维持性血液透析合并糖尿病患者透析前体液分布特点分析

朱颖辉 李国刚

首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院肾内科（北京 100043）

随着糖尿病发病率的逐渐增加，糖尿病肾病成为终末期肾衰竭的重要原因之一。终末期肾病患者可通过血液透析维持生命。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）合并糖尿病患者逐渐增多，糖尿病患者由于血糖的原因可能存在多饮、多食，造成液体容量状态与普通血液透析患者不同［1］。生物电阻抗法通过向人体发射多频交流电测量人体细胞外液和总体水量，可反映人体液体容量及水分分布状态。与评价容量状态的金标准同位素稀释法相比，生物电阻抗法的准确性在MHD人群中得到很好的验证［2］。本研究应用生物电阻抗法测量MHD患者透析前液体分布状态，了解MHD合并糖尿病患者身体水分容量状况，有助于更好地制定适合患者病情的干体重。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择M HD患者66例，入选标准：①年龄18～79岁；②至少接受3个月的血液透析治疗；③每周接受3次血液透析治疗。患者均经过临床控制血压、血糖，病情相对稳定，排除合并有感染、心衰、肝脏疾病及肿瘤疾病。糖尿病诊断依据1999年WHO提出的糖尿病诊断标准。根据是否合并糖尿病分为MHD合并糖尿病组27 例，非合并糖尿病组39例。其中男37例，女29 例，年龄33～79 岁，平均（61.0±13.7）岁。透析龄0.5～20.2 年，平均（5.38±5.55）年。原发病为慢性肾小球肾炎18例占27.3%、糖尿病肾病23例占34.8%、高血压肾损害12例占18.2%、多囊肾5例占7.6%、其它8例占12.1%。非合并糖尿病组男20例，女19 例，平均年龄（61.1±14.1）岁，平均透析龄（6.35±6.12）年，体质量指数（22.7±3.8）kg/m2；合并糖尿病组男16 例，女11 例，平均年龄（61.0±13.4）岁，平均透析龄（4.18±4.60）年，体质量指数（25.4±6.1）kg/m2。2组一般资料比较无统计学差异。本研究通过我院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 采用德国费森尤斯公司人体成分分析仪（body composition monitor，BCM）基于生物电阻抗法测定患者透析前液体分布状态。患者取仰卧位5分钟，两侧手臂离开躯干15°左右，双腿自然分开，酒精消毒同侧（非内瘘侧）肢体手背和足背皮肤，分别各连接2片间隔距离大于5 cm的电极片，与连接线相连，数据通过患者卡被采集后存入容量管理软件。BCM测得机体细胞外液（extracellular water，ECW）、总体水量（total body water，TBW），通过内部公式自动求得细胞内液（intracellular water，ICW）、水负荷（over hydration，OH）以及水化正常体质量（normohydration weight，NHweight）、肌肉组织指数（lean tissue index，LTI）、脂肪组织指数（function International，FTI）、ECW/ TBW等参数。该项检查有专人操作完成，并征得患者及家属的同意。

1.2.2 临床资料 记录患者年龄、性别、身高、体质量指数、原发病、透析龄。测量BCM当日透析前患者收缩压（systolicbloodpressure，SBP）、舒张压（diastolicbloodpressure，DBP），记录超滤量，化验透析前血常规、透析前后血生化指标，计算尿素清除指数（Kt/V），Kt/V=-In（R-0.008t）+（4-3.5R）× UF/W，其中R=透析后尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）/透析前BUN，t=透析时间（h），UF=超滤量（L），W=透析后体质量（kg）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件包进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，对非正态分布的血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）应用常用对数进行转换，2组比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标比较

MHD合并糖尿病组患者收缩压、超滤量、血糖（149.9±28.9）mmHg、（2.60±1.09）L、（9.41±3.29）mmol/L高于MHD非糖尿病组（137.2±21.5）mmHg、（1.77±1.00）L、（6.19±1.42）mmol/L，差异有统计学意义；MHD合并糖尿病组患者血红蛋白（108.2±16.9）g/L低于MHD非糖尿病组（118.4±10.5）g/L，差异有统计学意义；2组之间舒张压、LogBNP、尿素氮、血肌酐、KT/V、血白蛋白比较无统计学差异。见表1，2。

表1 血压与血糖的指标比较 （±s ）

表1 血压与血糖的指标比较 （±s ）

组别 n 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 超滤量/L 血糖/（mmol/L）LogBNP/（pg/mL）MHD 非合并糖尿病组 39 137.2±21.5 72.2±12.5 1.77±1.00 6.19±1.42 2.55±0.58 MHD 合并糖尿病组 27 149.9±28.9* 75.4±13.0 2.60±1.09 9.41±3.29 2.76±0.37 t-2.049 -0.989 -2.415 -5.373 -1.638 P 0.045 0.326 0.021 ＜0.001 0.106

表2 肾功能与蛋白指标比较 （±s ）

表2 肾功能与蛋白指标比较 （±s ）

组别 n 血肌酐/（mmol/L）尿素氮/（mmol/L） spKt/V 血白蛋白/（g/L）血红蛋白/（g/L）MHD 非合并糖尿病组 39 815.9±237.6 24.5±5.6 1.45±0.23 39.8±2.6 118.4±10.5 MHD 合并糖尿病组 27 907.0±267.2 28.1±7.2 1.46±0.38 38.5±3.6 108.2±16.9 t-1.005 -1.565 -0.141 1.684 2.386 P 0.323 0.129 0.888 0.097 0.022

2.2 人体成分比较

结果显示，MHD合并糖尿病组患者ECW（18.2±4.0）L、ECW/TBW（0.51±0.02）、FTI（13.4±5.6）kg/m2高于MHD非糖尿病组（16.1±3.7）L、（0.49±0.03）、（9.3±3.9）kg/m2，差异有统计学意义；2组之间TBW、ICW、LTI、OH、NHweight比较无统计学差异，P均＞0.05。见表3。

表3 人体成分比较

3 讨 论

近些年来，人们的生活方式及饮食习惯发生变化。在此种情况下，糖尿病发生率不断上升。患者在疾病进展中，会表现出不同程度的多饮、多食和多尿等病理症状，生理表现则为血糖升高。若患者没有根据自身血糖情况，将血糖控制到合理数值，可能会诱发并发症［3］。糖尿病肾病，是比较严重的并发症，需要接受维持性血液透析治疗。对于MHD合并糖尿病的患者来说，其多因肾脏衰竭，而无法有效将体内多余水分排出，致使体液潴留较多。MHD患者在透析前存在不同程度的容量超负荷，容量超负荷使MHD患者心血管发病率和死亡率增加。体内容量负荷过多是血液透析患者常见的并发症，是影响血液透析患者远期存活的独立危险因素［4-5］。在医学技术的发展下，通过科学的方式对MHD合并糖尿病患者血液透析前体液分布情况加以掌握，结合患者病症实际表现，为患者制定科学合理方案是十分有必要的。临床研究指出，对MHD合并糖尿病患者容量状态进行评估，是改善患者预后的关键因素［6-7］。基于先进的医学技术支持，临床对体液分布状态的分析，多选择生物电阻抗法，对患者体液分布情况加以检测，了解患者干体重情况，实现对患者维持性血液透析充分性及营养状况的辅助判断。

从本次研究结果来看，M H D 合并糖尿病组患者超滤量（2.60±1.09）L与非糖尿病组（1.77±1.00）L相比更高。该结果可提示，MHD合并糖尿病患者容量控制较非糖尿病组差。针对此种现象，医护人员要积极主动的合并糖尿病患者展开宣传和教育，向患者讲解糖尿病对维持性血液透析效果的影响，使患者明确糖尿病的危害。在提高患者认知水平的基础上，要严格控制水盐的摄入。通过此种方式，避免MHD合并糖尿病患者在血液透析期间增长过多的体质量。此外，本研究MHD合并糖尿病组患者血糖（9.41±3.29）mmol/L与非糖尿病组（6.19±1.42）mmol/L相比偏高。基于此研究结果，医护人员要重视对MHD合并糖尿病患者的血糖管理，定期对患者的血糖进行监测，向患者讲解如何正确的监测血糖，使患者能够随时对自己的血糖进行监测，实现对血糖的合理控制。同时，适当减轻患者口渴的感觉，减少液体摄入量，以此减轻容量超负荷状况。通常来说，若患者体内的水分较多，会使患者在疾病进展中发生水肿、血压升高［8］。在此种情况下，诱发充血性心力衰竭和左心室肥厚等病症，容易增加心血管疾病的发生率。因而，医护人员要科学的对患者体液进行评估，结合患者体液分布情况进行处理。从某种角度来讲，MHD患者的血压升高的影响因素较多［9］。其中，最常见且最关键的原因，就是容量负荷。对本研究结果进行分析，发现MHD合并糖尿病组患者的收缩压（149.9±28.9）mmHg与非糖尿病组的（137.2±21.5）mmHg相比，要明显更高。此种现象产生的原因，是高血压与容量过多有关系的表现。该结果可提示，MHD合并糖尿病患者高血压情况更严重，与已有研究结果一致［10］。2组患者毒素水平、KT/V比较无统计学差异，提示2组透析充分性方面无明显区别。也就是说，无论是MHD合并糖尿病组还是非糖尿病组的患者，在生物电阻抗法下测定下接受的维持性血液透析，透析效果均比较充分。

通过对本研究关于血红蛋白测定结果分析，MHD合并糖尿病组患者血红蛋白（108.2±16.9）g/L低于MHD非糖尿病组（118.4±10.5）g/L，差异有统计学意义。该结果提示，MHD合并糖尿病患者贫血情况较MHD非糖尿病组明显（即使通过了积极地改善贫血的药物治疗）。对其原因进行分析，与贫血、营养摄入不足、胃肠功能紊乱等有密切关系。其中，贫血多是由慢性肾衰竭引起的促红细胞生成素减少引发的；营养摄入不足多是由饮食不当引发的；胃肠功能紊乱多是由糖尿病激发并发症引发的。比如糖尿病性的神经病变出现了糖尿病胃轻瘫，引起患者消化能力和吸收能力减弱，影响铁、叶酸、维生素B12的吸收，导致营养不良性贫血。因而，医护人员要结合患者的实际表现，对患者血红蛋白降低的原因进行分析。在明确贫血病因的基础上，有针对性为患者补充造血原料，指导患者多服用蛋白质和维生素丰富的食物，调节患者紊乱的胃肠，促进胃肠功能的恢复。

国内外研究发现健康人群及MHD患者ECW占体重的百分比（ECW%）在不同性别间有显著差别，男性明显高于女性［11］，本研究中2组患者性别比较无统计学差异。有研究表明糖尿病肾脏疾病血液透析患者细胞外水分含量ECW/TBW以及全身和各节段细胞外水分均高于非糖尿病肾脏疾病血液透析患者［12］。本研究MHD合并糖尿病组患者ECW、ECW/TBW明显高于非糖尿病组，而TBW、ICW无明显差异。通过对该结果的分析，可明确与非糖尿病患者相比，MHD合并糖尿病的患者身体水分的分布比较异常，且此种现象比较严重，主要在ECW和ECW/TBW。另外，本研究MHD合并糖尿病组患者FTI明显高于MHD非糖尿病组，提示MHD合并糖尿病组脂肪含量较MHD非糖尿病组高［13］。基于此，医护人员可指导MHD合并糖尿病患者定期展开运动，结合患者的身体状况及素质，为患者制定相对科学合理的运动方案，通过合理的运动，适当控制患者体内的脂肪含量。

总之，相比较MHD非糖尿病患者，MHD合并糖尿病的患者透前ECW、ECW/TBW及脂肪含量分布异常情况更明显，高血压以及贫血情况更严重。MHD合并糖尿病患者容量控制较非糖尿病组差，故需对糖尿病患者加强宣传教育，严格控制血糖水平和液体的摄入。