廓清式节拍呼吸在慢性阻塞性肺疾病急性加重期首次使用无创通气患者中的应用

卞红 俞萍 刘海英 孙芹 何平

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）是以咳嗽、发热、痰量增多等为主要表现的常见呼吸系统疾病，以不完全可逆的气流受限为主，随着肺泡和肺部毛细血管损伤程度加重、时间延长，可合并单个或多个器官衰竭。临床首要治疗方法为无创通气治疗，但首次使用无创呼吸机可能由于舒适度不够，导致患者接受程度和治疗依从性不高，增加了治疗难度，严重影响无创正压通气效果[1]。美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出，在首次无创通气过程中，患者有效呼吸可以改善其对呼吸机的抗拒[2]。廓清式呼吸通过使用呼吸技巧改变患者的自我意识，调动患者内在积极性和潜力，有助于缓解AECOPD 患者的应激状态，目前在COPD、哮喘、肺纤维化等疾病的治疗护理中取得了较好的效果，但在临床实施过程中效果如何，主要取决于患者的依从性[3-5]。加入节拍可以促进患者意识集中，提高注意力水平，培养敏锐的感知觉能力，唤醒身体内规律节拍的本能，进而提高患者的配合度[6-8]。本研究通过廓清式呼吸指导形成节拍，引导AECOPD 首次无创通气患者有效呼吸，让患者在短时间内接受并掌握无创呼吸机使用技巧，改善通气效果，现将报告阐述如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取江苏省无锡市某三级甲等医院重症医学科南院 区2020 年6 月至2021 年12 月收治的AECOPD 首次无创通气患者为研究对象。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[9]；②查体发现有肺部湿啰音，或运动后气促加重；③休息状态下呼吸频率每分钟超过20 次；④患者和家属详细了解治疗注意事项，患者首次使用无创呼吸机，家属签署知情同意书。排除标准：①智力低下，精神异常或有沟通障碍；②无力排痰、大咯血；③多器官功能发育不全或障碍；④伴有心率异常；⑤面部手术，或有创伤不适合佩戴无创呼吸机，或有其他原因未能有效配合指导锻炼，随时需要气管插管者。把COPD 评估量表（COPD Assessment Test，CAT）得分作为结局指标，采用两独立样本均数比较计算公式进行样本量计算，根据马小郦[10]的类似干预研究的结果，应用PASS 软件进行计算，N1=N2=40 例，考虑20%的流失率，每组至少需要纳入48 例患者。把研究对象按随机数字表分为对照组和观察组。本研究通过南京医科大学附属无锡第二医院伦理委员会批准，审批号：2020-Y39。

1.2 干预方法

两组患者均采取相同药物治疗方案。对照组采用常规无创呼吸机护理宣教方式：遵医嘱治疗，每天晨间查房宣教，告知患者有效呼吸训练（如腹式呼吸、廓清式呼吸等）的重要性并与患者保持沟通，了解患者情况，观察其生命体征，对于患者及家属的疑问给予解答并进行心理疏导。

观察组在常规护理基础上采用廓清式节拍呼吸进行训练，每天上午、下午各1 次。节拍的加入可以促使患者集中注意力，帮助其完成廓清式呼吸训练[11]，具体实施方案如下。

1.2.1 廓清式呼吸

主要动作为深呼吸，目的为放松全身肌肉。可根据患者病情选取坐位、仰卧位，责任护士将手指放在离患者嘴30 cm 处，指导患者缓慢吸气并将手指轻轻向腹部外围向上环形安抚，随后像吹蜡烛一样呼气并手指向腹部中心向下环形安抚[12]。

1.2.2 形成节拍

呼吸治疗师通过节拍指引患者的呼吸节奏，责任护士从旁边协助并观察患者胸腹部起伏及生命体征情况。节拍为：①吸→二→三→四，呼→二→三→四；②吸→二→三，呼→二→三；③吸→二，呼→二；④吸→呼→吸→呼→吸→呼；⑤吸→二，呼→二；⑥吸→二→三，呼→二→三；⑦吸→二→三→四，呼→二→三→四。操作开始后，患者根据呼吸治疗师的节拍指引完成相关动作，每操作一个循环后休息2～3 min[13]。

1.2.3 操作要领

廓清式节拍呼吸练习频率为每日2 次，每次15～20 min，共5～7 d。体位及强度梯度管理：低强度锻炼，包括床上锻炼、离床站立、踏步到踏板运动等锻炼。呼吸肌锻炼以廓清式节拍呼吸锻炼为主。心理支持及宣教：告知无创呼吸机和廓清式节拍呼吸锻炼的重要性，给予患者心理支持，帮助患者树立治疗的信心。每次锻炼必须按照医护人员拟定的廓清式节拍呼吸锻炼步骤实施，具体时间和强度根据患者病情实时调整安排。

1.2.4 暂停标准

患者出现以下情况需要暂停：血氧饱和度＜88%或出现主诉胸痛、出汗、眩晕、呼吸困难不适；呼吸频率＜5 次/分或＞40 次/分；心率＜40 次/分或＞130 次/分。

1.3 调查工具及评价指标

在患者入院后，采用自行设计的一般资料调查表调查两组患者的基线资料，包括性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scori ng System，APACHEⅡ)评分等。

评价指标包括血气、肺功能、住院天数、由无创转为气管插管者、mMRC 评分、CAT 评分及无创呼吸机使用依从性。①动脉血气指标：pH为判断身体是否存在酸碱失衡及缺氧程度的可靠指标；氧合指数=氧分压/氧浓度（PaO2/FiO2）。②肺功能：FEV1/FVC 占预计值百分比（用力呼气容积占用力肺活指标量的比值），其中FEV1/FVC≥80%为轻度、50%～80%为中度、＜30% 或50%伴心力衰竭为急性加重期。③住院天数和由无创转为气管插管者的人数。④改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）由Fletcher[14]于1960 年编写，主要用于评价COPD 患者呼吸困难程度，临床操作相对简单，其信度、效度良好，Cronbach’sα系数为0.9，采用5 级评分法，0级为“只有在剧烈活动时感到呼吸困难”，计0 分，4 级为“我因出现明显呼吸困难而不能离开房间或在换衣服时出现气促”，计4 分，级别越高表示患者呼吸困难症状越严重。⑤CAT 由Jones 教授2009 年设计，我国学者柴晶晶等[15]于2011 年进行中文版量表的评估测试，其信度、效度良好，Cronbach’sα系数为0.805，主要评价COPD 患者生活自理、活动能力、精力、睡眠、胸闷、活动量、咳嗽、咳痰8 个方面的生活质量，每项为5 分，总平均分越低说明患者生活质量越高。⑥治疗依从性主要评价患者遵医行为，采用本科室自制的问卷评价，包括患者对廓清式节拍呼吸锻炼的目的、疾病认识及坚持锻炼情况。采用百分制评分法，其中≥80 分为完全依从，患者自觉完成各项治疗；60～79 分为部分依从，患者需要在护士的监督下完成治疗；＜60 分为不依从，患者未能配合医生接受治疗[16]。

1.4 资料收集方法

研究资料评价采用盲法，mMRC 评分、CAT 评分及治疗依从性由研究小组以外的2 名本院重症专科护士从患者入院后开始，每日09：00、16：00 各评价1 次，血气分析、肺功能、无创转为插管者的人数、住院天数通过医嘱系统统一调取。

1.5 统计学方法

本项目资料由工作人员双人核对录入，采用SPSS 19.0 软件处理，计量资料采用均数±标准差描述，数据符合正态分布特点，两组差异比较采用两独立样本t检验。计数资料的统计描述采用频数、构成比描述，两组差异比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较

本研究共纳入AECOPD 首次无创通气患者100 例，对照组脱落1 例，最终纳入99 例。两组患者的性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、疾病合并症情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2 两组患者治疗依从性的比较（表2）

2.3 两组患者不同时间段血气分析指标结果的比较（表3）

2.4 两组患者平均住院天数、插管率、mMRC、CAT 评分的比较（表4）

注：插管患者的情况如下。对照组患者因不耐受无创通气，被迫改为有创通气患者11 例，突发病情变化需要紧急气管插的管者有1 例；观察组因突发病情变化而建立人工气道的患者有1 例，因不耐受无创通气被迫气管插管的患者有2 例。

3 讨论

3.1 廓清式节拍呼吸可提高AECOPD 首次无创通气患者的依从性

目前保证AECOPD 患者接受无创通气治疗的最佳方法是鼓励患者早期进行有效的呼吸配合，本研究主要方式是指导患者在廓清式呼吸过程中通过医护人员的专业指导形成节拍，引导患者有效呼吸。廓清式呼吸是一种新型的呼吸技术，在医护人员的指导下形成节拍的呼吸训练方式对患者呼吸功能控制有重要作用[17-18]。廓清式节拍呼吸主要是利用呼吸方面的技巧，将患者的注意力集中在对呼吸的控制上，形成自然呼吸节拍[19]，降低因情绪变化（如紧张）而产生的体能消耗，从而减少因心理因素造成的各种身体不适，保证治疗的顺利进行。在进行廓清式节拍呼吸时，上机前医护人员需要评估患者依从性现存的和潜在的影响因素，在呼吸治疗师的专业指导下制定呼吸锻炼方案[20]，医护人员全程陪伴，及时去除阻碍患者依从的因素，保障患者的安全，促进医患有效沟通。本研究结果表2显示，廓清式节拍呼吸指导干预后，观察组有不耐受的患者3人，对照组11 人，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明廓清式节拍呼吸可以通过提高患者的依从性，改善通气效果。

3.2 廓清式节拍呼吸可改善患者的氧合情况和肺功能

通过研究，比较两组患者上机后3 个时间点的pH 值和氧合指数，可以发现观察组患者的各项指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明廓清式节拍呼吸锻炼有效。观察组患者的FEV1/FVC 占预计值的百分比为（66.35±6.07）%，比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），医护人员陪伴在患者床旁通过廓清式节拍呼吸指导AECOPD 首次使用无创呼吸机患者，减少了患者对无创呼吸机使用的陌生感，促进了患者配合呼吸机主动呼吸，保证了有效通气，保障了肺部血流灌注，改善了血流分布，有效缓解了呼吸困难，从而达到了治疗效果的最大化。研究显示，AECOPD 患者病情稳定得益于体力活动维持和肺康复训练，在患者首次无创通气过程中，有效的肺部呼吸锻炼则是肺康复的核心内容[21-23]。廓清式节拍呼吸锻炼作为肺康复治疗的方法之一，是医疗体育的一种形式。廓清式呼吸锻炼能促进肺部血液回流，是由于胸腔在吸气时会产生负压和心脏舒张期产生的负压虹吸作用，使周围静脉压力高于心房压力，二者之间形成一定的压力差，从而促使肺部血液向心回流[24]。廓清式呼吸和节拍同步进行时具有协同作用。通过廓清式节拍频率可调动患者的积极性及全身免疫系统活力，增加锻炼的趣味性，增强患者体质，提高抗病能力，减少支气管、肺部反复感染和炎症急性发作，从而使患者受损的肺功能尽可能得以恢复并阻止肺功能的进一步下降，实现改善缺氧症状的目的。

3.3 廓清式节拍呼吸有效缓解AECOPD 首次无创通气患者呼吸困难，改善预后

观察组患者的mMRC 为（2.18±0.24）分，对照组为（3.07±0.13）分，观察组得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的CAT 评分为（22.12±3.83）分，对照组为（31.02±5.01）分，观察组得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在插管率、平均住院天数方面比较，观察组情况更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。廓清式节拍呼吸指导是精炼语言的一种特殊表现形式[25]，帮助护士与患者加强沟通。通过将廓清式呼吸锻炼总结为呼吸节拍，反复指导患者练习，可有效减少患者对无创呼吸机的排斥和因首次使用无创呼吸机通气操作不当导致呼吸困难而引起的不适，达到患者主动配合通气辅助治疗的目的，此外，还能提升肺部功能通气量，增加全身脏器和组织的供血、供氧，症状的逐渐好转还可有效促进患者主动配合、提高治疗的依从性水平。张克标等[26]的研究与本文AECOPD 患者通过廓清式节拍呼吸在首次无创通气提高治疗的依从性的结果基本一致。综上所述，廓清式节拍呼吸锻炼可改善AECOPD 患者首次通气患者呼吸困难感，降低插管率，缩短住院时间。

4 小结

廓清式节拍呼吸可以提高AECOPD 首次使用无创呼吸机患者的锻炼呼吸功能，提高治疗依从性，改善肺功能，避免患者有创机械通气带来的痛苦和经济负担，缩短住院时间，同时减少了医护人员的工作量，该方法简单、快捷，便于患者接受，促进护患关系和谐，更易在临床中推广应用。