新生儿声嘶78例病因分析

李诗兰 王桂香 王华 张丰珍 段清川 李宏彬 张杰 倪鑫

声音嘶哑是由于喉部的解剖结构及功能异常引起，儿童声嘶是常见的喉部症状，发病率约为4%～23%［1～3］，发病原因包括病毒性上呼吸道感染、过度用声、外伤，以及先天性结构异常等。正确识别声嘶的原因，对于喉部疾病的诊断及治疗具有重要意义。目前针对新生儿声嘶的病因研究相对较少，本文回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院78 例新生儿声嘶的临床资料，分析声嘶的病因，并进行反流检查评分症状（reflux finding score，RFS）评分，评估咽喉反流与不同病因间的相关性，为新生儿声嘶的病因学诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2023年2月因声嘶于首都医科大学附属北京儿童医院行电子喉镜检查的新生儿，包括门诊及住院患儿，共78 例。收集其门诊病历及住院病历资料，包括性别、年龄、诊断、辅助检查及呼吸支持情况。本组资料中男性47例，女性31例；初诊年龄为1天～28天，平均年龄12.08天。

1.2 方法

1.2.1 所有就诊患儿均行电子鼻咽喉镜系统（日产OLYMPUS ENF TYPEV2 型）检查，喉部检查前禁食水2小时，患儿取仰卧位，电子鼻咽喉镜经鼻入路，观察患儿鼻咽、喉部以及声门下情况，记录动态影像，将代表性的图像锁定、采集、储存。依据患儿症状、体征、电子喉镜检查结果做出初步诊断。

1.2.2 电子喉镜结果判断标准 声带肥厚的喉镜检查结果为喉黏膜弥漫性或局限性充血、红肿、肥厚，声带边缘圆钝，闭合不良。声带小结：声带游离缘前中1/3交界处局限性结节样突起。声带麻痹：声带固定于外展位、中间位或旁正中位。喉蹼：双侧声带间有蹼状连接，遮盖部分声门。先天性喉气管食管裂（I型）：杓间区黏膜不连续。

1.2.3 RFS 评分及统计 目前尚无针对儿童咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）的症状和体征量表，故借用国际成人反流体征评分（RFS）量表对诊断例数大于1的患者进行评分。该量表包括假声带沟、喉水肿、喉室消失、红斑或充血、后联合增生、声带水肿、肉芽肿、喉黏膜增厚共8项体征，每项0～4分，总分最高26分。得分≥7分为阳性［4］。

使用SPSS 22.0 统计软件对不同声嘶病因患儿的RFS 评分进行比较。样本服从正态分布，则采用单因素方差分析（ANOVA）进行多组比较；不符合正态分布，采用Kruskal-Wallis秩和检验，P＜0.05差异有显著性。

2 结果

2.1 声嘶新生儿病因分析

2.1.1 声嘶病因分析 患儿的临床表现均有哭声嘶哑，其它临床表现包括吐沫、呛奶、喉鸣、便血、皮肤黄染、口角右侧歪斜及颈部包块。所有患儿的喉镜检查结果包含9种类型疾病（图1）。根据初步的诊断结果进行分析，其中单侧声带麻痹30例（38.96%），包括右侧声带麻痹3例，左侧声带麻痹27 例，声带肥厚23 例（27.27%），声带小结12 例（15.58%），以上3 种诊断占声嘶患儿中的83.33%。其它诊断包括喉蹼5 例（6.41%），先天性喉气管食管裂I型3例（3.85%），急性喉炎2例（2.56%），喉囊肿1例，单侧声带水肿1例，单侧声带出血1例，见表1。

图1 声嘶新生儿电子喉镜检查

表1 78例声嘶新生儿的电子喉镜检查结果

2.1.2 伴发疾病情况分析 78 例声嘶新生儿中合并有其他确定诊断的共49 例（62.82%）。常见的伴发疾病为新生儿肺炎（23 例），喉软化（15 例）及新生儿高胆红素血症（13例），见表1。

30 例单侧声带麻痹患儿中，13 例合并新生儿肺炎，11 例合并有先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉高压，其中合并CHD 的患儿占声带麻痹总数的36.67%。1例予门诊定期随访，在患儿4月龄复查电子喉镜已自愈。1例因合并喉室肿物行手术治疗。

23例声带肥厚及12例声带小结患儿中，伴发疾病主要为喉软化（7例）及新生儿肺炎（6例）；其次为消化系统疾病，如新生儿高胆红素血症（5 例），新生儿坏死性小肠结肠炎（2例），1例患者通过上消化道造影检查确诊为胃食管反流。此外，声带肥厚患儿中8例（34.78%）、声带小结患儿中9例（75%）均因合并其它疾病需接受住院治疗。

先天性喉气管食管裂患儿中1 例确诊为VACTERL综合征，其合并诊断为气管食管瘘及半锥体畸形［5］。1例单侧声带水肿患儿合并新生儿高胆红素血症。1 例单侧声带出血患儿合并遗传代谢病，新生儿脑病及隐睾。2例急性喉炎患儿分别合并新生儿肺炎及新生儿感染，抗炎治疗1周后声嘶症状改善。

2.1.3 呼吸支持相关病史在不同疾病中的情况 入院后予以经鼻持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，NCPAP）的患儿共5 例，其中4 例合并新生儿肺炎，1 例为喉囊肿。予以气管插管的患儿共6 例，插管时间均≤96 小时。其中2 例为声带肥厚或声带小结患儿，因合并症行手术治疗，术中予以气管插管；2例为单侧声带麻痹，在声嘶症状出现前曾有气管插管病史。

2.2 声嘶新生儿的RFS评分

喉镜诊断为声带肥厚、声带小结、单侧声带麻痹、先天性喉蹼及先天性喉气管食管裂的患儿RFS评分情况各不相同，见表2。经非参数检验，RFS评分在5种疾病中的差异有统计学意义（P＜0.001）。其中，单侧声带麻痹与声带肥厚、声带小结比较有显著差异（均为P＜0.001）；先天性喉蹼与声带肥厚、声带小结比较有显著差异（P＜0.001，P＜0.05）。

表2 不同声嘶病因患儿的RFS评分情况

进一步对声带肥厚及声带小结患儿的RFS评分进行分析（见图2）。35 例患儿中评分≥7 分的患儿有2 例。23 例声带肥厚患儿的RFS 评分中位数为6 分，其中73.91%的患儿评分≥5 分。12 例声带小结患儿的RFS 评分中位数为5分，其中66.67%的患儿评分≥5分。

图2 声带肥厚及声带小结患儿RFS评分情况

3 讨论

声音是由肺部的气流引起声带振动产生声波而产生。喉部的各种软骨和肌肉在声带中保持特定位置、形状和张力，从而改变音质的机制。从肺到鼻咽的任何结构变化都可能导致发音困难或声音嘶哑。儿童喉部特征与成人不同，包括①声道较短，喉部更接近软腭和其他发音结构；②随着儿童的发育，软骨和声带的大小和形状会发生变化；③未成熟的声带缺乏保护性的3 层声韧带结构，如果大量使用声音，易发生组织反应。

本研究所有新生儿均有哭声嘶哑症状，其它常见症状包括哭声低弱、纳奶困难及喉鸣。在临床症状方面，对于还不会发声的婴儿来说，哭声的特征很重要［6］。其它症状如呼吸、纳奶情况也需要重点关注，除提示喉部疾病外，全身系统性疾病，如先天性心脏病、呼吸道感染、胃食管反流、遗传代谢病也不能忽略。

电子鼻咽喉镜是临床上主要的检查方式，包括鼻腔、鼻咽、喉部及声门下结构异常、新生物或黏膜凸起，分泌物情况及黏膜颜色，声带运动情况［7］。部分患儿如可疑为先天性喉气管食管裂或声带运动不良，必要时需行全麻下支撑喉镜检查，从而确定疾病的分型及诊断，并且可同期行手术治疗。

本研究新生儿声嘶的主要病因为声带增生性疾病（包括声带小结及声带肥厚），与以往文献中关于儿童声嘶中报告的比例相符［8］。既往文献鲜少纳入新生儿病例，多为儿童期患者，本研究表明在新生儿期同样可发生这一类疾病。原因可能与患儿年龄小，易频繁哭闹、用声过度，反复上、下呼吸道感染有关。本研究声带增生性疾病中近一半的患儿因合并肺炎、喉软化等疾病需要住院治疗，合并症的存在可能在生后即引起患儿不适，从而加重哭闹及过度用声。

咽喉反流在声带良性病变的发展中起关键作用，包括声带小结、息肉、任克氏水肿、声带沟和囊肿［9］。有研究证明，反流在婴儿声带小结的发生中也起到一定作用［10］，但缺乏针对新生儿群体的相关研究。此外，婴幼儿由于存在生理性反流，且很难区分胃食管反流与咽喉反流，因此患病率远高于成人。但目前针对儿童咽喉反流尚无诊断标准，常用的诊断方法有反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）、反流检查评分症状评分表（RFS）、鼻腔胃蛋白酶检测及Dx-pH监测［11］。本研究为回顾性分析，且新生儿难以回答RSI量表，故选取RFS评分对声嘶新生儿进行评价。本研究结果中声带肥厚及声带小结患儿的RFS评分中常见的征象为局限于杓状软骨的红斑/充血、声带水肿及喉内黏液附着，总分集中在6分和5分，只有2 例患儿的评分≥7 分，符合既往的阳性标准。但其评分结果均显著高于声带麻痹及先天性喉蹼患儿。考虑新生儿中反流引起的胃蛋白酶诱导的上皮细胞衰弱、细胞间黏附分子改变以及组织的炎症反应时间短［9］，出现后联合增生、肉芽肿、喉室消失及假声带沟的可能性小。因此笔者认为，对于新生儿来说，RFS评分≥5分的患者需考虑咽喉反流的可能。

另一类引起新生儿声嘶的重要疾病为声带麻痹。双侧声带麻痹患儿的主要临床表现为吸气性喉鸣及呼吸困难，而极少引起声嘶。本研究中30例声带麻痹患儿均为单侧声带麻痹且其中27例为左侧声带麻痹，与以往文献报道的结果相符。左侧多发的原因可能与左侧喉返神经较长有关，因此，在发育畸形、创伤及手术时都较右侧更易受损伤［12］。新生儿单侧声带麻痹已知的病因有外科手术/医源性（包括心脏畸形矫正术、气管食管瘘/食道闭锁修补术、鳃裂瘘管切除术、甲状腺手术、插管、中心静脉置管），产伤，先天性心脏病，肿瘤，以及特发性。本研究中有超过1/3的声带麻痹患儿合并CHD，2例患儿合并咽旁及喉室肿瘤，4例患儿合并神经系统疾病，2例曾有气管插管病史。因此，单侧声带麻痹患儿要重点关注其合并症，尽早完善心脏及头颅相关检查，如心脏彩超、头部MRI、脑电图等检查，避免延误治疗。

其它引起新生儿声嘶的疾病较少见，本研究中有先天性喉蹼、先天性喉气管食管裂，喉囊肿及急性喉炎，行手术或抗炎治疗后症状均得到改善。此外，本组病例中1例右侧声带水肿病因尚不明确，可能为单侧声带炎性改变，与自主神经功能失调有关，但尚未有研究结果证实［13］；1 例左侧声带出血，考虑为血管性声带炎性改变。主要以声带血管扩张或粘膜下出血为主要特征，其病因多与嗓音滥用或发声过度有关［14］。但以上2种疾病在新生儿中均未有报道，因此，在后续研究中需进一步关注此类疾病，探索其可能的病因。

综上，对于声嘶的新生儿需要及时行电子喉镜检查明确病因，同时进行针对性合并症检查，警惕心脏疾病及神经系统疾病等全身性疾病导致的声嘶。此外，本研究提示声带小结及声带肥厚的病因可能与咽喉反流相关，但本研究样本量偏小且RFS 评分具有一定主观性，后期研究中可继续扩大样本量，完善鼻腔胃蛋白酶检测及DxpH监测以明确咽喉反流诊断。