疗以温阳化痰，行气活血为法，具体方药如下：桂枝15 g，茯苓30 g，白芍15 g，丹皮10 g，法半夏10 g，白芷10 g，麸炒白术15 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，郁金10 g，盐杜仲15 g，桑寄生15 g，肉桂6 g，炙甘草10 g。水煎服，早餐前及晚饭后2 h服；每周7剂，定期随诊，连服1个月，经期停服。嘱患者注意休息，适当进行体育锻炼，调畅心情，尽量避免熬夜，少食甜食、冷饮、辛辣甜腻之品及奶制品；以“三温”法洁面，即温水、温和洗面奶、温和手法洁面；选择适合患者皮肤状态的护肤品，注意保湿、防晒。

二诊，患者服药7剂后，新发丘疹较前减少，脓疱型痤疮较前减少，丘疹颜色较前变淡，颜面油腻感稍好转，纳可眠差，大小便尚可，舌体胖大较前稍好转，舌质淡暗未见明显瘀斑，苔白稍腻。患者自觉玫瑰痤疮较前好转，故焦虑感明显减轻。继续予遣方治疗，痰湿较前减轻，加桔梗10 g轻宣上焦之气；三诊，患者再服药14剂后，新发丘疹明显减少，基底潮红范围较前缩小，已未见明显脓疱型痤疮，仍遗留暗红色结节，颜面油腻感较前好转，纳可眠差，大小便尚可，舌体适中，舌质淡暗未见明显瘀斑，苔白稍腻。于原方去丹皮，加陈皮5 g，黄芪10 g予益气健脾化痰；四诊，患者再服药5剂后，近期偶有1～2个新发丘疹，结节呈淡红色，分布于鼻部及口周，基底潮红较前减轻，面部油腻感较前减轻，纳可眠稍差，大小便尚可，舌体适中，舌淡稍暗，苔白稍腻。患者四诊后服药5剂，月经来潮，嘱患者月经来潮时暂不服药。

综上，桂枝茯苓汤可活血化瘀，消瘕散结，与该患者症状病机契合。患者痤疮多发于鼻部及口周，基底潮红且情绪激动或温度较高时加重，为玫瑰痤疮典型表现。患者平素长期处于空调房较低温度中，且极少运动，少感应天地之气，又喜食生冷，伤及脾胃阳气，脾胃运化受阻，易湿邪内生，湿聚成痰上蒙于面，故面部油腻；阳气不足，腠理不开易致气郁于内，而成结节；又因其喜食高糖食物，易引湿聚于脾；喜食生冷易伤阳气难以推动血运而致瘀血。其月经周期不规律，经血色暗，时有血块，舌体胖大，舌质暗淡有瘀斑，苔白腻等症状表现均提示其为痰瘀互结证，故应以温阳化痰，行气活血为法，方选桂枝茯苓汤。本病中，除以桂枝茯苓汤为基础方外，因其湿浊上蒙于面，面部油腻，故加白芷行阳明经。《本草求真》：“白芷，气温力厚，通窍行表，为足阳明经祛风散湿主药。”故能以白芷治阳明一切头面诸疾，祛面部风湿浊，其又作为引经药，引诸药沿阳明经上行头面，临床上在美容方面常有应用[13]；患者血瘀较轻，喜食生冷伤阳而致脾虚痰湿较重，故去桃仁，加麸炒白术健脾，瓜蒌皮以行气宽胸祛痰，配合薤白的通阳豁痰、下气散结与半夏燥湿化痰之力，以通阳散结行气，化上焦痰浊之结聚[14]；加郁金行气解郁活血，疏解肝气，调节患者情志，先升后降，使中上二焦气机得畅，阳气可行；再配以盐杜仲、桑寄生、肉桂等温补肝肾，散下焦寒湿，调和气血。诸药共用，从上中下三焦以温阳、化痰、行气，三焦通畅血瘀得行，共治痰瘀互结之证，痰湿黏滞得除，阳气得以到达四肢百骸，机体代谢生理功能运转，从而促进皮损处的新陈代谢，结节得散，面部垢浊得以改善；血瘀得通，脉道通畅，面部痤疮暗红随之减退，痤疮症状与临床兼症均得以缓解。见图1。

4  討论

虽古籍中因火而成的玫瑰痤疮（古称酒渣鼻）较多，然而因现代人们生活方式的改变，初起的肺经风热型、或内有郁热的脾胃湿热型玫瑰痤疮患者常会自行服用凉茶或外用激素药膏等控制病情，而苦寒药物易伤及脾阳，日久而成痰瘀互结之证；或因各种不良生活、饮食方式而致患者脾阳受损，形成痰瘀互结型玫瑰痤疮。又因其对容貌的影响，使患者产生不良情绪，影响其生活质量。故临床诊治时，应准确辨证，不因表象而过用寒凉清热药物误伤中焦，在化痰活血的同时，应温脾阳、疏肝气，调畅三焦，取桂枝茯苓汤加减，根据患者主证及次要兼证灵活加减用药，拓宽治疗玫瑰痤疮思路。

痰瘀互结型玫瑰痤疮在西医中多被诊断为丘疹脓疱型或鼻赘型玫瑰痤疮，其治疗多为口服或外用抗生素类药物、外用壬二酸、水杨酸类药物。阙冬梅[15]等使用多西环素片100 mg，1次/天，并在于第14天、35天、56天联合强脉冲光治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮，联合组有效率为76.67%。其原理主要为口服抗生素抑制、杀灭蠕形螨，通过光电治疗的光热作用破坏扩张的毛细血管及杀灭蠕形螨，还可调节皮脂腺，减少皮脂分泌。中医辨证使用中药治疗与西医治疗思路有相通的地方，如中医认为痰瘀互结型玫瑰痤疮会有脓疱、结节及面部油腻等表现的原因为痰湿上蒙颜面，使用温阳行气祛湿之法，激活机体阳气使生理代谢功能正常，化解面部痰湿，改善丘疹脓疱及面部垢浊油腻，与西医调节皮脂腺减少油脂分泌思路相似。西医治疗在治疗玫瑰痤疮上较为广泛应用，但在口服抗生素及外用药膏、光电治疗中，偶可见口服抗生素出现胃肠道刺激而产生呕吐和胃部隐痛的副作用，水杨酸换肤、光电治疗等产生刺痛感较明显、易产生干燥脱屑等副作用[16]。而中药治疗较之有安全性更高、副作用更小等优点，且中医多治病求本，可在治疗同时改善次要症状及患者体质，在玫瑰痤疮临床治疗上越来越受到重视及选择。中西医结合治疗也有着取长补短的效果，如口服西药配合内服中药、外用火针等[17]，联合用药常较单独用药临床疗效显著，提示中西医结合常可发挥协同治疗作用，从而提高疗效，在临床上亦可参考。

因痰瘀互结型玫瑰痤疮患者常病情较长，医者应注意疏导患者不良情绪，做好医患沟通，给予患者信心。治疗方案上应注重外治与内调相结合，指导患者使用适合的医学护肤产品，纠正患者错误的护肤手法，给患者一个科学护理方案。同时，除了药物内调，还需指导患者选择正确的生活方式，如减少熬夜，改善饮食结构，控制碳水及高油食物摄入，多进行户外运动以吸收天地之阳气，医患配合，综合治疗以提高疗效。

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[收稿日期]2021-11-08

本文引用格式：林思蔚，丁慧.桂枝茯苓汤加减治疗痰瘀互结型玫瑰痤疮的临证经验[J].中国美容医学，2023，32（4）：108-111.