妇科肿瘤患者PICC导管相关性血流感染风险因素分析及护理对策

苏丽丽,索莉娜,陈 燕,朱倩倩

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450001)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是以肘正中静脉、贵要静脉等外周静脉为穿刺点,穿刺后置入中心静脉导管,并将导管末端送至上腔静脉的一种护理操作[1]。PICC通过一次穿刺可完成长期、多次的液体输入性治疗,因此具有操作简单、降低穿刺风险、留置时间长等优点,且已逐渐成为临床肿瘤化疗、肠外营养支持等治疗的首选操作手段[2]。但肿瘤为慢性消耗性疾病,可使患者机体免疫力下降,且需要进行长期反复化疗,同时PICC属于有创性检查,因此肿瘤患者应用PICC容易发生导管相关并发症,如PICC导管相关性血流感染(PICC-CRBSI)[3]。PICC-CRBSI是指向血管内置入导管或拔除血管内导管48 h内出现的菌血症或真菌血症,同时伴有感染症状,如高热、寒战,且未检查出导管以外的明确致病源[4]。PICC-CRBSI可加重患者病情、影响治疗效果,甚至导致患者死亡,引起医疗纠纷[5]。故对行PICC置管的肿瘤患者及时采取积极有效措施对预防感染具有重要意义,但目前国内对于肿瘤PICC患者的研究较少,因此缺乏有效的预防措施。故本研究主要对妇科肿瘤患者PICC-CRBSI的风险因素进行分析,并探讨有效的护理防范措施。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1月1日～2022年10月31日于我病区治疗并行PICC置管的106例妇科肿瘤患者的病历资料,其中子宫颈癌51例,子宫内膜癌17例,卵巢癌22例,绒毛膜癌16例。根据患者是否发生PICC-CRBSI分为感染组16例和未感染组90例。纳入标准:①于我病区首诊者;②通过病理学检查等确诊为肿瘤者;③感染组符合临床PICC-CRBSI相关诊断标准;④PICC置管1周以上者;⑤病历资料完整者。排除标准:①既往发生过导管相关性血流感染(CRBSI)、血栓性静脉炎、全身性感染等者;②存在感染病灶者;③存在PICC-CRBSI相关症状,但未经细菌培养确诊者;④患者转院或死亡。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 收集纳入的106例患者的基线资料,如年龄、中性粒细胞计数、血清白蛋白、化疗次数、置管时间、置管部位、置管类型、单次置管穿刺次数、导管维护频率、导管维护地点、住院时间、是否合并糖尿病等。并对上述收集资料进行单因素分析和多因素分析,根据分析结果提出相应护理防范对策。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理和分析。计数资料以百分比表示,行χ2检验;妇科肿瘤患者PICC-CRBSI多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科肿瘤患者PICC-CRBSI单因素分析 见表1。

表1 妇科肿瘤患者PICC-CRBSI单因素分析[例(%)]

2.2 妇科肿瘤患者PICC-CRBSI多因素分析 见表2。

表2 妇科肿瘤患者PICC-CRBSI多因素分析

3 讨论

PICC留置时间长、操作简便,可由护理人员单独完成,因此在化疗及肠外营养等需要长期输液的治疗中应用广泛[6]。但PICC同时作为有创技术,也可产生机械性损伤、血栓等并发症,而CRBSI是其造成的严重并发症之一,多见于肿瘤化疗患者[7]。近年来,子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤的发生率呈现上升趋势,对女性生命安全构成重大威胁[8]。化疗是子宫颈癌等妇科肿瘤的重要治疗措施之一,因此,PICC-CRBSI也是影响妇科肿瘤患者治疗效果的重要因素,需要尽早采取有效预防措施。

本研究主要对我病区近两年来收治的妇科肿瘤患者进行回顾性分析,其中单因素分析显示,感染组年龄、中性粒细胞计数、血清白蛋白、化疗次数、置管时间、单次置管穿刺次数、导管维护频率、导管维护地点、住院时间及合并糖尿病比例与未感染组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而通过多因素Logistic回归分析进一步显示,年龄≥60岁、中性粒细胞计数<0.5×109/L、化疗次数≥3次、置管时间≥3个月、导管维护频率延迟均为妇科肿瘤患者发生PICC-CRBSI的独立危险因素(P<0.05)。分析其原因:妇科肿瘤与患者的性生活、个人生活习惯及遗传等多种因素关系密切,手术及化疗是患者的主要治疗手段之一,能够延长患者的生存期。CRBSI为PICC常见并发症之一,其致病菌中以革兰阳性菌最为多见,如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等,均主要通过PICC入口侵入患者体内,引发感染。而PICC作为化疗的重要通道,在化疗效果中发挥重要影响作用,故CRBSI作为PICC并发症,可对肿瘤患者的化疗效果产生不良影响。而肿瘤本身即可对患者的免疫功能造成影响,导致患者机体免疫力下降,而患者的年龄越大,其机体功能和身体素质也相对越差,因此其免疫功能也相对更加低下,故PICC-CRBSI发生风险也相对更高[9]。成熟中性粒细胞多在骨髓中储存,而骨髓抑制是肿瘤化疗患者常见的副反应之一,因此,化疗患者可出现粒细胞减少表现,而患者血清中性粒细胞绝对值越小,其发生感染的风险越大,而患者的化疗次数越多,对患者的骨髓抑制反应可越明显[10]。故当患者中性粒细胞计数<0.5×109/L,化疗次数较多时,极易发生PICC-CRBSI,甚至可造成患者死亡[11]。肿瘤患者化疗主要以周期性形式进行,因此,PICC通常需要在患者体内留置较长时间,而PICC属于有创侵入性操作,可导致患者血管内形成血栓及纤维蛋白沉淀物,从而可为病原体入侵提供条件,因此,患者置管的时间越长,越有利于病原体入侵,造成感染[12]。且PICC留置过程中可受多种因素影响而发生PICC相关并发症,因此在留置过程中需要及时对其进行维护,维护不及时即可提高并发症发生风险。

而通过上述风险分析,本研究认为对于行PICC置管的妇科肿瘤患者可考虑通过以下护理措施加强干预。首先,可考虑成立PICC置管小组,对小组成员进行强化培训,并制订较为严格的考核制度,从而有效提升护理人员的操作水平,提高一次穿刺成功率等。进行PICC置管时,需为患者提供最大无菌屏障,PICC在进行穿刺时即可将穿刺部位皮肤所分布细菌带入导管内,甚至带入导管尖端,使其成为定植菌,导致感染风险升高[13]。因此,在操作前即需使用红外线等方式对环境进行消毒处理,从而保证穿刺环境的无菌性与安全性,且穿刺操作者也应穿戴无菌帽、口罩、手套及无菌手术衣等,患者也穿戴无菌帽与口罩,并身覆无菌巾,从而帮助患者形成一个无菌操作区,进而降低感染风险[14]。而穿刺部位也需慎重选择,依据解剖特点,右侧上肢贵要静脉为外周中心静脉穿刺中距离上腔静脉较近的穿刺点,且其静脉瓣也相对较少,便于导管进入,因此通常为首选穿刺部位,其次则为肘正中静脉及头静脉等部位[15]。穿刺时应尽量达到轻、稳、准及一次成功等,从而缩短穿刺入口暴露时间。穿刺过程中若不慎穿入动脉,应即刻拔出穿刺针,并立即进行局部压迫止血,待血流完全停止后可再次穿刺,且同时需注意避免皮下血肿形成,降低后期感染风险。穿刺完成后对导管进行妥善固定,避免出现滑脱,并做好标识。穿刺区周围皮肤消毒完成后使用无菌敷料进行覆盖,后续护理中应保持敷料的干爽与清洁,若患者敷料被污染,应及时进行更换。规范导管维护要求,在导管维护过程中,护理人员需严格遵守无菌要求,既需要保证自身双手清洁无菌,又需要对患者的穿刺部位做好无菌清洁,且医护人员手部为医源性感染的重要传播途径之一,医护人员在洗手过程中若不符合相关规范化流程,可导致手部残留多种病原菌及耐药菌[16]。因此,医护人员在为患者查看导管或更换敷料时,应重视操作前后的双手清洁程度,手套并不能替代规范性洗手行为。PICC留置过程中需对导管进行日常评估与维护,需对患者置管管口部位皮肤状况进行认真观察,如患者管口皮肤是否出现红肿、渗出等,同时也需观察患者整体状况,如是否出现发热等,且需注意和记录导管植入长度[17]。若患者单纯出现发热表现,可先进行血培养,若结果为阴性,则暂时不必拔除导管,若结果为阳性,发现细菌定植,则应该尽快将患者导管拔除,同时若患者治疗结束也应尽早拔除导管,从而促使患者机体生理屏障恢复正常。同时维护过程中还需要限制患者周围的人员走动,穿刺部位的敷贴也需要定期更换。护理人员需要每天对患者的生命体征及导管情况进行观察和评估,从而可早期发现出现高热寒战或局部红肿热痛的患者,进而可尽早对PICC-CRBSI进行预防和干预。同时,加强对患者的健康教育,向患者普及肿瘤、PICC置管操作及PICC置管相关并发症的相关知识,指导患者及家属PICC置管维护相关操作方法,尽可能提高患者的导管维护意识及能力,从而可帮助患者更好地配合护理人员对PICC相关并发症进行预防[18]。此外,可对高龄、多次化疗、置管时间长等危险因素的妇科肿瘤患者制订针对性护理计划表,从而加强对导管的重视程度和干预力度,进而降低PICC-CRBSI发生风险。

综上所述,PICC置管为妇科肿瘤患者化疗常用护理操作,但PICC置管后可受年龄、化疗次数、导管维护等多种因素影响而发生PICC-CRBSI等并发症,从而对化疗效果甚至患者的生命安全产生不良影响。因此进行PICC置管时,需要及时对患者采取有效干预措施,预防PICC-CRBSI等并发症发生。