灾害脆弱性分析在疫情防控阶段血液透析室应急管理中的应用

樊胜男，郁 姣，范恩梅，王 琥，肖 瑛

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

近年来国内外新发突发传染病如甲型H1N1、流感、H7N9禽流感等疫情日益严峻。特别是2019年12月新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）的爆发给全球公共卫生系统和综合医院应急管理带来新的挑战[1]。医院应急管理是医院建设发展的重要组成部分，在医院开展灾害脆弱性调查，分析医院受到各种潜在风险影响的可能性及应对能力，进而持续且有针对性地改进医院质量和安全，是一种科学有效的管理方法和手段[2-5]。血液透析室作为重点科室既要保障全院各科室需要血透的患者，同时需要承担门诊收入的血透患者，且由于其诊疗方式的特殊性和住院条件的限制，往往无法进行封闭式管理[6]。门诊的血透患者需要每周3次往返于医院和家庭，大大增加了突发传染病等公共卫生事件传播的风险，故血液透析室是疫情防控高风险事件所在部门。为最大限度发挥血透医疗队救援能力的同时也做好应急管理的风险控制,本科室根据灾害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）[7]明确血液透析室风险管理的工作重点。HVA是对组织易受危险侵袭的方面进行查找和确定，采取预防和应对措施，从而减少和降低组织的损失，近年来被国内广泛应用于医院风险管理中[8]。Kaiser模型[9]是由关键知情人就风险事件发生的可能性和严重性进行评价，将风险值量化的HVA工具。本研究旨在根据Kaiser模型建立血液透析应急管理风险事件指标体系，并评价分析，制订并完善各类应急预案，提高血液透析室的抗灾害能力和应急管理能力，努力将灾害的影响降到最低限度，以确保医疗安全。

1 以HVA为指导确定疫情防控阶段血液透析室应急管理风险事件

1.1 根据Kaiser模型编制风险评估标准化问卷

1.1.1 风险事件评估表 研究者参考“新冠防控护理管理风险事件评估表”[10]，以HVA和Kaiser模型为指导，通过文献检索分析，在院级疫情防控预案和院级协调会工作记录的基础上形成初始指标。建立研究小组，其中包括血液透析室主任、护士长、感控负责人、质控负责人、安全管理员、带教负责人，筛选并补充与血液透析室应急管理相关的事件；再由医院感染控制、医疗质量控制、流行病学等15名专家对风险条款进行2轮筛选。专家平均年龄（39.34±3.67）岁，工作年限10年以上，其中有女性12名，男性3名；本科9名、硕士5名、博士1名；中级职称7名，高级职称8名；均有参与疫情防控任务。最终确定4类主题，包括自然灾害、后勤保障风险事件、血透室患者及家属相关风险事件、医护技人员相关风险事件，共38个风险条款的血液透析室疫情防控阶段应急管理风险事件评估表。

1.1.2 评分工具及标准 基于Kaiser模型风险值评估表（见表1）构建标准化问卷，从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持7个维度进行评价，可能性和损失的严重性评价（发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响）分为4级，从“无”到“高”分别计0～3分；防范工作完备情况评价（应急准备、内部反应、外部支持）分为4级，0分为未知，从“高”到“低”分别计1～3分[11]。

表1 Kaiser模型风险值评估表

1.1.3 计算危害相关风险值 根据Kaiser模型结合可能性与严重性计算相对风险[12]，各分项数值为所有调查表的分项数值之和除以调查表份数，相关风险值（%）=（发生概率/3）×（人员伤害+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应+外部支持）/18， 将所有相关风险值大小进行降序排列，即为本科工作中潜在灾害事件风险事件排名。

1.1.4 矩阵分析法 分别计算风险事件发生的可能性和严重性，根据均值计算出可能性以0.465为界限，严重性以0.379为限，将所有风险事件归为4类，包括严重性高且可能性高、严重性高及可能性低、可能性高但严重性低、可能性低且严重性低。

1.2 确定风险值较高的风险事件

1.2.1 问卷发放 使用问卷星制作电子问卷，并设定同一手机设备只能填写一次。2022年1月，由护士长通过微信工作群，在线发布调查的目的及意义、问卷链接、纳排标准、注意事项。

1.2.2 一般资料 科室成员共计73名，为保证此次调查的正确性，将在血液透析室工作满1年以上列入纳入标准。排除标准：未接受新冠肺炎诊疗和感染防护培训、风险管理及HVA培训的人员。筛选后共纳入44名，回收问卷44份，有效问卷44份，有效率100%。其中，医师12名（27.27%），护士30名（68.18%），工程师2名（4.55%）；初级职称29名（65.90%），中级职称13名（29.55%），高级职称2名（4.55%）；在血透室工作年限（11.17±2.46）年。

1.2.3 各项指标风险评估结果 排序前10的风险事件分别为C11.周边医院血透室闭环管理致我院血透室透析患者剧增；C9.患者及家属相关防疫流程不配合；C8.患者及家属相关防疫知识缺乏；C10.因医院确诊、密接患者，全院进行闭环管理的相关风险事件；D2.医护技人员人力不足；C12.被隔离者焦虑/抑郁等不良的心理状态；C7.患者同住人从中高风险地区返沪相关风险事件；D4.医护技人员心理调节不良；C6.中高风险来沪患者相关风险事件；D5.医护技人员防护措施不到位，有感染风险。具体得分见表2。

表2 新冠肺炎疫情下血液透析室HVA调查结果

2 基于风险事件矩阵分布构建应急管理预案

为帮助医护技人员发现传染病流行期间血液透析室面临的薄弱环节并制订应急管理措施，本研究同时参考了Kaiser模型风险值排序和风险事件矩阵分析图。风险值排序前10项及可能性高、严重性高的共有13项风险事件，其中透析患者及家属风险事件8项、医护人员相关风险4项、后勤保障风险事件1项。据此将应急管理措施分为3个层面进行干预，分别是①护理部应急管理内部改进：护理部层面加强对重点部位和环节的督查和追踪，将防控措施情况结果与绩效考核挂钩。科室严格按照《医疗机构消毒技术规范》以及国家卫健委相关规定的要求，不断完善血液透析室的环境、设备及物品表面消毒。根据风险事件排序完善修订医护人员感染、发热血透患者处置等突发应急预案。定期组织工作人员对突发疫情防控事件的防护知识和技能培训，有重点有组织地开展疫情相关应急演练。严格落实所有患者和陪护家属的入院筛查、陪护人员使用电子陪护证、患者透析采取预约制等措施强化安全。②上级部门或其他部门协调的改进：与医务处、院务处协商指定患者出入院专用通道，合理规划患者通行路线，避免与院内其他人员产生交集或共用密闭通道。对于可能出现的防护物资不足等问题，提前反馈给到医务处，由医务处统一协调，对紧缺物资进行紧急采购和临时采购的方式，保障医院防护物资的使用，并完善应急物资储备管理制度，加强对应急设备、物资和药品的管理，应急管理做到常态化。③患者及陪护家属管理改进：加强患者及家属的培训与管理，包括强化患者来院和离院期间个人防护、强调患者的居家隔离管理模式，一对一进行相关防护措施培训。疫情防控期间更应重视人文关怀、关注患者心理状况、给予心理疏导、提高患者应对疾病的信心。建立患者及家属微信群，随时监测患者居家状态、嘱咐患者严格控制水分及钾的摄入，以免因突发情况无法及时血透。

3 改进防控措施后的效果评价

通过3个月的以HVA为基础的血液透析室疫情防控应急管理预案应用改进实施后，科室通过开展晨会和科会集中培训、多次线上线下会议进行文件学习讨论、微信建立应急管理群、分层分类组织学习培训、学习后对相关防护知识进行考核。在改进防控措施3个月后，研究小组再次进行了HVA，经过测评结果汇总发现所有评估风险值均有所降低。此外，病房工作人员相关防护知识掌握率达100%，医护人员手卫生执行率提高至99%。患者及家属口罩佩戴率达到100%。对家属及外来人员行体温监测和登记共计652人次，无体温异常。疫情防控实施满意度达100%。病区实现了医护人员、工勤人员、患者、家属“零感染”，无聚集性病例发生。

4 讨论

4.1 HVA可有效评估血液透析室疫情防控风险事件风险值 美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission Internation，JCI）医院评审标准指出[13]，HVA即确认危害、威胁和风险事件的类型、概率及后果，确定这些事件对医疗机构的影响，医院运用HVA工具可有效评估风险事件的风险值[14]并降低风险[15]。我国原国家卫生部[16]在医院等级评审中也明确提出，将HVA纳入建立健全医院应急管理体系。在新冠肺炎疫情背景下，为保障重点科室风险管理、加强疫情防控手段，本研究在我院血液透析室全体工作人员中开展HVA工具的测评，最终纳入44名接受新冠肺炎诊疗和感染防护培训、风险管理及HVA培训的人员，运用HVA进行事前评估、事后评价，其中事前评估强调有效预测、客观评价，并根据分析结果，明确管理重点，改善应急预案及措施，同时开展应急演练降低高风险事件发生率。

4.2 HVA能更好地为血液透析室疫情防控应急管理分类施策 研究[17]显示，Kaiser模型应用在HVA中可以有效识别当前面临的风险，但不能作为应急预案的替代品。为使应急管理策略针对性更强，聚焦分步解决重点问题，在对38个风险事件进行HVA，并结合矩阵分析，对风险值前10项及可能性和严重性均高的风险事件分类施策并完善各项应急预案：包括通过普及疫情防控知识，加强血透患者与家属的管理，减少医患双方的心理恐慌；落实消毒隔离措施；合理储备和使用防护物资等。本研究结果显示，改进防控措施后前10位风险事件的风险值均降低，病房工作人员相关防护知识掌握及落实情况、手卫生执行率、患者及家属防护行为等数据都得到提高，病区实现了零感染，无聚集性病例发生。这也说明HVA为明确血液透析室高风险事件、把握风险管理重点、制订改进计划提供了有效指引。

4.3 HVA提示医务人员应重视应急管理实践以提升应急能力 通过HVA，血液透析室和各相关部门工作人员打破壁垒，相互合作沟通协商，识别高风险领域环节，制订和实施针对性的防控措施，在防范风险事件发生的同时，提升员工的风险管理意识、知识技能、工作的自觉性、主观能动性和执行力。但血液透析室管理人员也要根据疫情变化随时改变防控策略，同时要密切关注血透疾控中心发布的文件，提前做好全面的应急预案，通过改善规章制度、明确组织管理体系、提升医护人员专业技术、保持与本地其他医院、疾控中心及卫健委等相关部门的沟通畅通等方式，不断完善风险预警机制，提升医护人员的应急能力。

5 小结

医院的灾害脆弱性分析可帮助管理者了解主要存在的风险点，但风险并非是一成不变，而是动态变化的过程，不能依靠一次的测评获得最终的结果，只有定期开展相应的灾害脆弱性分析，才能够在不断变化的过程中掌握医院实际存在风险的情况。在疫情防控阶段下，以HVA为核心指导构建血液透析室应急管理措施预案，涵盖患方、医护人员以及后勤保障等相关风险事件，加固了防控措施中的薄弱环节，并将其进行应用改进，为血液透析科室的防控措施提供了参考意见，确保血液透析室相关工作顺利进行。但是疫情防控下的应急管理会随着流行病学动态变化而改变，同时提醒临床管理者更注重树立保持动态管理的理念。各级医院可以根据具体情况，定期开展HVA，为更好地指导疫情防控阶段正常医疗护理服务的有序推进[18]。同时也需不断加强对各部门应急管理预案的修订，强化应急培训、定期组织开展应急演练，不断提高医院工作人员应对各类突发疫情事件的应急能力，从而更好地保障医疗安全，提高质量。