CHCIA与Gesell在孤独症谱系障碍婴幼儿早期筛查中的相关性分析

帖晓容 唐孟言 秦瑞 刘孝美 伍晋辉

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）是一组较严重的儿童神经发育障碍性疾病，核心症状为不同程度的社会交往障碍、言语和非言语交流障碍、狭隘兴趣及重复刻板行为等［1］。目前尚无特效药物治疗且预后较差，给家庭及社会造成极大的负担，ASD已成为国际关注的公共卫生问题［2］。全球范围内儿童ASD患病率有上升趋势，美国ASD患病率为1/59～1/36［3，4］，我国的患病率相对较低，约为26.5/10000［5］，这主要与我国ASD 的早期筛查与诊断技术滞后有关，尤其是缺乏适合我国本土文化、语言特点及儿童发育情况的标准化筛查工具，故在临床上难以早期鉴别婴幼儿孤独症与全面发育迟缓或语言发育迟缓。中国婴幼儿期孤独症筛查量表（the checklist for china’s in fants with autism，CHCIA）是首个由我国专家组织编制的适用于12～24月龄婴幼儿的孤独症早期筛查量表，具有灵敏、特异且阳性预测度理想的特点［6］，近年来已在临床中逐步应用。本研究通过探究CHCIA 量表与Gesell发育量表在婴幼儿孤独症早期筛查中各维度的相关性及阳性结果的一致性，为ASD 婴幼儿早期筛查及早期诊断提供参考与思路。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2021年1月～2022年4月在四川大学华西第二医院儿童保健门诊高度怀疑孤独症或全面/语言发育迟缓且行CHCIA与Gesell测评的109例1～2岁患儿为研究对象。其中男童82 例（75.2%），女童27 例（24.8%），月龄12～24 m，平均为19.12±3.12 m。排除标准：①存在明确的神经肌肉疾病，如智力发育障碍、选择性缄默症等；②合并严重认知障碍或视听障碍，无法完成测评；③频繁发作癫痫，不宜接受操作性评估；④可致发育障碍的遗传性或代谢性疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 中国婴幼儿期孤独症筛查量表（CHCIA） 该量表是由重庆市第九人民医院儿童孤独症康复治疗中心与西南大学儿童孤独症临床康复实训研究中心联合编制的适用于婴幼儿的孤独症筛查量表，内容设计合理、信效度良好且已完成中国常模的构建［6］。该量表包含两部分，第一部分为照顾者自我报告的8项条目；第二部分由测评员通过观察婴幼儿在测评过程中的表现进行评分，包括社交互动、语言沟通、兴趣与行为3 个维度共20 项条目，计分方式为3级评分法。两部分计分均录入CHCIA专用测评软件进行分析，最终报告的各维度结果分为低于临界值、可疑、高于临界值，报告的总结果分为未见ASD 高危倾向、ASD可疑、ASD高危倾向。

1.2.2 Gesell发育量表 Gesell发育量表是一项经典且全面的婴幼儿发育检查量表，可用来评价小儿的神经运动整体性、成熟度及智力发展的潜能，能较客观地反映婴幼儿的神经运动和精神心理发育规律，也可作为神经运动损伤和智力障碍的诊断工具［7］。测评维度包括适应性行为、大运动、精细运动、语言、个人社交5个能区，根据得分计算5 个能区的发育商，≥75 分为正常，55～75 分为轻度发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，25～39分为中度发育迟缓，≤24分为极重度发育迟缓。

1.3 测评要求

患儿父母提前预约，测评前一晚要求患儿保证足够睡眠，测评当天要求患儿正常进食并按预约时间进行测评。CHCIA与Gesell测评由已获得该两项测评主试资格证且具有多年儿童发育诊断性测评经验的同一位测评师在同一时间段内（1～1.5 h）完成，测评环境安静、温度适宜，测评过程允许一位监护人陪同。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，例数、百分比用于统计描述；CHCIA与Gesell测评结果为有序变量，二者相关性采用Kendallstau-b 相关性分析，其中相关系数r为0～0.25 为基本无关，0.26～0.49 低度相关，0.50～0.69中度相关，0.70～0.89高度相关。检验水准α取0.05。

2 结果

2.1 CHCIA各维度及总结果

109例患儿中有17 例（15.6%）ASD 高危倾向，12 例（11.0%）ASD高危倾向可疑，80例（73.4%）未见ASD高危倾向。各维度结果中，语言沟通及兴趣行为高于临界值及可疑占比较大，见表1。

表1 CHCIA各维度及总结果［n（%）］

2.2 Gesell各能区结果

109例患儿中适应性能区发育迟缓26例（23.9%）、大运动能区发育迟缓17 例（15.6%）、精细运动能区发育迟缓18 例（16.5%）、语言能区发育迟缓55 例（50.5%）、个人社会能区发育迟缓30 例（27.5%），发育迟缓程度分布见表2。

表2 Gesell各能区结果分布［n（%）］

2.3 CHCIA与Gesell结果相关性分析

除大运动能区外，CHCIA 总结果及各维度与Gesell各能区呈低度相关。其中，CHCIA 社交互动维度与Gesell个人社会能区相关，CHCIA语言沟通维度与Gesell语言能区相关，CHCIA 兴趣与行为维度与Gesell 相关度不大，见表3。

表3 CHCIA与Gesell结果的相关性分析

2.4 CHCIA与Gesell阳性结果的一致性

在相关度最高的两个维度中，CHCIA 社会互动与Gesell-个人社会阳性结果一致性如图1 所示，CHCIA-语言沟通与Gesell-语言阳性结果一致性如图2所示。

图1 CHCIA社会互动与Gesell个人社会阳性结果一致性

图2 CHCIA语言沟通与Gesell语言阳性结果一致性

3 讨论

近年来ASD的早期筛查、诊断与干预引起广泛关注，其中美国早期丹佛模式方案（the early start denver model program，ESDM）研究显示［8］，未满24月龄的ASD婴幼儿经过连续2年早期干预后在智力、语言与适应行为方面有明显改善，不良行为相对减少，进入学龄期后成功融入公共教育的概率相对增加；反之，若干预治疗介入不够及时，多数ASD 患儿的预后较差，将近2/3的患儿在成年后无法独立生活，需要有人对其终生进行看护。李洪华等［9］总结影响ASD 患儿预后的关键因素有早期诊断时间、早期语言交流水平、智力水平、病情严重程度、共患疾病、家庭参与、适当干预、社会支持，也就是说早期个体化的、结合家庭参与的长期综合训练可显著改善患儿预后，且年龄越小干预效果越好。由于早期筛查、诊断及干预对ASD患儿预后关键，美国儿科学会建议对18～24月龄幼儿进行孤独症普遍筛查［10］，虽然我国孤独症早期筛查尚未纳入公共卫生服务项目，但上海、深圳等经济发达城市已开始探索ASD早期筛查三级网络管理模式［11］。然而，婴幼儿孤独症的早期筛查与诊断在现有的临床技术水平上仍有较大难度，即使研究证据显示孤独症诊断已能在幼儿14月龄时达到较高的稳定性，但现实中多数ASD幼儿直到24～35月龄才被确诊，确诊时间比父母首次报告症状时间延迟半年至一年以上［12］。婴幼儿孤独症迟迟难以确诊的主要原因与首诊时父母主诉多以语言表达与理解障碍为主，如呼名反应差、不遵从指令、词汇量贫乏或语言发育倒退等［13］，而现有的孤独症早期筛查与诊断工具大多限制测评年龄在24月龄以上，且难以灵敏特异地鉴别主诉症状与全面发育迟缓或语言发育迟缓等其他发育风险疾病的差别［14］。我国婴幼儿孤独症早期筛查及诊断技术较滞后，主要以引进国外工具为主，缺乏适合本土文化、语言特点、儿童发育情况的标准化早期筛查工具，导致我国婴幼儿孤独症早期筛查率低、早期诊断时间晚。

本研究结果显示，除大运动能区外，CHCIA总结果及各维度与Gesell 各能区呈低度相关，其中CHCIA 语言沟通维度与Gesell 语言能区相关且阳性结果一致性较好，CHCIA社交互动维度与Gesell个人社会能区相关且阳性结果一致性较好，而CHCIA 兴趣与行为维度与Gesell 相关度不大。该结果反映出两量表间在语言、社交方面有交叉重合的内容，同时又存在各自明显的优势与侧重点，其中Gesell 可明确婴幼儿发育迟缓对应的能区并量化其发育迟缓的程度，在此基础上联合CHCIA筛查可显著甄别ASD幼儿在发病早期出现兴趣狭隘与行为刻板的核心症状。该结果提示临床采用Gesell联合CHCIA可早期鉴别婴幼儿孤独症与全面发育迟缓、语言发育迟缓，弥补现有婴幼儿24月龄前孤独症筛查与诊断工具灵敏度低、特异性差的问题。ASD早期筛查三级网络管理模式明确指出，一级筛查需要高灵敏度的工具以防止漏筛，二级筛查中则需要高特异性工具以准确区辨ASD 与其他发育风险［15］。CHCIA满足作为一级筛查工具的条件，但作为二级筛查工具则缺少区辨ASD与其他发育风险的能力。鉴于我国ASD 早期筛查具体指导意见尚未出台，本单位率先开展CHCIA联合Gesell早期筛查与鉴别婴幼儿孤独症与全面发育迟缓、语言发育迟缓的临床实践，发现这种组合式测评工具在应用过程中用时合理，经济负担小，患儿配合度高，报告结果可靠可信，故推荐临床开展应用。组合式测评的应用最好于同一时间段由同一测评师对患儿进行，以免测评时间过长导致患儿失去兴趣与耐心而影响结果的准确。因此，对于测评员要求较高，须同时获得CHCIA 与Gesell 授权的测评资质，熟练地掌握两项量表的全部内容，当观察至交叉重合的测评内容时需要同时对两项量表进行记录，测评过程中还需要适当调整测评顺序保证幼儿始终保持足够的专注力与兴趣。此外，由于婴幼儿是不断发育的，这种发育过程中的动态变化影响医生对于孤独症的判断，因此建议每2～3月对患儿进行一次组合式复评，以及时掌握患儿当下的发育水平与发育迟缓程度，为开展针对性的早期康复干预提供依据。