内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术远期疗效评价

林泉，莫明添，李俊明，梁海洁，陆红英，黎冻

[摘要]目的：對内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术就医者的术后效果进行长期跟踪评估，探讨该术式的临床价值。方法：选择2015年3月-2020年3月完成乳房假体置换修复术的64例就医者为研究对象，将采用内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术的31例就医者归入观察组；将采用乳晕切口入路直视下行乳房假体置换修复术的33例就医者归入对照组。术后两次随访时（随访时间最短为12个月、最长为5年11个月，两次随访间隔6个月），运用乳房整形者生活质量测定量表（BREAST-Questionnaire，BREAST-Q）分别对两组就医者进行评分，比较两组就医者疗效。结果：随访后BREAST-Q量表得分观察组评分为（93.6±5.3）分，对照组评分为（81.3±8.4）分，两组评分比较差异有统计学意义（t=7.71，P＜0.05）。结论：内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术创伤较小，不增加新切口瘢痕，就医者满意度较高，值得临床推广应用。

[关键词]内窥镜辅助；原腋窝切口入路；假体置换术；乳房整形者生活质量测定量表

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0004-03

Evaluation of Long-Term Effect of Breast Implants Replacement Through Original Axillary Incision Assisted by Endoscope

LIN Quan1，MO Mingtian1，LI Junming1，LIANG Haijie1，LU Hongying1，LI Dong2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Guangxi Aisite Plastic Surgery Hospital，Nanning 530000，Guangxi，China; 2.Department of Cosmetic and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530002，Guangxi，China）

Abstract： Objective  To evaluate the long-term postoperative effect of breast prosthesis replacement and repair through the original axillary incision assisted by endoscope，and to explore the clinical value of this operation. Methods  A total of 64 patients who underwent breast prosthesis replacement and repair surgery from March 2015 to March 2020 were selected as the research objects. Thirty-one patients who underwent breast prosthesis replacement and repair surgery through the original axillary incision assisted by endoscope were classified into the observation group. Thirty-three patients who underwent breast prosthesis replacement under direct vision through areola incision during the same period were included in the control group. The BREAST-Questionnaire （BREAST-Q） was used to evaluate the quality of life of patients in the two groups at the two follow-up visits （the shortest follow-up time was 12 months， the longest follow-up time was 5 years and 11 months， the interval between the two follow-up visits was 6 months）， and the curative effect was compared between the two groups. Results  After the follow-up， the score of BREAST-Q scale was （93.6±5.3） points in the observation group and （81.3±8.4） points in the control group， and the difference was statistically significant （t=7.71， P＜0.05）. Conclusion  Breast prosthesis replacement and repair through the original axillary incision approach assisted by endoscope has less trauma， does not increase new incision scars， and has high patient satisfaction， which is worthy of clinical application.

Key words： endoscope assisted; original axillary incision approach; prosthesis replacement; BREAST-Questionnaire

随着假体隆乳术的大量开展，由于乳房术后形态不良、饱满度不够、抖动感差、手感欠佳等原因需要二次手术修复的就医者逐年增加。传统术式中，二次手术修复假体隆乳术后形态不良需要乳晕切口入路直视下才能完成包膜剥离、假体腔调整等步骤。对于初次隆乳术时选择腋窝切口入路的就医者，在修复术中如采用乳晕切口入路，会额外增加新的乳晕切口瘢痕，大多数就医者，尤其是未婚女性就医者难以接受。因此，大多就医者强烈要求原腋窝切口入路进行二次乳房修复术。有学者对内窥镜辅助下腋窝切口入路进行假体乳房修复术进行了探讨[1-2]。为进一步探索该术式的可行性及临床效果，2020年12月-2021年12月，笔者科室完成了31例内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术就医者和33例乳晕切口入路行乳房假体置换修复手术就医者的随访观察，并进行了统计分析，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2015年3月-2020年3月完成内窥镜辅助下腋窝切口入路乳房假体置换修复术53例，因联系方式改变、路途遥远等原因，有31例（61侧，1例就医者为单侧修复）就医者回院参加本研究，占同法修复就医者的58.5%。本组就医者中，修复术前未婚9例、已婚22例；年龄17～49岁，平均33.5岁；原假体置入时间最短为术后6个月、最长12年9个月，平均为5年3个月。同时，电话联系同期乳晕切口入路行乳房假体置换修复手术就医者52例，有33例就医者回院随访，占同法修复就医者的63.5%。本组就医者中，未婚6例、已婚27例；年龄25～53岁，平均36.7岁；本组就医者原假体置入时间最短为术后11个月、最长10年3个月，平均为6年1个月。两组就医者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①假体隆乳术后形态不良；②就医者自觉术后欠丰满、动感、手感欠佳，要求修复；③就医者自觉假体质量落伍，要求更换新一代假体。

1.3 排除标准：①乳房中重度下垂者；②首次乳房假体置入非腋窝切口入路者；③单纯假体取出和或不做再次假体置入者；④就医者存在或曾发生术后半年后乳房肿大，疑似假体隆乳术后恶性病变者[3]。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组：采用内窥镜辅助原腋窝切口入路乳房假体置换修复术。术前根据就医者要求，选择新假体，根据假体参数，术前划出假体置入腔剥离范围，固定该画线。取就医者仰卧位，双上肢外展，气管插管全麻麻醉，术区常规消毒铺无菌巾。原腋窝切口瘢痕切开，沿皮下腋窝脂肪垫内隧道至胸大肌外侧缘，拉钩暴露通道，助手从乳房下极向头侧推假体，直视下可见假体包膜，电刀切开包膜，掏出假体。生理盐水庆大霉素注射液、过氧化氢溶液轮流反复冲洗原来包膜腔两次，吸干包膜腔内液体，内窥镜进入。在内窥镜辅助下打开包膜腔下极，去除包膜，止血，再次冲洗新剥离腔隙，根据需要作胸大肌离断形成双平面[4]，置入新乳房假体，留置负压引流管，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎固定。术后24～48 h内拔除引流管，弹力绑带加压包扎5 d。术后双上肢避免剧烈运动两周，静脉使用抗生素5 d，术后21 d开始趴压，术后1个月可正常体育运动。

1.4.2 对照组：采用传统乳晕切口入路乳房假体置换修复术。就医者取仰卧位，双上肢外展，采用气管插管全麻麻醉，术区常规消毒铺无菌巾。乳晕下半圆切口切开，经皮肤、皮下脂肪层到乳腺层表面，沿乳头至脚侧做一放射状切口，切开乳腺，顺胸大肌纤维方向做切口，拉钩拉开，暴露假体包膜。电刀切开包膜，取出假体。紧贴包膜外层钝性剥离包膜，止血。参考术前设计线剥离腔隙大小，如原下极过多的予以直视下缝合固定形成新下皱襞，不足的继续剥离。生理盐水庆大霉素注射液、过氧化氢溶液轮流反复冲洗置入腔两次，置入新假体，留置负压引流管，缝合切口，弹力绷带加压包扎。术后24～48 h内拔除引流管，弹力绑带加压包扎固定5 d。术后双上肢避免剧烈运动2周，静脉使用抗生素5 d，术后30 d开始趴压，术后1个月可正常体育运动。

1.5 观察指标

1.5.1 BREAST-Q评分：采用BREAST-Q[5-6]对所有参加随访就医者进行评分。量表系问卷形式，满分100分，取两次随访（间隔6个月）得分的平均分，采用四舍五入法留小数点后一位数。本次研究随访时间点设在2020年12月-2021年12月，随访时间最短为12个月、最长时间为5年11个月。

1.5.2 并发症：记录两组并发症发生情况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 18.0软件分析数据，计数资料以“%”表示，采用χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，采用配对设计t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组BREAST-Q评分比较：观察组评分为（93.6±5.3）分，对照组评分为（81.3±8.4）分，两组评分比较差异有统计学意义（t=7.71，P＜0.05）。

2.2 并发症：两组就医者乳房均无畸形、明显不对称、持续疼痛等症状发生。

2.3 典型病例

2.3.1 观察组：某女，31岁，未婚。入院前7年行假体隆乳术，近半年左乳偶发性疼痛，B超提示左乳房假体破裂，面诊见两侧乳房明显不对称，上、下极比例不协调。行内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术，术中取出右侧乳房破裂假體，内窥镜辅助下清除包膜，重新剥离，双侧各置入275 ml强生曼托光面高凸假体一只。术后35个月，双侧乳房对称度明显改善，形态、动感、手感均正常，就医者满意。见图1。

2.3.2 对照组：某女，29岁，未婚。9年前于外院行腋窝切口入路假体隆乳术，因对形态不满意，3年前行乳晕切口入路乳房修复术，术后仍觉两侧乳房手感差，假体显形，右乳房上极内侧凹陷，可触皮下异物感（假体）。术中发现两侧乳房假体均置于乳腺后间隙，右侧假体见部分双包膜现象。乳晕入路光导拉钩直视下清除包膜，沿胸大肌肌束走向进入胸大肌后间隙，剥离合适大小腔隙，双侧各置入290 ml强生曼托水滴高凸假体一只。术后13个月，双侧乳房对称度、形态、动感、手感均明显改善。

3  讨论

假体隆乳术由于手术效果立竿见影、安全性高，已成为乳房美容整形领域中的一种常见术式。但由于人种肤色的个体差异，导致切口愈合后痕迹差别较大，故此国内就医者大多数选择相对隐蔽的腋窝切口入路，占比高达55%以上[7]。相对于以往盲视下剥离，内窥镜辅助下腋窝切口入路进行假体隆乳术是当前一种公认的较佳术式，具有微创、精准剥离、精准止血、低疼痛等优点，深受就医者欢迎。但由于假体隆乳二次修复术有假体包膜存在，内窥镜下剥离包膜常常较直视下操作困难，故多只能选择乳晕切口入路进行直视下操作。然而，大多修复术就医者，特别是年轻未婚女性往往难以接受因此而增加的两道乳晕切口，降低了手术满意度。

假体隆乳术后二次修复的常见原因有形态欠佳，手感、动感达不到就医者理想，就医者担心已置入体内的假体质量安全性不够等。在本研究的观察组中，首次手术后形态欠佳者21例，笔者术前判断是首次手术时剥离不充分、不精准，导致相对乳头为中心的假体置入位置不正确，呈现为乳房下极欠饱满、上极过于饱满、上下极比例失调；手感或动感欠佳者3例（5只乳房，1例为单侧），术前判定为假体过大，无法在腔内展平，皮肤过紧等；包膜挛缩者2例，其中3只乳房的包膜挛缩属于Ⅰ、Ⅱ级，另有1只乳房由于假体破裂包膜挛缩达到Ⅲ级，笔者认为就医者单侧假体破裂是首次手术时术中塞破的可能性较大，但也未能排除其他原因导致破裂[8]，但对修复手术影响不大；有5例（10只乳房）术前并无任何不适症状，外观形态亦为良好，但自觉假体质量落伍而要求更换新一代假体者。所有观察组病例首次假体隆乳时均为盲剥。在本次修复术中参照栾杰教授的标准[9]分别予以Ⅰ型或Ⅱ型胸大肌双平面。所有修复术就医者术后是否应用抗生素一直是业内专家争论的问题之一[10]。为了更好预防修复术后包膜挛缩，预防修复术后感染的要求理应比首次手术更高，故所有就医者均术后应用抗生素5 d。另外，本研究发现新置换的假体形态选择对远期效果并无显著影响。笔者发现，观察组就医者都有共同的要求，即修复手术不能增加新切口痕迹。为此，术前笔者逐个和就医者认真沟通，告知本次修复术术式的优缺点及局限性，争取最大共同目标，大大地提高了就医者修复术后的满意率。

乳房假体置入人体后会产生包膜，但其包膜厚度各不相同，甚至两侧乳房、或乳房的上下极都会有差异。包膜过厚，甚至逐步变窄，将导致假体的置入腔内活动度小、不能充分展开，外观即为形态不良、手感变硬、甚至外观畸形。对于包膜过厚、包膜挛缩的原因，业内专家普遍公认的有：①置入腔剥离不足；②假体表面微生物亚临床感染；③术后假体腔内血肿机化；④假体质量差；⑤就医者体质原因。对于中重度（3级以上）包膜挛缩的处理，原则上要求剥离去除全部包膜并更换新假体[8]。但要全部剥离去除原假体包膜难度大，在内窥镜下更困难，因此本研究未纳入重度包膜挛缩者。

内窥镜辅助隆乳术常用电刀作为分离止血工具，但其缺点是使用时产生大量的热量，会对术野造成热损伤，术后渗出多，疼痛感明显[11]。把电刀换成超声刀解决了术野热损伤这一缺点，保留了无血术野、微创、精准剥离等优点。术后渗出少，就医者疼痛感轻，大大地提高了就医者的手术体验感，提高了住院周转率。另外，内窥镜术者务必熟悉乳房解剖，术前做好设计、术中要严格无菌要求，彻底止血，实现无血视野，动作轻柔、切忌粗暴，尽量减少切口皮肤磨损、血管神经以及软组织的损伤。随着内窥镜在假体隆乳术后修复术中应用也越来越多，其效果得到更多学者[1，2，12]的认可。

乳晕切口入路假体隆乳术是一种经典的常规术式，除了切口痕迹不够隐蔽以外，优点较多，可以直视下手术。但切口在暴露部位，不是大多数女性首选[7]，特别是未婚女性，认为乳晕切口的瘢痕易暴露个人隐私。

本组研究能够完成，得益于笔者医院建立了良好的远期随访制度及对隆乳的效果评价方法。随访是判断任何一种治疗手段优劣的良好方法，也是判断手术远期效果的重要环节之一[13]。但在医美行业中，随访的实施并未得到足够的重视。就已回访到的病患而言，在随访时均获得较为满意的效果，相应量表评分也高于对照组，说明该术式疗效是值得肯定的。BREAST-Q由美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial sloan-kettering cancer center，MSKCC）和加拿大英属哥伦比亚大学（University of british columbia，UBC）共同开发，是一种严格开发、经过充分验证的就医者报告结果工具，主要用于评估隆乳术后就医者满意度[4]。新近国外Jayasinghe等[14]和John等[15]学者分别利用BREAST-Q对其手术的临床效果进行了研究，得到较多认可。本研究采用该评价方法，客观性及合理性都较具备说服力。但由于样本量不够大，本研究中结果的说服力仍有一定局限。

综上，本研究通过随访再次证实，内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术是一种受欢迎的术式，与乳晕切口入路手术相比，就医者满意率更高，值得临床推广。

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[14]Jayasinghe R T，Ruseckaite R，Gartoulla P，et al.Patient reported outcome measures after breast augmentation-using the BREAST-Q IS[J].Patient Relat Outcome Meas，2022，13：1-8.

[15]John F.Review of 494 consecutive breast augmentation patients： system to improve patient outcomes and satisfaction[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2017，5（10）：e1526.

[收稿日期]2022-03-21

本文引用格式：林泉，莫明添，李俊明，等.内窥镜辅助下原腋窝切口入路乳房假体置换修复术远期疗效评价[J].中国美容医学，2023，32（4）：4-7.