王海燕采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎的“方-症-舌脉”规律探析

谢秋霞， 黄嬿燕 （指导：王海燕）

（1.广州中医药大学第七临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市宝安区中医院，广东深圳 518000）

慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，是消化系统常见病之一。中医治疗慢性胃炎以改善患者症状，提高患者生活质量为主，其疗效已得到患者的认可[1-2]。中医治疗疾病以辨证论治为特点，但中医辨证论治具有非线性、模糊性的特点，故中医传承的“量化”研究存在一定难度。已有临床资料表明，经方疗效确切，同时其理法方药等具有相对标准化的特点；对经方治病的“方-症-舌脉”规律进行探析，或可成为中医智能化的突破口[3]。近年来，有关中医药治病的数据挖掘多围绕单一疾病单味药的频率、关联性进行研究，缺乏对“症-证-药”之间关系的研究[4]。柴胡陷胸汤为记载于《重订通俗伤寒论》的具有和解兼开降功效的经方，主要组成药物为柴胡、半夏、黄连、桂枝、黄芩、瓜蒌、枳实、生姜。王海燕教授为国医大师梅国强教授师承继承人，临床擅于采用经方治疗各种疾病。本研究以王海燕教授运用柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎的病案数据为例，进行临床资料的数据挖掘，以期构建柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎的“方-症-舌脉”多维度数据框架，为后续研究提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病案数据的来源及筛选纳入的病案数据均为2019 年至2021 年王海燕教授于深圳市宝安区中医院名中医馆门诊部治疗的，以柴胡陷胸汤为主方加减治疗的慢性胃炎的有效病例。

纳入的病案资料符合以下标准：（1）病案患者经胃镜及病理检查确诊，符合《中国慢性胃炎共识意见（2017 年，上海）》[5]中的相关慢性胃炎诊断标准；患者年龄在18 岁及以上，不限性别。（2）病案资料包含患者基本信息、临床症状、中医证型、治法、用药等内容，各项信息完整。（3）病案患者采用中药口服治疗，且以柴胡陷胸汤（主要由柴胡、黄芩、半夏、枳实、黄连、瓜蒌等组成）为主方加减治疗，并经中药治疗后疗效确切。

排除以下病案资料：（1）病案患者不符合上述慢性胃炎的诊断标准；（2）病案患者合并心、肝、脑、肾等严重器质性疾病及精神疾病。

1.2 病案数据的分组王海燕教授采用经方柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎时，在柴胡陷胸汤方的化中焦痰热、利少阳枢机的方义基础上，临床亦用青蒿替换柴胡治之，以增其清化之功，而不失其意。本数据挖掘按照临证处方时柴胡陷胸汤中柴胡和青蒿的使用情况，将病案资料分为3组进行“症-证-药”关系分析，以突出其主方加减的主要方向及基于该方向下的加减用药情况。3 组的病例数及用药情况如下：柴胡（-）青蒿（-）组，33例（占比28.45%），用药中去柴胡未加青蒿；柴胡（-）青蒿（+）组，40例（占比34.48%），用药中去柴胡加青蒿；柴胡（+）青蒿（-）组，43 例（占比37.07%），用药中保留柴胡且未加青蒿。

1.3 中药名称规范及功效归类根据《中华人民共和国药典：一部》（2020 年版）[6]，对处方中出现药物的药名进行规范化处理，如将“醋元胡”规范为“醋延胡索”。参照全国高等中医药院校“十三五” 规划教材《中药学》（第3 版）[7]中的标准，对有关药物功效进行归类。

1.4 数据的统计分析由一名研究者将纳入的慢性胃炎患者的病历信息录入Excel 表，再由另一名研究者逐一核对录入信息。采用IBM SPSS Statistics 25.0 对病案数据库的年龄、性别、症状（频次≥10 次）、中药频次等进行描述性分析。按照上述3 组的分组情况，构建舌脉-症状要素共现矩阵，可视化绘制弦图和维恩图。采用UCINET V6.0绘制社会网络图，用于呈现方-症-舌脉之间的关联关系，探讨王海燕教授治疗慢性胃炎的用药规律。

2 结果

2.1 纳入病案患者的一般资料共纳入慢性胃炎患者116 例，男性38 例（占比32.76%），女性78 例（占比67.24%）。患者年龄中位数为38.00（32.00，46.50）岁，中青年组106例（年龄在18 ～60岁），占比91.38%；老年组（年龄大于60 岁）10 例，占比8.62%。

2.2 舌脉、症状分布表1 结果显示，王海燕教授采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的舌脉特征如下：柴胡（-）青蒿（-）组舌质以暗红和偏红为主，舌苔以白厚为主；脉象以弦浮和弦细为主。柴胡（-）青蒿（+）组舌质以暗红为主；舌苔以白厚为主；脉象以弦细、弦滑、弦缓、弦浮为主。柴胡（+）青蒿（-）组舌质以偏红为主；舌苔以白厚为主；脉象以弦浮和弦细为主。

表1 王海燕采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的舌脉与症状分布Table 1 The distribution of the tongue and pulse manifestations and clinical symptoms of the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan [例（%）]

表1和图1 结果显示，王海燕教授采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的症状特征如下：多汗（P= 0.008 7）和心烦（P= 0.018）在3 组之间分布差异有统计学意义。柴胡（-）青蒿（+）组的多汗出现频次最高，柴胡（+）青蒿（-）组的心烦出现频次最高。各组症状出现频次≥10.0%的分布（从高到低排列）情况如下：柴胡（-）青蒿（-）组出现频次较高的症状有嗳气、反酸、口干、入睡困难、口苦、胸闷、气短、心烦和纳差；柴胡（-）青蒿（+）组出现频次较高的症状有口干、嗳气、口苦、反酸、胸闷、心烦、多汗、腹胀、入睡困难和胃痛；柴胡（+）青蒿（-）组出现频次较高的症状有心烦、胸闷、口苦、反酸、口干、嗳气、气短、纳差、胃痛。

图1 王海燕采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的舌脉与症状分布的弦图Figure 1 Chordal graph for the distribution of the tongue and pulse manifestations and clinical symptoms of the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan

由图2 可知，3 组共同具有6 个症状，分别为嗳气、反酸、口干、口苦、心烦和胸闷，柴胡（+）青蒿（-）组和柴胡（-）青蒿（-）组共有2 个症状，为纳差和气短，柴胡（-）青蒿（-）组和柴胡（-）青蒿（+）组共有1 个症状，为入睡困难，柴胡（+）青蒿（-）组和柴胡（-）青蒿（+）组共有1个症状，为胃痛。

图2 王海燕采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的症状分布的韦恩图Figure 2 Venn diagram for the distribution of clinical symptoms of the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan

2.3 加减用药频次分析对出现频率≥50.0%的加减中药进行列表分析，结果见表2。由表2 可知：柴胡（-）青蒿（-）组的加减用药以郁金和当归为主，柴胡（-）青蒿（+）组的加减用药以土茯苓和川芎为主，柴胡（+）青蒿（-）组的加减用药以醋延胡索和当归为主。

表2 王海燕采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的加减用药分布Table 2 The distribution of the modified herbs for the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan[例（%）]

2.4 方-症-舌脉社会网络分析采用社会网络分析法分析王海燕教授采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的加减用药情况，结果如图3所示。由图3可知，经方柴胡陷胸汤加减后的各组对应的舌脉、症状如下：（1）柴胡（-）青蒿（+）组：其舌质暗红、舌苔白厚，脉弦为主；主要症状为反酸、嗳气、口苦、口干、多汗等，病机特点为少阳胆火郁热，气机失疏，津液失布，治疗酌加青蒿入主方以透达郁火。（2）柴胡（+）青蒿（-）组：舌质偏红、暗红为主，舌苔白厚，脉弦细为主；主要症状为睡眠障碍、胸闷、心烦，病机特点为少阳气滞痰阻，治疗以柴胡陷胸汤原方加味以调中焦枢机，清泻胸中痰火为主。

图3 王海燕采用柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎患者的方-症-舌脉社会网络分析图Figure 3 Graph for the prescription-symptom-tongue and pulse social network analysis for the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan

3 讨论

3.1 “方-症-舌脉”分析的方法学探讨社会网络分析法（social network analysis，SNA）是关联性研究中常用的方法之一，源于个人社交网络研究，后逐步扩展至其他领域如图书情报学、城市规划学等，研究对象由具体的个人扩展至抽象的节点。中医药治病具有灵活性及个体化的特点，运用社会网络分析法对“方-症-舌脉”等个体要素进行关联性研究，以大量病案为研究资料，探索各要素在同一病案中出现的关联情况，总结各节点之间的关联特征并实现可视化，可用于挖掘中医药诊疗疾病及用药的规律。然而，由于中医学具有复杂的非线性特征，“方-症-舌脉”是其诊疗思路和底层逻辑，既往数据挖掘多将分析重点聚焦于药物之间关系，未能有效体现“方-症-舌脉”之间的交互作用。本研究围绕治疗慢性胃炎的主方（柴胡陷胸汤），运用社会网络分析法等可视化手段，直观有效地了解医家对该疾病主要的诊疗思路及临证药物加减使用情况，可为中医药数据挖掘回归中医逻辑本源、面向临床应用提供借鉴和参考，也为后期构建“方-症-舌脉”的数据挖掘模型、实现中医药临床用药的可视化以及相关性的量化提供有益的探索。

3.2 王海燕采用经方柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎的思路王海燕教授系第四批全国中医临床优秀人才之一，国医大师梅国强的师承继承人，先后跟师于全国名中医邱幸凡教授及全国名中医脾胃专家周福生教授等，擅长采用经方治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等消化系统疾病。

本研究综合纳入王海燕教授诊治的慢性胃炎患者的一般资料、症状、辨证、治法等进行慢性胃炎的诊疗思路分析。本数据挖掘分析所涉及的116例病案患者中，女性所占比较大（78/38），考虑慢性胃炎的发病与气郁相关，而女性易受情绪影响，如已有研究[8]表明，焦虑、抑郁等情绪与腹痛、腹胀、早饱等消化道症状相关。症状统计分析结果显示，患者就诊多以反酸、胸闷、失眠等作为首发症状就诊，不少患者主要表现为胸闷、失眠等不适，伴或不伴消化道症状。王海燕教授认为，慢性胃炎的病机为湿（痰）热、瘀血等阻滞胸中及胃脘，导致中焦与上焦之气不得宣畅，少阳经气不利，故而出现胸胁之痞结闷痛，甚则气逆，表现为反酸、嗳气等不适；久则气滞血瘀，出现胃脘疼痛不绝，症状反复。在临床治疗慢性胃炎中，王海燕教授擅长使用小陷胸汤类方治疗。类方是指在功效或者组成上具有相似性，或者具有源流衍化关系的一类方剂[9]。张仲景在《伤寒论》中便有“柴胡汤法”“陷胸汤法”的说法，此为类方思想之雏形。王海燕教授师从国医大师梅国强，在小陷胸汤类方的运用中，常以柴胡陷胸汤加减治疗疾病。

柴胡陷胸汤出自清代俞根初的《重订通俗伤寒论》，为小柴胡汤和小陷胸汤相合的“和解兼开降”之方。国医大师梅国强提出“复用经方，便是新法”[10]，曾灵活运用柴胡陷胸汤治疗汗证、瘿瘤、呃逆等杂病。和彪等[11]的临床观察显示，柴胡陷胸汤治疗慢性非萎缩性胃炎的肝胃郁热证患者，可有效改善患者中医症状总积分及明显减轻患者胃镜下胃黏膜改变的分级程度（P＜0.01）。相关的网络药理学研究[12]表明，柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎可能是通过调节PTGS1 等靶点，调控PI3KAkt 信号通路等，从而发挥抗炎、抗氧化、抗肿瘤、保护胃黏膜等作用。

慢性胃炎与中医的胃痛、痞满、呃逆、心悸、胸闷等病症有关。慢性胃炎患者症状各异，但只要患者出现胃脘或剑突下痞结疼痛，或兼胸胁疼痛，同时见舌红或绛，苔白薄或白厚，或黄薄、黄厚即可使用柴胡陷胸汤加减治疗。

本数据挖掘分析的柴胡（+）青蒿（-）组中，即柴胡陷胸汤原方加味治疗时，该组慢性胃炎患者的临床特征主要表现为心烦、胸闷、口苦、反酸、口干、嗳气、气短、纳差、胃痛，舌质以偏红为主，舌苔白厚，脉象以弦浮、弦细为主。心烦在柴胡（+）青蒿（-）组出现的频次最高，其病机特点为痰热阻滞中上焦，脾胃功能失调，气机阻滞，中焦枢机不利，甚则痰热弥漫，侵犯三焦。就经络而言，总归痰热中阻，少阳经脉不利。治疗当清化痰热以畅达少阳之气，或是分消走泄，随证治之。柴胡陷胸汤由柴胡、黄芩、半夏、枳实、黄连、瓜蒌等药组成，实则为小柴胡汤去人参、甘草、大枣等药而加减组成，取小柴胡汤和解少阳，调畅少阳枢机之用；同时取小陷胸汤开降之意，以解胸中痰热胶着。二方合用，便是新法，燮理升降，以化中上焦之痰热，少阳枢机得利，气机得畅，阴阳平衡。该方中柴胡的使用，主要针对胃部疾患[13]。

柴胡（-）青蒿（+）组中，即以青蒿易柴胡的主方使用时，患者临床表现多见口干、嗳气、口苦、反酸、胸闷、多汗等，舌质暗红，舌苔白厚，脉象多为弦浮、弦细、弦滑、弦缓等。汗多在该组中出现的频次最高。病机特点为少阳郁火，横犯中焦，湿热阻滞，表现出胃气不舒、多汗等津液失司以及口干口苦等胆火上犯的症状。治疗当清少阳郁火与中焦湿热。青蒿具有清虚热、解烦渴的功效。现代药理研究表明，青蒿提取物及其单体化合物具有解热抗炎、免疫调节等药理作用[14]。以青蒿易柴胡为君，增强原方芳香透邪之功，配伍黄芩透解少阳郁火，清解中焦邪热，佐以半夏、枳实、黄连、瓜蒌等清热化痰。结合本研究结果可知，使用青蒿时，土茯苓、土牛膝的使用较其他二组有所增加，利于清利少阳湿热，畅达中焦。

4 小结

本研究通过上述基于“方-症-舌脉”的数据挖掘方式，直观呈现了王海燕教授治疗慢性胃炎的用药特点。与既往“病症-用药”的数据挖掘模式不同，本研究以小陷胸汤类方的柴胡陷胸汤加减治疗慢性胃炎来构建“方-症-舌脉”模式，探讨在某一疾病下，不同方药、对应症状、舌脉象之间的关联性；当主方中的君药“柴胡”调整为“青蒿”，其加减用药随之改变，可取得更好疗效。该研究方式可为中医病案的“症状-舌脉-中药”多维模型研究提供一定的参考。