阶梯式呼吸管理护理策略在感染性休克合并急性肺损伤患者中的应用效果

罗少颜 冼燕珊 马洁葵 罗瑞平 冼敏玲

佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）重症医学科（佛山 528000）

感染性休克由致病微生物及其相关产物引起的脓毒性休克，发病后病情凶险，是重症患者常见死亡原因［1-2］。急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是感染性休克患者的常见并发症，其死亡率超出30%。因此必须及时对患者纠正缺氧并进行呼吸道协同管理与呼吸支持，保障患者生命体征的相对稳定，从而降低患者病死率［4］。目前的呼吸支持手段有很多，如何依据病情选择合适的呼吸支持手段是改善急性肺损伤患者心肺功能的重点议题［4-5］。本研究建立阶梯式呼吸管理策略，将感染性休克并急性肺损伤患者的呼吸管理分为四个不同的阶段，并以此实施相应的呼吸管理策略，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2019年1月—2020年12月收治的感染性休克合并急性肺损伤患者共146例为研究对象，数字表法随机分为观察组（73例）与对照组（73例）。其中对照组男性38例，女性35例，年龄（50～75）岁，平均年龄（63.42±5.78）岁，发病时间（57～174）min，平均（115.76±29.19）min；急性生理学与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Status Score，APACHEⅡ）（53～69）分，平均（60.91±3.84）分。观察组男性3 7 例，女性3 6 例，年龄（50～75）岁，平均年龄（63.51±5.72）岁，发病时间（56～174）min，平均（115.36±29.28）m i n；A P A C H E Ⅱ评分（5 3 ～6 9）分，平均（60.85±3.79）分。2组基线资料经统计分析无明显差异（P＞0.05）。本研究内容经批件号通过。

纳入标准：患者肺损伤符合《急性肺损伤诊断和治疗指南（2006）》［6］，感染性休克诊断《严重全身性感染和感染性休克处理指南（2013）》［7］；②年龄在18～75周；③患者家属自愿参与研究并签署同意书。

排除标准：患者多器官发生功能障碍或心脏、脑血管相关疾病；合并其他类型的肺部疾病或有气管畸形情况；预计生存期＜1年。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组方法 对照组患者给予抗感染、抗休克、肺功能保护等相关治疗，转入ICU后给予气管插管或有创通气的气道管理，使用呼吸机辅助通气。期间给予患者手工与振动排痰仪排痰、口腔清洁、呼吸机套囊位置定期变换、管道护理等相应护理干预。

1.2.2 观察组方法 观察组在常规治疗基础上应用阶梯化呼吸管理方案，具体如下。

1.2.2.1 阶段划分：按照患者缺氧严重程度进行阶段划分。第一阶段，轻度缺氧，动脉血氧分压（oxygen partial pressure，PaO2） 50～60 mmHg，SaO2＞80%，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＜50 mmHg，氧疗浓度＜40%；第二阶段，中度缺氧，PaO230～50 mmHg，SaO260%～80%，PaCO2＞55 mmHg，氧疗浓度40%～60%；第三阶段，重度缺氧，PaO2＜30 mmHg，SaO2＜60%，PaCO2＞75 mmHg，氧疗浓度＞60%；第四阶段，患者重度缺氧，不适宜行无创通气或缺氧纠正效果差。

1.2.2.2 第一阶段护理：护士先对患者进行徒手心肺复苏（小于30 min）并开放气道，清除呼吸道内异物，保障呼吸道的畅通，经鼻导管给予氧浓度＜40% 氧疗。观察患者球结膜、呼吸频率、认知功能、定向能力、注意力并观察中枢神经症状。

1.2.2.3 第二阶段护理：给予患者非重吸式面罩或文丘里面罩氧疗，氧浓度40%～60%。观察患者呼吸、球结膜水肿、紫绀、心率快、中枢兴奋、烦躁、谵妄等症状的发生情况，及时调整氧浓度，如患者烦躁不安采取舒缓音乐疗法，语言肢体安抚等手段，必要时可适当给予镇静剂或肢体约束带。

1.2.2.4 第三阶段护理：护士对患者进行气道评估，能配合的患者给予高流量呼吸湿化治疗仪（HFNO）或无创呼吸机通气等方式。同时给予患者负压吸引器+振动排痰仪排痰；或采取体位引流法，引流原则为病变部位处上，引流支气管开口朝下，不同体位适用于不同引流部位的分泌物引流。如患者存在原发性呼吸道损伤时协助医生立即行支气管纤维镜清痰术。护士须严密关注患者呼吸，氧饱和度，血压、心律等生命体征情况，定时监测血气分析结果，监测随时可能气管插管的临床恶化情况。

1.2.2.5 第四阶段护理：立即建立人工气道，建立后给予肺复张、呼气末正压通气与肺保护性通气等干预。

1.3 评价指标

1.3.1 心肺功能：包括PaCO2、PaO2、氧合指数（oxygenation index，OI）；平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、心脏指数（cardiac index，CI）以及血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）水平。

1.3.2 临床疗效：治愈，患者症状明显改善，OI＞400 mmHg，呼吸16～20次 / min；好转，患者症状改善，呼吸21～25次 / min；无效：患者咳嗽、咳痰、发绀等症状未见明显改善甚至出现恶化。

1.3.3 复苏率：记录患者的复苏成功率，复苏耗时与呼吸平稳时间。

1.3.4 其他指标：观察患者并发症发生率、气管切开率与有创呼吸率。

1.4 统计学处理

数据以SPSS 23.0 软件处理，计数资料采取率或百分比表示，予以χ2检验，计量资料采取（±s）表示，予以t检验，P＜0.05时表示2组数据间差异有统计意义。

2 结 果

2.1 干预前后患者心肺功能指标差异

2组干预前心肺功能指标无差异（P＞0.05），干预后观察组MAP、PaCO2水平低于对照组，CI，CVP干预后与对照组相比没有统计学差异，EVLWI、PaO2与OI高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后患者心肺功能指标差异 （n=73，±s）

表1 干预前后患者心肺功能指标差异 （n=73，±s）

注：与本组干预前相比，aP＜0.05；与对照组同期相比，bP＜0.05.

组别 时间 CI/（mL·s-1·m-2）CVP/mmHg MAP/mmHg EVLWI/（mL/kg）PaCO2/mmHg PaO2/mmHg OI/mmHg观察组干预前 61.59±18.03 6.51±1.45 82.27±6.18 8.27±1.97 65.49±5.84 43.87±5.06 224.39±42.67干预后 70.12±19.25a 11.03±3.17a 68.09±6.37ab 15.31±2.64ab 37.83±4.02ab 84.43±4.67ab 455.36±47.42ab对照组干预前 60.03±17.26 6.31±1.26 83.21±5.42 8.23±2.04 65.23±5.55 43.65±5.28 220.67±40.82干预后 66.72±17.58a 12.34±3.27a 74.32±6.59a 13.59±3.25a 41.36±4.57a 78.59±5.36a 430.36±45.48a

2.2 2组患者临床疗效及复苏效果对比

观察组患者复苏率成功率和总有效率较对照组高，复苏时间与呼吸平稳时间低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者临床疗效及复苏效果对比 n=73

2.3 2组患者并发症、气管切开及有创呼吸机使用率差异

观察组气管切开率、有创呼吸机使用率及呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）与气道并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），气道感染率无差异（P＞0.05），见表3。

表3 2组患者并发症、气管切开及有创呼吸机使用率差异 ［n=73，n（%）］

3 讨 论

感染性休克患者多伴随呼吸功能障碍与低氧症状，如未能及时纠正将为后续的治疗增加难度，影响患者预后质量［8］。传统呼吸管理方案具有单一性，虽然能够有效纠正低氧症状，但易造成医源性创伤，对预后造成负性影响［9-10］。阶梯化呼吸管理以患者的呼吸衰竭程度与血气分析结果为依据，按照由初级到高级的渐进式方案对患者实施呼吸系统支持［11］，能够给予患者科学的呼吸支持，使得医源性损伤以及并发症发生风险得到控制。

感染性休克合并急性肺损伤患者以及时纠正低氧血症、保护肺功能、降低氧化应激程度、迅速恢复PaO2水平为急救原则。有研究［12-13］的呼吸支持方案能够显著改善患者的缺氧状态，纠正低氧血症。在患者的临床急救中，医务人员要拥有清晰的救治思路，以患者病情的实际需要设计急救方案，给予科学的呼吸管理方法。本研究中给采用阶梯化呼吸管理方案，将患者按照缺氧程度的轻重进行阶段划分，以急诊工作中的“白金10 min”为基础，对不同阶段的病人给予不同的呼吸支持管理方案，实现了临床急救的灵活变通性与干预有效性。干预后观察组患者的 MAP、PaCO2水平明显低于对照组，EVLWI、PaO2与OI明显高于对照组（P＜0.05），表明该方案有利于改善患者的心肺功能。王敏等［14］的研究也证实阶梯化呼吸管理方案能够改善急性肺损伤患者的PaO2和PaO2/FiO2水平，改善患者心肺功能。而从急救效果来看，观察组患者的复苏成功率与临床效果均优于对照组，复苏时间与呼吸平稳时间明显低于对照组（P＜0.05），表明阶梯化呼吸管理方案在患者中的复苏效果是值得肯定的。

由于给予了不同的呼吸管理方案，不再对患者统一实施机械通气呼吸支持，使部分患者避免了机械通气引发的相关并发症，同时也降低了患者实施气管切开和有创呼吸机的概率。观察组患者的气管切开率、有创呼吸机使用率及VAP与气道并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。这表明呼吸管理方案的改变使得患者的医源性创伤风险下降，同时还能够有效控制并发症发生。吴玉丹等［15］研究中对感染性休克并急性肺损伤患者应用呼吸阶梯化管理方案，显示VAP发生率、气道并发症率、气管切开率、有创呼吸机使用率由原来的32%、40%、28%、60%分别下降至14%、12%、8%、30%。

笔者认为阶梯式呼吸管理使得护理人员能够准确且深刻的领悟感染性休克并急性肺损伤患者的呼吸支持要点，选择适宜且科学的支持方式，从而改善患者的心肺功能、复苏效果并降低过度医疗带来损伤与并发症风险。