右侧卧位、仰卧位在NICU新生儿脐静脉置管中的效果比较

张 丹,陆东梅,胡 芳

(平煤神马医疗集团总医院 河南平顶山467000)

脐静脉置管术(UVC)是新生儿重症监护病房(NICU)中主要针对危重新生儿的一项常用技术,具有留置时间较长、反复穿刺次数少、可降低感染风险、操作方法简单等优势,已被广泛应用于新生儿临床治疗及相关救治过程中;尤其针对危重早产儿,该项技术的实施不仅在抢救过程中发挥着重要作用,还为后期实施肠外与肠内营养支持提供便捷[1-2]。以往临床上新生儿实施UVC普遍采用仰卧位,虽可取得一定效果,但存在置管异位风险,其发生率为26.80%～37.60%,而且导管尖端位置异常又会引发一系列并发症,威胁新生儿的健康[3-4]。近年来,虽有报道显示,新生儿选择右侧卧位实施UVC可降低导管尖端进入门脉循环发生率,对导管位置的正确性并无影响,但是实施UVC时新生儿不同体位置管方式(右侧卧位、仰卧位)对置管成功率、留置时间和留置安全性的影响还需进一步研究[5]。为此,本研究旨在探讨对NICU新生儿实施UVC时右侧卧位、仰卧位对置管成功率、留置时间和并发症发生率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月1日～2021年12月31日在我院NICU实施UVC的108例新生儿为研究对象。纳入标准:①新生儿为早产儿;②实施开放UVC,符合UVC操作指征者;③UVC实施前无血行感染征象(无发热等)者。排除标准:①合并脐炎、脐膨出、脐带畸形、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎等禁忌证者;②新生儿出生14 d内放弃治疗或死亡者;③合并严重遗传代谢性疾病者;④存在明显消化系统畸形者;⑤临床及实验室资料不全者。将新生儿按照随机抽签方法分为右侧卧位组和仰卧位组各54例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准,获所有新生儿监护人知情同意。

表1 两组新生儿一般资料比较

1.2 方法 置管方法参考《实用新生儿学(第4版)》[6]中提出的UVC操作流程进行置管操作。①置管用物:先准备置管用物,包括脐静脉导管、三通接头、10 ml注射器、脐静脉切开包(如弯钳、直钳等)、肝素帽、安尔碘消毒液、无菌纱布等。②置管方法:右侧卧位组置管时由助手协助新生儿自右侧翻转90°,协助仰卧位组新生儿于辐射保暖台上仰卧。对所有新生儿进行实时心电监护,四肢制动,尿袋贴于会阴部。由UVC小组成员负责置管工作,操作在无菌条件下实施,插管深度根据新生儿体重获取,目标深度(cm)=体重(kg)×1.5+5.6+脐残端长度(cm)。当导管达理想深度后右侧卧位组新生儿调整姿势,选择仰卧位。③固定方法:置管成功后采用脐带结扎套管(脐带结扎包“Ⅰ”型)给予结扎固定处理。固定导管后充分消毒,待搭桥固定后进行床边摄片,探查导管尖端情况,并按照需要对其进行适当调整。④导管维护:置管后须做好管道标识,记录UVC具体情况,包括是否出现渗液或渗血、脱管或移位情况及导管外露刻度有无改变、抽吸有无回血。每间隔8 h使用肝素盐水(1 U/ml)脉冲冲管1次,并在输液完毕时采用肝素盐水进行正压封管。严格执行手卫生规范,每日使用安尔碘消毒液进行脐带消毒,维持脐部清洁、干燥。注意于新生儿腹部皮肤处固定导管时,应先将康惠尔水胶体敷料贴在腹部,于水胶体敷料之上置管后采用3M胶带进行固定,定时更换敷贴。⑤导管拔除:按照病情选择拔管时间,通常脐静脉导管保留7～14 d,营养支持完成时须及早拔管。拔管前脐静脉断端采用安尔碘消毒液消毒,然后缓慢拔管,在导管内端与脐静脉断端相距3 cm左右时应暂停3 min,预防出血。然后使用无菌敷料覆盖脐静脉断端处,施以加压包扎处理。注意拔管后须详细检查导管的完整性,带管期间一旦有渗液情况出现必须及时拔管。

1.3 观察指标 ①置管情况:包括尝试次数、置管成功、置管失败情况。参考《实用新生儿学(第4版)》[6]中的标准判断导管尖端位置,包括5种情况,即导管尖端处在膈肌中线上(胸腹部X线片提示导管尖端置入膈上0.50～1.00 cm)、超过膈肌中线、未达膈肌中线、进入门脉系统、向后卷曲。超过膈肌中线时应适当调整,使其达膈肌中线。超过或处在膈肌中线上均视为置管成功,而未达膈肌中线、进入门脉系统或向后卷曲均视为置管失败,即导管尖端异位。②UVC使用情况及留置时间:比较两组经UVC使用血管活性药物、血制品、肠外营养、留置期间置管位置渗血渗液和导管脱管移位发生情况。UVC留置时间判定排除因操作意外、新生儿死亡等原因所致置管拔除情况。③并发症发生情况及住院时间:比较两组UVC使用期间腹胀、败血症(血培养或导管尖端细菌培养阳性)、肝脏超声异常(有异常液性或混合回声区、门静脉积气等出现)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)异常(ALT值大于正常值)、导管相关性血流感染发生情况及住院时间。

2 结果

2.1 两组置管情况比较 见表2。

表2 两组置管情况比较[例(%)]

2.2 两组UVC使用情况及留置时间比较 右侧卧位组未发现死亡病例,且无因并发症或操作意外拔除导管情况,有效病例UVC留置时间为(10.00±3.00)d。仰卧位组1例因败血症于出生4 d后拔除导管,3例因操作意外拔除导管,有效病例UVC留置时间为(9.00±3.00)d。两组UVC留置时间比较差异无统计学意义(t=1.732,P=0.086)。见表3。

表3 两组UVC使用情况比较[例(%)]

2.3 两组置管并发症发生情况及住院时间比较 见表4。

表4 两组置管并发症发生情况及住院时间比较

3 讨论

UVC是快速构建静脉通道的一种关键手段,除坏死性小肠结肠炎、脐膨出等禁忌证外,基本适用于所有新生儿,能规避反复穿刺给新生儿带来的伤害,具有临床操作方法简单、留置时间较长、输液种类广泛、可降低感染风险等优点,已成为NICU的重要治疗手段[7-8]。但目前鲜有报道探讨NICU新生儿实施UVC时不同体位置管方式(右侧卧位、仰卧位)对置管成功率、UVC使用情况、留置时间和留置安全性的影响,故本研究对此进行初步探讨。

本研究结果显示,右侧卧位组置管成功率高于仰卧位组(P<0.05),尝试次数少于仰卧位组(P<0.05),提示NICU新生儿实施UVC时采取右侧卧位较仰卧位更能有效提高置管成功率。推测其原因:NICU新生儿实施UVC时选择右侧卧位时可稳定肝脏位置,增高门静脉外部压力,减轻静脉导管压力,下腔静脉回流丰富,当静脉导管充盈及静脉导管和下腔静脉裂孔开放度更高,促使导管更易经静脉导管进入下腔静脉,提高一次性置管成功率,且不需多次尝试。当脐带结扎后脐静脉、静脉导管血流停止,处于关闭状态,剪断脐带残端后脐静脉及静脉导管重新开放,而仰卧位时静脉导管受压,脐血管导管不易通过门静脉左支囊部到达静脉导管,因此其置管成功率低,且易多次尝试置管。同时,实施UVC时选择右侧卧位,可使术者充分把握置管深度,有助于提高一次性置管成功率。但Kieran等[9]通过比较新生儿右侧卧位和仰卧位对UVC的影响,发现2种体位置管方式下置管成功率并无明显变化,与本研究结论并不一致,可能与本院新生儿采取右侧卧位接受UVC时,该项技术已发展到一定程度,操作人员置管经验较为丰富有关。

本研究结果显示,两组使用血管活性药物、血制品、肠外营养、置管位置渗血渗液、导管脱管移位及导管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05),提示NICU新生儿实施UVC时采取右侧卧位对UVC使用情况及导管留置时间并不会产生明显影响。本研究结果显示,两组均未发生坏死性小肠结肠炎、气胸等情况,可能与本院由专人负责实施UVC,严格参考相关标准进行导管维护有关;但右侧卧位组有1例ALT异常,仰卧位组有1例肝脏超声异常、3例ALT异常,考虑与UVC进入门静脉置入肝内时导管可引起肝脏机械性损伤及渗出液诱发肝脏实质性损伤有关。大量研究显示,新生儿接受UVC可降低院内感染发生率[10-11]。但本研究中两组导管相关性血流感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示右侧卧位或仰卧位置管方式均不会提高导管相关性血流感染发生率,可能与两种体位置管方式下导管留置时间并无明显差异有关。另外,本研究结果显示,右侧卧位组败血症发生率低于仰卧位组(P<0.05),提示NICU新生儿实施UVC时采取右侧卧位较仰卧位安全性更高,能有效降低败血症发生率,推测与实施UVC时选择右侧卧位具有较高的一次性插管成功率,脐静脉损伤较轻有关[12-13]。

综上所述,相较于仰卧位,NICU新生儿实施UVC时采取右侧卧位更能有效提高置管成功率,且安全性较好,可降低败血症发生率,临床上应引起足够重视。但考虑本研究纳入样本量偏少,且为单中心研究,未探讨两种体位置管方式对早产儿营养状况的影响且未开展更长远的随访观察,故今后仍有待于进一步完善研究以获得更为可靠的结论。