儿童无痛静脉穿刺干预的研究进展

董晴雪 孙静 王菲 龚相易 夏璇

外周静脉穿刺是患儿接受输液护理的常见程序，超过90%的住院患儿都接受过静脉穿刺[1]，但同时静脉穿刺带来的疼痛是患儿诊疗过程中最恐惧的有创操作体验之一[2]。过度恐惧和疼痛可能会影响患儿的身体和心理健康，表现出尖叫、拒绝、哭泣和过度扭动身体等行为变化，导致穿刺操作失败，延误疾病治疗。若患儿受到持续性疼痛刺激，会对其身心健康及成长产生诸多负面影响，如疼痛敏感性增加、慢性疼痛、过度代谢和超炎症改变、心理障碍、睡眠问题以及社交学习困难等[3]。疼痛被列为继呼吸、脉搏、血压和体温后的第五大生命体征[4]，在医疗护理操作过程中尽量减少患者的疼痛和不适感已成为医务工作者的共识。因此，如何提升护理人员无痛静脉穿刺技术，成为重点且迫切需要解决的课题。本文总结国内外缓解住院儿童静脉穿刺疼痛的药物性和非药物性干预措施的研究，以期为我国开展儿童无痛静脉穿刺研究、提升我国护士无痛静脉穿刺能力提供参考依据。

1 药物性镇痛干预

1.1 利丙双卡因乳膏

利丙双卡因（Eutectic Mixture of Local Anesthetics，EMLA）乳膏，现广泛用于临床静脉穿刺的镇痛治疗。其复方制剂的主要成分是每克乳膏含有的25 mg 丙胺卡因和25 mg 利多卡因。该乳膏易穿透表皮及真皮层，积聚在皮层感觉和神经末梢处，从而达到减轻患儿疼痛的效果。在使用75%乙醇溶液对局部皮肤进行清洁后，以穿刺点为中心，8 cm×10 cm 范围涂抹该乳膏，并用无菌医用薄膜密闭覆盖60 min 后可起到麻醉及镇痛作用[5]。涂抹前应注意患儿皮肤清洁，避免皮肤上的油脂、污垢对药物渗透造成影响，延长麻醉起效时间。目前，美国食品和药物管理局已批准EMLA 乳膏为局部麻醉剂[6]。Ahn 等[7]在静脉穿刺前，利用医用薄膜敷料覆盖在涂抹2 g EMLA 乳膏的5 cm 静脉穿刺区域60 min，结果显示，与对照组相比，EMLA 乳膏可显著降低静脉穿刺时儿童的疼痛评分。Neshat 等[4]探讨了EMLA 乳膏、乳膏联合按摩手法两种方法对学龄前儿童静脉穿刺时心率和呼吸变化的影响，静脉穿刺前涂抹1.5 g EMLA 乳膏并使用敷料覆盖60 min，对穿刺区域周围的手和手臂进行按摩，结果表明单纯EMLA 乳膏在减轻3～6 岁患儿静脉穿刺后心率和呼吸频率的变化有统计学意义。

1.2 J-Tip 一次性无针注射装置

J-Tip（Jet injection of 1%lidocaine）装置是一种针筒中含有二氧化碳气体和0.25 mL 1%利多卡因的一次性无针注射装置。在静脉穿刺前90 s 喷射在静脉穿刺处皮肤区域，0.2 s 后利用加压气体将利多卡因推入深度为5～8 mm 的真皮层中，药物迅速弥散周围组织内，1 min 即可起到麻醉效果[8]。当患儿格拉斯哥评分＜15 分、血流动力学不稳定、患有哮喘或糖尿病，以及应用化疗药、抗凝剂及穿刺输液港附近时，禁用J-Tip 装置[9]。Kelly等[8]对美国一家三级儿童医院3～16 岁的儿童进行了为期3 周的研究，研究显示使用J-Tip 注射的实验组平均疼痛评分比对照组低2.35 分，可缓解儿童的静脉穿刺带来的疼痛感。虽然J-Tip 装置能够缩短镇痛所需要的时间，减轻患儿焦虑程度和疼痛感，但J-TIP 应用仍受到阻碍，部分原因是注射器的外观及释放二氧化碳时听到的“砰砰”声可能导致患儿出现焦虑，另外患儿家属担心患儿使用局麻药产生不良反应以及是否可以充分局部麻醉。

2 非药物性镇痛干预

2.1 行为干预

2.1.1 分散注意力

分散注意力是一种易于使用、实用、无创、经济有效且可重复使用的非药物治疗方法。包括分心卡、万花筒、动画片、医院小丑、虚拟现实（Virtual Reality，VR）技术等。

(1) 分心卡或万花筒。分心卡是包含各种隐藏的图片和形状的5 cm×8 cm 小卡片。患儿仔细观察分心卡或万花筒的图案和形状，可将其注意力从疼痛刺激中转移，是减少患儿疼痛的简单有效的方法。Karakaya 等[10]在土耳其的一家培训研究医院血液采集室对7～12 岁儿童进行实验，干预组需要观看万花筒并描述所看到的图案，结果显示，对照组的面部疼痛评分显著高于实验组，说明万花筒能够分散注意力，可有效减轻静脉穿刺时的疼痛程度。万花筒是利用镜面反射原理，由镜片、彩纸等组合而成的玩具。Güdücü 等[11]在土耳其的206 名学龄儿童中评估了在静脉穿刺期间使用万花筒是否能减少儿童的疼痛感知，结果显示干预组的疼痛量表评分（3.14±1.41）分低于对照组（3.80±1.42）分，具有统计学意义。分心卡及万花筒应用时需要安排一名护士和患儿面对面互动，患儿需要处于平静状态。当患儿出现哭闹、病房环境嘈杂、护士人力不够等情况时，不适合用分心卡或万花筒分散患儿注意力。

（2）动画片。观看动画片是一种省时、省力且易于管理的非药物干预方法。Wang 等[12]在我国青岛大学附属市立医院儿科对8～9 岁的300 例患儿开展了观看卡通动画片、接受心理干预两种方法的研究，结果显示，相比未有任何干预措施的对照组患儿，看卡通动画片组患儿疼痛评分较低（4.55±2.26 vs 5.22±2.53，P＜0.05），证明看卡通动画片能分散患儿注意力，提高患儿的配合度，能降低防学龄儿童的穿刺痛苦。Düzkaya 等[13]在土耳其一所医院儿科急诊招募了477名6～12岁患儿，并随机分为观看动画版静脉注射视频组、动画片组和对照组，研究发现，观看动画片或观看动画版静脉注射视频对减少儿童静脉穿刺过程中的痛苦和恐惧差异无统计学意义，且此两组患儿疼痛评分低于对照组，建议在静脉穿刺及静脉输液期间播放动画片或视频。

（3）小丑护理计划。1986 年小丑护理计划在纽约的大苹果马戏团启动，经30 多年的发展，小丑护理成了许多儿童医院常规的组成部分[14]。红鼻子的小丑装扮、颜色鲜艳的医疗设备、吉他和手鼓等是小丑的装备。通过观看小丑的魔术、舞蹈、儿童游戏和歌曲等表演，儿童身体内啡肽分泌增加，压力激素分泌减少，从而疼痛减轻，但目前针对儿童各年龄段小丑干预效果不一。Kurudirek 等[15]在土耳其的一所大学健康研究与应用医院血液科门诊开展了78 名儿童的小丑护理计划研究，在小丑组和对照组患儿术前疼痛评分差异不具有统计学意义的前提下，小丑干预可缓解7～12 岁儿童的静脉穿刺疼痛（P＜0.05）。Kristensen 等[16]采用面部表情量表法（Wong-Banker）结合0～10 数字分级法对接受小丑干预的4～15 岁儿童穿刺后疼痛进行评估，并对4～6 岁和7～15 岁的年龄组进行单独分析，结果显示小丑干预只对6 岁以上的儿童具有止痛效果（P=0.025），对4～6 岁儿童疼痛评分没有明显变化（P=0.054），原因可能是年龄小的儿童容易受到认知、情绪或环境影响，对小丑产生恐惧心理。

（4）VR 技术。VR 技术已被证实可以有效减少静脉穿刺时儿童的恐惧与疼痛反应[17]，可能会出现些许不良反应，如头晕、恶心、头痛等[18]。目前尚未有年龄较小的儿童（如3～5 岁）合适尺寸的头戴式耳机，因此不适用于3～5 岁儿童使用。圆顶屏幕VR 体验适用于年幼儿童静脉输液期间分散注意力，场景布置要求为圆顶屏幕的直径为1.6 米，距离地面0.6 米，放在床的末端，使用与电脑相连的投影仪可将动画投影到圆顶屏幕上，但实施过程中需要关闭病房的灯光，增加了穿刺的难度[19]。Lee 等[19]对2～6 岁儿童的静脉穿刺进行VR 干预实验，结果表明VR 可将患儿的注意力转移到感兴趣的事物上，降低了恐惧和焦虑情绪并可提高静脉穿刺成功率，患儿父母持满意态度者达到88.8%。

2.1.2 咀嚼口香糖

有节奏的口腔运动能增加血清素的释放，对人类的心理有积极影响，能够减轻疼痛和焦虑[20]。目前，咀嚼口香糖干预在儿童静脉穿刺研究处于初级阶段，多数研究集中于分娩期产妇咀嚼口香糖缓解焦虑和疼痛感[21]。为防止操作过程中产生误吸口香糖的风险，静脉穿刺操作中患儿应保持半卧位。Topcu 等[22]在土耳其一所大学应用中心的普通儿科，对接受治疗的73 名6～12 岁的儿童开展了静脉穿刺嚼口香糖的干预研究，结果表明实验组儿童的疼痛程度显著低于对照组（P=0.040），在静脉穿刺过程中，咀嚼口香糖是一种有效缓解静脉穿刺疼痛的干预措施。儿童对疼痛产生的焦虑会增加静脉穿刺的疼痛感，但咀嚼口香糖带来的愉悦感可以打破疼痛和焦虑之间的恶性循环，从而缓解疼痛。

2.1.3 呼吸干预

吹气球和咳嗽会导致胸腔压力增加、激活压力感受器并升高心率和血压，从而降低痛感。在静脉穿刺期间吹气球至少20 s 和穿刺前深呼吸并咳嗽均能有效缓解儿童静脉穿刺过程中疼痛[23]。在一项成人静脉插管研究中，Valsalva 动作使得操作中疼痛的发生率显著降低[24]。Gupta等[25]认为儿童吹气球动作可能导致Valsalva 动作发生，在7～12 岁患儿中的研究中，干预组患儿根据年龄坐在其母亲腿上或术前床上，在确定非优势手背静脉后，患儿需要将头转向相反方向并进行至少20 s的气球充气，100%的干预组患儿呈现轻度疼痛，而对照组分别有64%和36%的患儿报告了轻度和中度疼痛，表明吹气球动作能够降低患儿疼痛程度。

2.2 采血技术更新

2.2.1 改良采血针型号

孔径小的针头在皮肤穿刺过程中对静脉损伤程度小，产生较轻的疼痛体验感。在我国，婴幼儿静脉穿刺时一般选择24G 套管较细的留置针，手术或年龄较大的患儿选择22G 至24G 留置针，低血容量休克或危重患儿选择20G 留置针穿刺股静脉与颈外静脉[26]。目前，有按键回弹式采血蝶翼针(UT-PBBCS)装置在保持内孔的同时减小了针头套管的外径，5°斜针尖设计更能够减小针头的插入力度。Padoan 等[27]对比了在静脉穿刺困难的儿童中，应用3°斜针尖的21G 或23G 静脉采血针和25G 型号的UT-PBBCS 进行静脉采血，结果显示，UT-PBBCS 并不影响血标本质量（P=0.385），同时产生的痛感较低（P=0.0339），且穿刺难度低0.42 分，对于3～12 岁儿童减轻疼痛的效果最为明显。

2.2.2 Buzzy

Buzzy 是一种将冷敷与振动结合的蜜蜂形的医疗设备，由“蜜蜂”（身体）和可拆卸的“冰翅膀”（冰翼）组成。经冷冻的Buzzy 能够在室温条件下持续制冷10 分钟，将其放置在穿刺点上方5 cm 处，经15～60 s 可减轻静脉穿刺疼痛感。基于下调抑制控制和“门控”理论，Buzzy设备振动使得C神经纤维阻断 A-δ传递的急性针刺痛，同时，冰翼刺激C 神经纤维，能够阻断A-δ疼痛传递信号。法国的一项研究表明，在静脉穿刺或疫苗接种过程中，相比对照组，应用Buzzy 组疼痛评分可平均降低0.62 分[28]。Buzzy 装置的蜜蜂外形能吸引患儿注意力，同时设备振动及冰敷效果能有效降低患儿的疼痛感知水平，儿童及父母易于接受。

2.2.3 皮肤制冷剂

皮肤制冷剂又称Vapocoolant喷雾剂，装有挥发性液体，喷雾可在接触皮肤后快速蒸发，降低皮肤温度，使皮肤暂时失去疼痛感，在穿刺处皮肤上方7.62～20.32 cm 喷洒，等待2～10 s 后即可进行静脉穿刺[29]。目前美国、英国、加拿大等许多国家已经尝试将Vapocoolant喷雾应用于静脉穿刺过程中，但Vapocoolant 喷雾是否能缓解儿童静脉穿刺疼痛依然存在争议。我国学者朱云等[30]于2018 年对国外应用Vapocoolant 喷雾减轻静脉穿刺疼痛的相关文献进行Meta 分析，发现纳入的1 410 名患者（成人与儿童）使用Vapocoolant 喷雾能够在静脉插管时降低疼痛感，提高患者的满意度。

2.3 穴位按摩

穴位按摩是无创性中医护理技术，通过手法作用于人体穴位，通过局部刺激达到疏通经络、调动身体抗病能力的作用。根据疼痛的闸门控制理论，穴位按摩刺激皮肤和粗神经纤维，从而抑制疼痛的传导过程，减少疼痛感[31]。合谷穴位于第一和第二掌骨之间(拇指和食指之间)，按压其可起到镇静止痛的作用，通常用于头疼或者是痛经。Salawati等[32]研究表明，在静脉穿刺前3 min顺时针按压合谷穴，按压1 min，然后停止10 s，重复该过程，直至静脉穿刺结束，能缓解3～6 岁儿童静脉穿刺过程中的疼痛（P=0.006，P＜0.05）。Koç 等[33]对90 名9～12 岁儿童进行了研究，证实穿刺前的穴位按摩在减轻疼痛方面效果显著高于对照组（P＜0.05）。护士在穴位按摩过程中可以体现主动性及专业价值，促进护患沟通，同时患儿及家属易于接受，但是应用穴位按摩的护士需要掌握中医基础理论及合理选择穴位，并注意患儿是否有穴位按摩禁忌，如高热，或严重心、脑、肝、肾疾病等。

3 多种干预措施联合

目前关于儿童静脉穿刺的镇痛措施大多集中评估单一镇痛法的有效性，极少评估多种镇痛措施联合的效果。张玉梅等[34]对既往发表的45 篇文献的16 种干预措施进行网状Meta 分析，得到结论：静脉穿刺操作可延迟60～90 min 时，建议采用局部麻醉贴联合电子游戏镇痛，如需要迅速镇痛，则采用Buzzy工具联合分心卡的非药物镇痛方法，以达到最优疼痛缓解效果。

4 小结

住院儿童在较长时间内频繁体验静脉穿刺的疼痛，有引起长期生理、心理和行为不良反应的风险。本研究汇总了缓解儿童静脉穿刺疼痛常见的药物及非药物干预措施的研究进展，可为儿童疼痛管理提供一定依据。儿童无痛静脉穿刺的干预研究已开展多年，由于国内就诊环境和护患观念的影响，国内相关干预类研究的开展并不理想，部分患儿和家属对以上干预措施持谨慎态度，可能与干预所需时间及医院就诊流程有关，有待进一步开展相关研究，在我国文化背景下应用以上干预措施，并在医院和科室儿童静脉穿刺服务流程进行相应的改善和提升。今后可进一步扩大样本量，进行多中心合作的随机对照研究，提高干预措施的证据水平，以高质量研究为循证提供证据。后续研究可纳入心率、血压、呼吸及患儿和家属满意度等测评指标，综合评定干预效果。未来护理人员开展静脉穿刺时可根据临床环境、儿童的年龄及兴趣选择最佳干预措施，以缓解患儿静脉穿刺疼痛，提高患儿及家属满意度。