老年性聋人工耳蜗植入与生活质量分析

王宇晴 冀飞

随着社会经济的发展和人类平均寿命的不断延长，我国人口老龄化问题日益加重。据WHO统计，听力损失已经成为全球第三大导致老年人残疾障碍的原因［1］。故老年性聋是不可忽视的问题。老年性聋，又称年龄相关性耳聋（age-related hearing loss，ARHL），是指随着年龄的增长出现以高频听力下降为首要症状的双耳对称性、渐进性感音神经性耳聋，常伴有耳鸣或颅鸣，言语识别率下降，在噪声环境中更为突出。老年性聋不仅影响其对声音的感知，还会引发一系列日常交流和社交障碍等问题，造成社会融入减少，进而导致老年人认知能力减退和痴呆。此外老年性聋还会导致如抑郁、焦虑、痛苦、孤独感等严重的社会心理问题［2～4］。综上老年性聋对健康状况和生活质量产生了负面影响，重视老年人听力康复重建可以缓解这些突出的问题，并产生积极的社会经济效益。助听器是大多数老年人听力康复治疗首选的干预措施，然而，对于那些极重度听力损失的老年人来说，配戴助听器只能提供有限的声音增益，无法满足其助听效果。对于这些群体，人工耳蜗植入成为了康复的重要手段［5］。本文探讨了老年性聋人工耳蜗植入的现状及植入后对其生活质量的评估。

1 老年性聋人工耳蜗的植入

现状老年性聋患者配戴助听器能使听力得到显著改善，同时因听力的改善可以带来生活质量的提高，大多数患者对助听器的治疗效果感到满意［6］。但是对于重度和极重度的老年性聋，传统助听器已无法提供有效的声音增益，人工耳蜗则是另一种选择。Isabel 等［7］研究发现，老年人人工耳蜗植入后的听力及生活质量得到了改善，其效果与年轻人相似。还有研究表明，人工耳蜗植入的老年患者在术后6个月和12个月的神经认知能力有所提高，生活质量评估量表（quality of life assessment，QLA）得分显著提高，提示人工耳蜗植入能显著提高老年患者独立生活能力，产生明显的经济效益［8］。

目前我国尚无针对老年性聋人工耳蜗植入的应用标准及指南，可借鉴我国2013年人工耳蜗工作指南中关于语后聋患者的选择标准：①各年龄段的语后聋患者；②双耳重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流；③无手术禁忌证；④植入者本人和（或）监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。指南中还提到了人工耳蜗手术禁忌症，其中绝对禁忌症为内耳严重畸形，例如Michel 畸形、听神经缺如或中断、中耳乳突急性化脓性炎症。相对禁忌症为癫痫频繁发作不能控制；严重精神、智力、行为及心理障碍，无法配合听觉言语训练。因此，从广义上讲，未对年龄上限进行限制。成人人工耳蜗植入的听力学标准为［9］：双耳纯音气导平均听阈＞80 dB HL的极重度听力损失；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜70%的重度耳聋。

对于老年人工耳蜗植入除了进行术前的常规评估，如病史采集、查体、听力学及前庭功能检查、影像学检查、言语—语言能力评估、麻醉评估之外，还应考虑其他因素：日常活动能力、认知功能、精神状态、心血管状况、肺部并发症风险、脑卒中风险、肾功能、血栓与出血风险、营养状态等。其中对心脏评估，专家建议所有老年患者都应在术前进行运动耐量及心血管危险性评估［10］。随着年龄的增大，老年人注意力和记忆力水平也随之降低，中枢神经系统对人工耳蜗的适应能力变差，应在术前了解患者及家人的心理预期。此外尚需对患者耳聋病因及听力剥夺时长进行评估。存在眩晕、平衡困难的患者还应进行前庭功能检查以减少术后中枢不平衡导致的眩晕。由于人工耳蜗手术较高的治疗费用以及术后可能涉及的康复训练，医生建议患者采用人工耳蜗时，必须对患者及其家人的心理预期疗效、可能获得的受益、家庭经济条件及背景、治疗愿望等进行综合考虑和评估，只有在符合最优化原则的情况下，才能考虑为患者实施该手术［11］。

然而在符合人工耳蜗植入标准的老年人患者中，仅有5%接受了人工耳蜗植入［9］。人工耳蜗植入率较低的原因可能有以下几点：①对人工耳蜗知之甚少，大部分老年人不知道耳聋除了助听器外还可以进行人工耳蜗植入治疗；②对全麻手术风险及并发症感到担忧，惧怕手术治疗；③经济条件的限制，人工耳蜗较为昂贵，花费较大；④老年人的听力损失往往被认为是自然衰老现象，无需干预，这也是接受手术比率低的原因之一。

总的来说，老年人人工耳蜗植入后具有良好的言语康复效果，影响老年人工耳蜗植入效果的主要因素有以下几点： ①年龄因素。大脑的认知功能会随着年龄增长而逐渐减退，而学习和记忆能力也会随之减弱，所以高龄患者的人工耳蜗植入术后康复效果不如年轻患者。尽管人工耳蜗可以代替毛细胞的功能，但随着听觉系统整体老化，螺旋神经节细胞损伤、听觉中枢能力降低等因素，也使老年人工耳蜗术后的听觉言语康复效果不如年轻患者。郑梦梦等［12］将植入患者按年龄分为中青年组、老年组、高龄老年组，对不同年龄组患者人工耳蜗植入术后采用听觉行为分级（auditory classification criteria，CAP）和言语可懂度分级（speech intelligibility rating，SIR）评分评估，显示不同年龄组均较术前有明显提高，但组间无明显差异。在极度噪声环境下（SNR 5 和0 dB），不同年龄组间言语识别率存在差异，年龄越大，言语识别率越差。但年龄不应该是老年人人工耳蜗植入的必须限制条件，尽管植入后老年人的康复效果不如年轻患者，但人工耳蜗能给老年人带来听力言语及生活质量上的提高。②听觉剥夺时间。刘军等［13］报道了55例年龄在60.1～91.4岁行人工耳蜗植入的患者，听觉剥夺时间在3个月～30年，听觉剥夺时间越长，康复时间相对延长，人工耳蜗植入效果受到影响。③老年人对人工耳蜗相关基本知识的缺乏，接受新鲜事物较慢且对人工耳蜗操作不熟练（ 开关机、音量、模式转换和更换电池等） 也影响人工耳蜗的有效使用。

虽然人工耳蜗植入术相对成熟，但也存在术后并发症。人工耳蜗植入并发症包括严重并发症和轻微并发症。常见严重的并发症包括脑膜炎、永久性面瘫、皮瓣裂开、脑脊液漏以及植入电极的故障、移位和外露等；常见轻微并发症包括味觉障碍、头晕和眩晕、耳鸣、暂时性面瘫等［14］。约5%的老年人工耳蜗植入患者出现严重并发症，轻微并发症的发生率为9.2%～16.7%［15］。多项研究均证实老年患者人工耳蜗植入手术是安全的，并发症并不随年龄增长而增加［16.17］。最常见的人工耳蜗植入手术并发症是眩晕，约有20%的老年植入者会发生。但无论年龄大小，头晕、不平衡或眩晕通常是短暂的，预后较好。另外，老年患者术后伤口及皮瓣愈合的问题也值得重视［18］。随着年龄的增长，皮肤变薄，血管形成减少，使得皮瓣监测成为老年人人工耳蜗植入的一个问题。Spitzer等［19］发现，13%的老年人工耳蜗患者在长期随访中存在皮瓣变薄，但很少因此产生更严重的并发症。此外老年患者的麻醉并发症也需要重视。仅增加年龄并不能增加麻醉风险［20］。人工耳蜗植入和全身麻醉对75 岁以上患者也是安全的［21］。

人工耳蜗植入者术后可通过科学有效的听觉言语康复训练培养其言语理解、表达以及运用能力，老年植入者应着重进行听觉适应性及言语识别训练［9］。老年听觉康复包括对听力的康复和交流的改善，还应包括为听障患者及其家人提供的咨询服务、随访等手段来确保人工耳蜗的正确使用。听觉康复计划中，来自家庭、朋友、社会的帮助与支持可促进耳聋患者心理、生理方面功能的恢复。老年听觉康复过程不应只包括患者，还应包括其家庭成员或其他相关人士，这样才能使老年人最大程度获益。

2 老年性聋人工耳蜗的植入术后生活质量评估

WHO 对生存质量的定义是不同的文化和价值体系中的个体对与其生活目标、期望、标准，以及所关心事情的有关生活状态的体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质状态4个方面［22］。生活质量评价是对个体在保持机体、精神和社会等方面完美状态的自我评价。最终目的是全面提高人们的生活质量，因此全面评价人工耳蜗植入者日常生活实际情况，是一种更贴近自然情况的评价方法。严重的听力下降使得老年人获取的信息减少，沟通交流困难，容易产生孤独、抑郁、焦虑等心理问题，通过人工耳蜗的帮助使他们能够重返有声世界，融入正常人的生活，生活能够自理，生活质量显著提高。目前用于评估老年人人工耳蜗植入术后生活质量的量表主要有：①Nijmegen 人工耳蜗植入量表（nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ），作为一种具有一定影响力的人工耳蜗植入者生活质量特异性量表，其从生理功能、社会功能和心理功能3方面对植入者进行综合评价，生理功能包括基本声音感知、高级声音感知和言语能力3个子维度 ，心理功能包括自信心（1 个子维度，社会功能包括活动能力和社会交流2 个子维度。Mosnier 等［23］使用Nijmegen人工耳蜗植入量表调查了65～85岁的人工耳蜗植入术后老年人生活质量改善情况，发现NCIQ量表各个维度的得分均有显著提高。此量表中文版具有较好的信度和效度，基本满足生活质量量表所需的心理测量学特性标准，可以用来评估人工耳蜗植入的效果［24］；②格拉斯哥受益量表（the glasgow benefit inventory，GBI），此量表是专门用于评价耳鼻咽喉科疾病患者在手术或其他医疗干预后健康水平上的受益情况。该量表包括18 个条目，分为总体健康、社会健康及生理健康3 个维度。Orabi等［25］使用GBI统计了1989～2002年13年中38 例老年人人工耳蜗植入术后生活质量的改变情况，结果是老年人植入人工耳蜗后总体生活质量得到了改善。GBI在国内鲜有相关研究。③WHO 生存质量老年模块量表（the world health organization quality of life instrument-older adults module，WHOQOL-OLD），Sonnet等［26］在2017年发表了一篇前瞻性研究观察，利用WHOQOL-OLD 调查了16 名65～80 岁人工耳蜗植入术后老年人的生活质量和认知功能，同样发现人工耳蜗植入术后老年人的生活质量得到了明显的提升，年龄不应该是人工耳蜗植入的一个限制因素。刘引弟等［27］也使用此量表得出了同样的结论。此外，还有听觉参与量表（hearing participation scale，HPS）、日常生活助听满意度问卷（satisfaction with amplification in daily life，SADL）、成年听觉障碍调查表等。用于评估患者生活质量的量表在临床工作中应用较少，主要用于有评估需求的患者或同意将其结果用于相关调查研究的患者。综上研究表明老年性聋人工耳蜗植入术后不仅可以提高听力水平，生活质量也获得了显著改善。

3 小结

随着人口老龄化的加剧，听觉及其相关认知障碍的患者人群预计将持续增加，当配戴助听器无法获得满意的助听效果时，人工耳蜗植入是一种安全有效、耐受性好的老年性聋助听手段。评价老年人工耳蜗植入效果不仅应了解听力与言语感知的情况，还应考虑到生活质量、社会融入和心理状态的改变。术后老年人的语言感知和生活质量有了明显改善［1］。随着听觉系统的基础研究和临床科技发展，期待更多的老年耳聋患者受益于人工耳蜗。

本期测试题：

一、单项选择题

1.我国2013年人工耳蜗工作指南中成人人工耳蜗植入的听力学标准为（ ）

A.双耳纯音气导平均听阈＞80 dB HL；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜70%。

B.双耳纯音气导平均听阈＞70 dB HL；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜70%。

C.双耳纯音气导平均听阈＞80 dB HL；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜50%。

D.双耳纯音气导平均听阈＞70 dB HL；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜50%。

2.评价老年人人工耳蜗植入效果应考虑以下方面（ ）

A.听力与言语感知的情况

B.生活质量、社会融入

C.心理状态

D.以上均对

二、问答题

1.老年人人工耳蜗植入率较低的原因可能有哪些？

上期答案：

一、单项选择题

1.A

二、问答题

1.老年性聋对认知影响机制的主流假说有共同病因假说，信息退化假说和感觉剥夺假说。

2.对认知功能有影响的听力学因素有听力损失程度和病程，言语识别率。