成人经口气管插管口腔护理的最佳证据总结

岑文娇，李秋桂，魏静静，陶胜茹

（1. 暨南大学护理学院，广东 广州 510000； 2. 暨南大学第一附属医院，广东 广州 510000）

经口气管插管行机械通气（mechanical ventilation，MV）能迅速解除患者呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，是ICU中常用的抢救措施和治疗手段之一。由于患者的疾病原因或治疗方式，且口腔处于持续开放状态等因素而导致患者口腔内黏膜干燥、自净功能减弱、定植细菌大量滋生，出现口腔黏膜破损、溃疡等口腔问题[1]。而这些问题也会导致气管插管行机械通气患者出现呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[2-3]。因此，加强患者口腔护理，改善口腔卫生状态，对降低VAP的发生率具有重要意义，然而经口气管插管患者的口腔护理有一定的难度，且存在插管脱出、移位甚至误吸的风险。有研究[4]发现其口腔护理操作困难发生率高达84.72%，而护理操作困难会直接导致患者口腔卫生状况不佳[5]。目前国内经口气管插管患者口腔护理的规范多是基于医护人员的工作经验制订的，多存在口腔护理工具、口腔护理液、评估标准不统一等问题[4,6]。究其原因主要是由于缺乏循证规范来指导护理实践，导致临床上口腔护理的标准不统一，也不利于护理人员进行口腔护理操作。故本研究旨在通过检索国内外相关研究，总结当前经口气管插管患者口腔护理的最佳证据，以期为护理人员进行科学有效的临床实践提供依据。

1 方法

1.1 确立问题 采用上海复旦大学循证中心问题开发工具[7]确立循证问题并结构化“PIPOST”成分。P（population）：成人气管插管患者；I（intervention）：口腔护理以及相关的干预措施；P（professional）：临床护理人员；O（outcome）：口腔清洁情况，包括口腔的异味、口腔黏膜溃疡、牙菌斑及牙龈炎、呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎的发生率；S（setting）：医院ICU；T（type of evidence）：指南、系统评价、证据总结、最佳临床实践信息手册、专家共识、临床决策及高质量的原始研究。

1.2 检索证据 以（“ventilators mechanical”OR“me⁃chanical ventilators”OR“mechanical ventilation”OR“me⁃chanically ventilated”OR“intubated”OR“MV”） AND（“mouth care”OR“oral care”OR“oral hygiene”OR“hy⁃giene oral”OR“dental hygiene”OR“ hygiene，dental”OR“oral health”）AND（“management”OR“assessment”）为英文检索式；以（“机械通气”OR“经口气管插管”）AND（“口腔护理”OR“口腔健康”OR“口腔卫生”OR“口腔清洁”）AND（“评估”OR“管理”）为中文的检索式，在BMJ Best Practice、UpToDate、美国国家指南库（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Inter⁃collegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略护理 学 会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、CINAHL、JBI、PubMed、Embase、中 国知 网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学数据库、中国指南网、中华人民共和国国家卫生健康委员会官网进行检索；根据“6S”证据模型，从上至下的原则进行计算机检索，并进行引文追溯。检索时限从建库至2022年8月5日。检索策略以PubMed为例，具体内容见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为成人经口气管插管患者，或未具体说明经口还是经鼻插管的采用机械通气的患者；②研究类型为指南、最佳实践、证据总结、系统评价、专家共识以及与本研究主题密切相关的原始研究等；③语言限定为中文或英文。排除标准：①研究内容、数据等信息不完整的文献；②重复发表或已更新的文献；③解读类或翻译版本的文献；④无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价标准 专家共识、随机对照试验、系统评价、类实验研究等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016版）[8]对应的评价标准进行评价；最佳临床实践、证据总结需追溯原始文献，按照文献类型选择相应的评价标准进行质量评价；临床实践指南采用临床实践指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]进行评价。

1.5 文献质量评价过程 由2名接受过循证培训的研究员独立进行文献质量评价，如遇分歧或难以抉择时，交由本院3名ICU护理专家（包括1名主任护师，2名副主任护师）共同讨论和决定。当证据存在争议时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表的文献优先的原则。

1.6 证据分级和推荐级别 本研究采用JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[8]划分等级，根据纳入文献的研究类型，将证据等级分为Level 1～5。由本院循证小组成员根据FAME结构，结合JBI证据分级推荐原则确定证据的推荐级别[10]。将推荐等级划分为A级（强推荐）和B级（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的基本信息 初始检索，获取相关文献共1 457篇，经筛选，最终共纳入文献20篇[11-30]。其中，指南5篇[11-15]，专家共识2篇[16-17]，系统评价5篇[18-22]，证据总结1篇[23]，随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）6 篇[24-29]，类实验研究 1 篇[30]。具体筛选和纳入流程见图2，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本信息

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 共纳入5篇指南[11-15]，4篇[11-14]来自PubMed，1篇[15]来自中国健康委员会官网。各领域标准化百分比及各指南总体评价均符合纳入标准，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识质量评价结果 共纳入2篇专家共识[16-17]，1 篇[16]来自 PubMed，1 篇[17]来自中国指南网，2篇共识所有条目评价结果均为“是”，整体质量评价高。

2.2.3 系统评价质量评价结果 共纳入5篇系统评价[18-22]，1 篇[18]来自 Cochrane Library，4 篇[19-22]来自CNKI。4篇系统[18,20-22]评价所有条目评价结果均为“是”；霍秀兰等[19]在“检索策略是否恰当”这一条目中未提供检索策略，评价结果为“不清楚”，其他条目评价结果均为“是”。整体文献质量高，均准予纳入。

2.2.4 证据总结质量评价结果 共纳入1篇证据总结[23]，来自JBI。对该证据总结中的5篇原始文献进行质量评价。整体质量尚佳，均准予纳入。

2.2.5 RCT质量评价结果 共纳入6篇RCT[24-29]，3 篇[25-26,29]来自 PubMed，3 篇[24,27-28]来自 CNKI。其中4篇[24-25,27-28]未对干预者实施盲法，且田靓等[24]的研究未完整随访，其余条目评价结果均为“是”。2篇[26,29]条目研究设计完整，整体质量高，准予纳入。4篇[24-25,27-28]研究质量一般，准予纳入。

2.2.6 类实验研究质量评价结果 共纳入1篇类试验研究[30]，来自CNKI。仅条目“是否描述了评估不良反应或副作用的方法”结果为“否”，其他条目的结果为“是”。整体质量尚佳，均准予纳入。

2.3 证据描述与汇总 经证据提取及整合，最终在包括口腔评估、口腔护理频次、口腔护理的方法和工具、口腔护理液、声门下吸引及管理和培训这6个方面形成25条证据，其中A级推荐23条、B级推荐2条。详见表3。

表3 成人经口气管插管口腔护理最佳证据汇总

3 讨论

3.1 证据总结形成过程具有严谨性、科学性 本研究基于循证护理理论，遵循循证方法学原则，依据PI⁃POST模式[7]确立循证护理问题，制订检索策略，严格按照“6S”模型自上而下，系统检索国内外数据库并进行严格筛选及文献质量评价，最终筛出20篇整体质量较高的文献。随后经综合、提取并总结出25条证据，涵盖了口腔评估、口腔护理频次、口腔护理的方法和工具、口腔护理液、声门下吸引及管理和培训6个维度，其中23条证据为A级推荐。参与证据总结的成员均接受过正规系统的循证护理学习，并参与过临床实践，具有一定的临床经验，且与任何医疗用品公司无相关利益关系。文献质量评价工具选择已获得国内外专家和学者认可的AGREEⅡ（2012版）指南评价工具[9]和澳大利亚JBI循证卫生保健中心[8]发布的对专家共识、系统评价、随机对照试验、类实验等真实性文献质量评价工具。证据级别根据JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）进行划分。本研究证据形成整体过程科学、严谨、清晰且透明，汇总的证据有较好的临床实用性，对临床实践具有指导意义。

3.2 口腔护理对气管插管患者有着重要意义 气管插管不仅破坏了口咽和气管之间的天然屏障，而且会使口咽部潜在病原菌沿着气管插管壁下移，进入肺部，从而引起VAP。而对气管插管患者进行口腔护理可有效降低VAP的发生率[3]。因此，经口气管插管患者口腔卫生状况、口腔护理质量受到医院感染控制、临床护理管理人员等多方的重视[31]。而经口气管插管口腔护理操作困难会直接导致其护理质量不佳，使得护理效果也较差。有研究[4-5]表明，大多数护理人员认为经口气管插管患者口腔护理操作困难主要有三个方面的因素，①患者方面：经口气管插管患者往往口腔留置物数量较多（例如口垫，经口鼻胃管等），会影响护理人员对患者口腔的观察和护理操作。在口腔护理过程中，一旦患者出现不合作、躁动不安等情况，易致插管脱出、移位甚至误吸，大大提升了口腔护理的风险；②护理人员方面：缺乏系统的培训，对经口气管插管患者口腔护理不重视，相关知识的知晓率也偏低；③医院方面：不同的医院制订的规范内容有所差异，部分医院基于2011年发布的指南[15]制订了相关规范，但其内容不足以满足当前患者口腔的护理需求。本研究证据总结的6个维度贯穿经口气管插管患者口腔护理的全过程，内容全面、可操作性强，部分内容考虑了护理人员经口气管插管口腔护理操作困难的问题，具有较强的临床指导意义。

3.3 经口气管插管患者口腔护理最佳证据分析 本研究证据总结的6个维度包括了评估、频次、方法和工具、护理液、声门下吸引、管理和培训，有助于护理人员快速获取及理解证据，对经口气管插管患者口腔护理具有一定的借鉴作用。口腔护理前进行科学的评估有助于护理人员及时了解患者的口腔情况，指导口腔护理操作。第1～5条证据从经口气管插管患者口腔护理评估的时机、频率、内容、评估工具等方面提出了推荐意见。传统的口腔护理评估内容较简单，主要包括评估患者的病情、口腔、牙齿等[15]。本证据总结提供了全面的口腔评估的内容，增加了评估时机、气管插管深度、气管插管齐门齿的刻度、患者疼痛情况等，有利于医护人员更科学、更全面地进行评估。此外，在患者口腔护理的方法和使用的工具方面，我国目前主要采取传统擦拭法和冲洗法，往往无法彻底清洁口腔卫生[32]。美国重症监护护士协会[12]和英国重症监护护士协会[16]一致推荐使用柔软紧凑的软毛刷（儿童或成人牙刷），保护口腔的同时还可以清除牙菌斑，提高口腔护理质量。一项基于8个高质量RCT的Meta分析[33]的结果表明，使用负压吸引式牙刷冲洗+刷洗[负压吸引的压力为 300～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，可 降 低VAP和口腔并发症发生率，减少牙齿污垢残留，减轻口腔异味。因此，证据推荐采用柔软牙刷，对经口气管插管患者口腔进行冲洗和刷洗，改善患者口腔情况。同时，与传统的口腔护理措施不同，证据推荐了使用口腔卫生工具储存装置。尽管患者的牙刷不属于无菌物品，但仍需注意存放，避免受到污染。而随着医疗的进步，口腔护理液种类也越来越多，国内临床护理实践指南[15]在经口气管插管患者口腔护理溶液的使用上未给出具体的推荐意见。美国胸科协会、欧洲危重症医学会发布的指南[13-14]均认为，使用0.12%氯己定进行口腔护理可以减少下呼吸道感染，降低VAP发生率。有研究[22]表明，中草药作为口腔护理液时，不仅对口腔黏膜刺激性较弱，且对正常菌群的生存环境及口腔本身的pH值影响也较小，还可达到杀菌抑菌、解毒清热、收敛疮口的作用，从而能够有效预防和降低VAP的发生。因此，氯己定和中药口腔护理液都已被证实能够有效降低VAP的发生率，改善经口气管插管患者口腔情况，但是尚缺乏比较两者有效性的研究，未来可开展相关研究。此外，证据推荐使用声门下吸引术，传统的口腔护理操作流程未重视声门下吸引术。有研究[34]表明，声门下吸引术可预防VAP。机械通气患者声门下的分泌物常积聚在导管气囊上方，若气囊充气不足或漏气，口腔分泌物会流入呼吸道导致VAP的发生，因此维持患者机械通气的气囊压力十分重要。指南[13]推荐气囊压力维持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）较为合适，既能防止分泌物下移到呼吸道，还能防止气囊压力过度充气而导致气管壁损伤。第23～24条证据强调了对医护人员进行口腔护理培训的重要性，表明制订规范化的经口气管插管患者口腔护理操作流程，有利于正确地指导和规范临床护理实践，改善护理服务，提高临床护理质量。多项研究表明[32,35]，ICU护士对经口气管插管患者口腔护理的循证知识知晓率偏低，目前国内多家医疗机构的ICU缺乏针对经口气管插管患者统一、规范化的口腔护理操作流程。柯燕燕等[35]构建了经口气管插管患者口腔护理操作流程并进行培训应用，干预后患者VAP发生率下降，整体口腔卫生较干预前有所改善。因此，基于最佳证据构建经口气管插管患者口腔护理循证方案和开展循证培训，对减少患者VAP发生率，改善患者口腔卫生情况，提高护理质量具有重要的临床意义。

4 小结

目前，国内尚缺乏基于循证的高质量口腔护理证据来指导护理实践，本研究通过总结经口气管插管患者口腔护理的最佳证据，为护理人员建立口腔护理的临床实践准则、构建护理方案、提高护理质量提供循证依据。虽然本研究严格按照循证方法学，但也有部分推荐意见依然基于专家共识或较低等级证据制订，因此对于开展高质量的原始研究来丰富证据依然存在一定的必要性，且本研究仅进行了证据汇总，尚未实现临床应用，今后应用证据时需充分考虑医院的具体资源、条件、医疗的发展、患者自身等临床场景来分析并解决实际应用中的障碍因素，实现可操作性方案的落地，进一步验证经口气管插管患者口腔护理最佳证据的应用效果。此外，随着医疗的发展，实践措施也在不断更新，医护人员在应用当前最佳证据的同时，还应在实践中不断尝试新的措施来完善证据，提升护理质量。