腹腔镜肠粘连松解术对粘连性肠梗阻患者胃肠功能及血清PCT、PA水平的影响

魏宝中,朱红侠

(北华大学附属医院,吉林 吉林 132011)

粘连性肠梗阻是由于腹腔内粘连或肠道粘连造成的肠内容物阻塞所致的肠梗阻,属于临床一种常见的梗阻性疾病,主要症状有恶心呕吐、腹痛且胀、停止排气排便等,严重者会引起休克、肾衰竭,影响患者的身心健康[1].目前,临床上粘连性肠梗阻通常先选择保守治疗,部分患者肠粘连症状能够得到缓解,但大部分患者经保守治疗后效果并不理想,且粘连组织无法松懈,病情反复发作,需手术治疗.临床上既往采用的主要手术方式为开腹肠粘连松懈术,该术具有探查范围广的优势,可充分暴露患者腹腔内部结构,利于解决粘连性梗阻问题,但该术式的创伤较大,且并发症发生的风险较高,不利于术后恢复[2].近年来,随着微创技术在临床中的广泛应用,腹腔镜下肠粘连松懈术可获得较好的治疗效果,且具有较高的安全性[3].因此,本研究以80例粘连性肠梗阻患者为对象,分析开腹及腹腔镜下肠粘连松懈术对胃肠功能、围术期情况、PCT、PA、C反应蛋白水平及并发症的影响.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2022年3月北华大学附属医院收治的粘连性肠梗阻患者80例,将患者分为对照组(开腹肠粘连松懈术)和研究组(腹腔镜下肠粘连松懈术),每组40例.对照组患者男21例,女19例;年龄23～62岁,平均(43.53±4.48)岁;病程1～18 h,平均(12.44±3.16)h;肠粘连分级:Ⅰ级3例,Ⅱ级13例,Ⅲ级20例,Ⅳ级4例.研究组患者男22例,女18例;年龄24～65岁,平均(43.96±4.86)岁;病程2～17 h,平均(12.38±3.07)h;肠粘连分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级12例,Ⅲ级21例,Ⅳ级5例.两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05).患者及其家属知情同意,且本研究获得医院医学伦理委员会批准.

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合《黄家驷外科学(第5版)》[4]中粘连性肠梗阻相关的诊断标准,且经MRI或腹部CT等影像学检查确诊为粘连性肠梗阻者;既往经腹手术次数需在2次以下,且距离上次手术时间>1 a者;经保守治疗效果不理想者;具有手术指征者.

排除标准:患有精神疾病、意识障碍者;重要器官(心、肝、脑、肾)存在器质性病变者;凝血功能异常或存在血液系统疾病者;正处于哺乳期或妊娠期女性.

1.3 方 法

所有患者入院后均接受胃肠减压、常规补液、纠正水电解质平衡等对症治疗.

对照组行开腹肠粘连松懈术治疗.患者全身麻醉后常规消毒,行常规开腹手术,针对局限小片粘连者,予以其钝性分离;若患者为广泛性粘连,予以折叠排列术;然后用生理盐水反复冲洗腹腔,同时对腹腔内是否有活动性出血进行观察,在明确不存在活动性出血的情况下,在原先粘连部位涂抹透明质酸钠,防止肠粘连再次发生;仔细检查肠管后缝合手术切口;一般情况无需放置引流管,应用无菌纱布对伤口进行覆盖.

研究组行腹腔镜下肠粘连松懈术治疗.患者通过气管插管的方式予以全身麻醉,充分暴露腹部,在脐部下缘距离原切口6 cm处的肠道无明显扩张区域进行气腹针穿刺,建立12～14 mmHg气腹,把穿刺套管置入腹腔,对腹腔粘连情况进行探查;根据探查结果做2～4个操作孔,先把粘连纤维束带或者大网膜进行分离,继而通过钝性结合锐性的方式将粘连部位分离出来;应用无损伤钳对腹壁和肠管粘连的地方进行牵离,需注意对肠管予以保护;针对需要进行肠切除术者,可以在腹部做一切口,约长2～3 cm,将肠管从腹腔中提出切口外后再开展手术;术后对小肠有无破裂情况进行检查,对创面进行充分冲洗,并在原粘连部位涂抹透明质酸钠;查看肠管是否安全后,即用可吸收线予以切口缝合;以患者实际情况为主,非必要不留置引流管.

1.4 评价标准

统计两组患者术后肠蠕动恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间;比较两组围术期情况,包括术中出血量、手术时间、下床活动时间及住院时间;比较两组血清PCT、PA水平及C反应蛋白水平变化情况.在术前及术后3 d采集患者空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min离心10 min,分离血清,采用免疫透射比浊法检测上述指标,严格按照试剂盒(深圳市蓝韵实业有限公司)说明书进行操作;观察两组患者术后并发症(切口感染、肠瘘、盆腔脓肿及切口疝)发生情况,以此评估治疗安全性.

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者围术期情况

本研究结果显示,研究组术中出血量、手术时间、下床活动时间及住院时间均少于对照组(P<0.05).见表1.

表1 两组围术期情况Tab.1 Perioperative condition of the two groups

2.2 两组患者胃肠功能

本研究结果显示,研究组患者术后肠蠕动恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均少于对照组(P<0.05).见表2.

表2 两组患者胃肠功能Tab.2 Gastrointestinal function of the two groups

2.3 两组患者血清PCT、PA及C反应蛋白水平

本研究结果显示,术前两组患者血清PCT、PA及C反应蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后两组患者血清PCT及C反应蛋白水平低于术前,PA水平高于术前(P<0.05),且研究组血清PCT及C反应蛋白水平低于对照组,PA水平高于对照组(P<0.05).见表3.

表3 两组患者血清PCT、PA及C反应蛋白水平Tab.3 Levels of serum procalcitonin,prealbumin and C-reactive protein in the two groups

2.4 两组患者治疗的安全性

本研究结果显示,研究组术后并发症总发生率为5.00%,低于对照组的25.00%(P<0.05).见表4.

表4 两组患者治疗的安全性Tab.4 Treatment safety of the two groups

3 讨 论

在肠胃疾病中粘连性肠梗阻属于一种较为常见的急腹症,发病原因较多,主要与行腹部手术后肠管及肠管与腹壁切口形成粘连折叠有关[5-6],若得不到及时治疗,不仅会导致严重营养不良,还会随着疾病的发展引起全身性病变,使患者的生命安全受到威胁[7-8].因此,针对粘连性肠梗阻患者需予以有效、安全的治疗方案,以控制疾病进展,促进机体康复.鉴于粘连性肠梗阻再次进行手术后仍然会有较高的复发率,若患者为单纯性肠梗阻,可先予以保守治疗,但是面对完全性和绞窄性肠梗阻或经保守治疗后无法得到理想治疗效果者,需再次予以手术.

既往临床采用的传统开腹式肠粘连松懈术,虽可将腹腔内结构充分暴露出来,视野清晰,使手术能够保证顺利进行,但由于受到手术时间长、操作繁杂、术中出血量大及创伤大等因素的影响,导致患者术后肠胃功能恢复不理想[9-10].因此,为促进患者术后胃肠功能恢复,本研究在粘连性肠梗阻患者中应用腹腔镜肠粘连松懈术治疗,并将其与开腹肠粘连松懈术进行比较,结果显示,采用腹腔镜肠粘连松懈术治疗的患者其出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间、肠蠕动恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于用开腹肠粘连松懈术患者.上述结果提示,针对粘连性肠梗阻患者,在腹腔镜下行肠粘连松懈术,能够改善围术期各项指标情况,促进术后胃肠功能恢复.通过腹腔镜对肠粘连情况进行探查,并根据探查情况进行操作,能够对梗阻部位进行准确松懈,减小肠管旁系膜组织的损伤,进而缩短手术时间,使术中出血量减少,为术后胃肠功能加快恢复提供有利条件[11].同时,腹腔镜下手术可使腹腔在环境中暴露的机会较少,减少其与空气接触,从而降低感染风险,促进术后恢复,从而缩短下床时间和住院时间.

相关研究[12]指出,粘连性肠梗阻患者腹腔内的炎症反应显著,其机体会将大量的促炎因子释放出来,同时抑制抗炎因子的分泌,而其病情严重程度与抗炎、促炎因子的平衡有着密切联系.因此,为对手术治疗效果进行更为准确的评估,不仅需对其术后各项指标予以分析,还需从炎性反应方面进行判断.在粘连性肠梗阻患者中常见的促炎因子有血清PCT、PA及C反应蛋白水平,其中血清PCT能够真实反映全身性的创伤和感染情况;PA是经肝脏合成的,属于急性负时相蛋白,在机体出现急性炎症时其会发生变化;C反应蛋白在机体受到感染、创伤和进行手术时,其水平升高明显[13].本研究结果显示,采用腹腔镜下肠粘连松懈术治疗患者,其血清PCT、PA水平及C反应蛋白均优于采用开腹手术治疗患者,与冯亚飞等[14]的研究相似.上述结果可提示,腹腔镜下肠粘连松懈术炎性反应小,利于其术后恢复.腹腔镜手术需术前建立CO2气腹,使局部组织缺氧,对局部粘连部位炎性因子的吸收有利,加之腹腔镜下可清晰观察到腹腔内情况,对器官组织的损伤减小,进而减轻炎性反应.同时,由于腹腔镜手术具有出血量少、创伤小等优势,患者能尽快下床活动,促进机体恢复.

本研究中的治疗安全性分析结果显示,采用腹腔镜下肠粘连松懈术治疗患者,其术后并发症总发生率低于开腹手术治疗的患者.该结果提示,在粘连性肠梗阻患者中应用腹腔镜下肠粘连松懈术进行治疗,可降低术后并发症的发生风险,具有较高的安全性.开腹手术容易损伤腹壁粘连的肠管,引起肠瘘,加之术后患者需长时间卧床恢复,不能尽快下床活动,增高了并发症的发生风险.腹腔镜下进行肠粘连松懈术,不需大面积暴露腹腔,可降低感染风险.同时,该术式只需小切口,可减轻机体应激反应,且术中出血量减少,从而将切口感染的风险降低,对患者术后恢复有利[15].此外,腹腔镜手术能够获得较好的视野,可观察到腹腔内肠粘连情况,避免损伤肠管浆肌层,加之该术式不在原切口位置进行手术,在一定程度上能够降低术后并发症的发生概率.

虽然腹腔镜下粘连性松懈术具有较多的优点,但该术式也存在一定的局限性,其并不是对所有肠粘连性患者都适用.针对腹胀严重及小肠扩张过度或存在腹膜炎体征、既往已有开腹肠粘连松懈术的患者,采用腹腔镜手术会容易导致肠管被误伤,具有较大的操作难度,特别是针对小肠肠管扩张过度的情况,十分容易损伤肠管,上述情况均可作为手术相对禁忌证.部分患者由于受手术空间、视野等因素的影响,在腹腔镜下难以将肠管的顺序辨别清晰,特别是广泛性肠粘连者,在腹腔镜下的手术操作损伤肠管风险高,彻底松懈难以实现,此时需转为开腹手术.

综上,粘连性肠梗阻患者应用腹腔镜行肠粘连松懈术治疗,与传统开腹肠粘连松懈术比较其围术期各项指标良好,能够很好控制炎性反应,促进胃肠功能恢复,术后并发症发生风险较低,安全性高,且患者术后恢复良好,可在临床上推广应用.