上海某社区2型糖尿病患者授权能力现况及影响因素分析

尹 漫，江华峰

（1. 上海市长宁区妇幼保健院，上海 200051；2. 上海市静安区石门二路街道社区卫生服务中心，上海 200041）

糖尿病一共分为3型，而中国则以2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）居多，占90%以上。由于当前医学水平的限制，糖尿病仍然是不可根治的，患者一旦确诊，终身都需要接受治疗[1]。而社区糖尿病患者在医院接受治疗的时间相对少于居家自我管理的时间，因此，自我管理能力水平的高低将直接影响患者对糖尿病的控制情况。社区T2DM患者的自我护理能力与其授权能力密切相关，提高T2DM患者的授权能力，可促进患者更好地进行自我管理[2]。授权[3]（em⁃powerment），也被译为赋权，是指通过帮助患者发现自我管理行为的内在潜力，充分提高其主观能动性，把管理疾病的责任交给患者。1991年，Funnell等[4]学者首次提出授权理论，应用于糖尿病教育中后发现通过授权教育可以挖掘糖尿病患者自我照顾的潜能，进而实现对自身生命负责。目前国内多数研究关注于住院慢性病患者并采取相关措施提高其授权水平，但对社区糖尿病患者授权能力的研究较少，仍需进一步开展相关研究。因此，本调查旨在了解上海社区T2DM患者的授权能力及其影响因素，帮助社区医务人员针对不同的人群提供差异化授权方案，为糖尿病乃至整个慢性病健康教育模式的发展方向提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2020年11月至2021年3月在上海市某社区卫生服务中心门诊就诊的908例T2DM患者作为研究对象。纳入标准：①符合WHO的T2DM诊断[5]，且距离诊断日期3个月及以上；②年龄18～85周岁；③言语表达明确，能正常交流；④自愿参加本研究。排除标准：①患其他类型糖尿病；②患老年痴呆或精神疾病；③因并发症或合并症所致视力障碍、肾功能衰竭晚期等引起的身体活动受限者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 由研究者自行设计，包含一般人口学资料：性别、年龄、职业、婚姻、文化程度。疾病相关资料：吸烟史、病程、糖尿病家族史、是否运动、是否监测血糖、近1年内是否接受过糖尿病教育、合并疾病数、治疗方式等。

1.2.2 糖尿病授权简化量表（Diabetes Empowerment Scale⁃Short Form，DES⁃SF） 由 Anderson教授等[6]于2003年研发的糖尿病授权简化量表，胡贝贝[7]汉化。量表共8个条目，采用Likert 5级评分法，总分等于各条目分数相加后除以条目数，分数越高代表授权能力越强。量表Cronbach’sα系数为0.848。

1.2.3 身体测量 采用统一测量仪（江苏思缔牌RGZ-120型）进行身体测量，身高和体质量分别精确到0.1；体质量指数（body mass index, BMI）=体质量÷身高2，≥24为超重；腰臀比（waist-to-hip ratio, WHR）=腰围÷臀围（腰围、臀围分别精确至0.1 cm）。

1.2.4 生化检测 空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）：指在隔夜空腹8 h及以上，次日清晨早餐前所测的血糖。糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）：查询本中心门诊His系统，本中心HbA1c采用高压液相法检测，HbA1c<6.1%则认为血糖控制达标。

1.3 调查方法 ①预调查：成立课题组，编制预调查问卷，对门诊就诊的40名T2DM患者进行预调查，讨论并形成正式调查问卷。②正式调查：调查时间为2020年11月25日至2021年3月31日，调查员需统一培训后上岗，采用统一的指导语，在知情同意的基础上逐个将向患者说明问卷内容并由患者独立填写。调查问卷当场回收，填写时间控制在15～25 min。本次调查共发放问卷963份，回收有效问卷908份，问卷有效回收率为94.29%。

1.4 统计学方法 资料录入Epidata 3.1，双人双录入并核查数据的一致性与逻辑性，运用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的计量变量以均数±标准差表示；计数资料以频数、构成比表示；分类变量采用χ2检验，计量资料采用t检验或方差分析。多因素分析采用多重线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区T2DM患者的授权能力现况 被调查的908例社区T2DM患者的授权均分为（3.61±0.83）分，根据授权得分平均值加减一个标准差，取得分大于均值加1个标准差（4.44分）为授权水平高，得分小于均值减1个标准差（2.78分）为授权水平低，其间为中等水平。其中低授权水平有165例（18.2%）、中等授权水平有562例（61.9%）、高授权水平有181例（19.9%）。授权能力各条目得分从高到低可见表1。

表1 社区T2DM患者的授权各条目得分（分，）

表1 社区T2DM患者的授权各条目得分（分，）

排名1 2 3 4 5 6 7 8条目面对患糖尿病这一事实，我仍能想办法保持乐观心态我知道支持自己照顾糖尿病的信念与动力是什么我对自己充分了解，知道选择适合自己的方式来照顾我的糖尿病在照顾我的糖尿病时，我清楚自己在哪些方面做得不够好为了实现控制糖尿病的目标，我会尝试不同的办法克服困难在需要的时候，我会寻求帮助和支持以更好地照顾自身糖尿病我知道一些好的办法以减轻糖尿病带来的压力我能将控制糖尿病的目标变成行得通的具体计划得分4.22±0.87 4.00±0.97 3.85±0.99 3.65±0.97 3.47±1.30 3.46±1.46 3.15±1.49 3.07±1.48

2.2 不同人口学特征社区T2DM患者授权能力得分比较 本研究结果提示，患者平均年龄为（69.2±8.06）岁，其他人口学资料见表2。单因素方差分析发现，不同文化程度、合并疾病数、WHR、FPG、近1年内是否接受过糖尿病教育、日常是否监测血糖、锻炼身体及控制饮食是对患者授权水平有影响的因素，其总分差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

表2 社区T2DM患者的基本特征及授权得分比较（N=908）

2.3 社区T2DM患者的授权能力的多重线性回归分析 以授权能力得分作为因变量，单因素分析中有统计学意义的因子作为自变量，在此基础上进行多重线性回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。具体赋值情况见表3。结果显示以下因素进入多元线性回归方程，可以用来表示22.1%的患者授权能力，详见表4。

表3 社区T2DM患者的授权影响因素的赋值情况

表4 社区T2DM患者的授权能力影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 社区T2DM患者的授权能力处于中等水平 本研究中908例社区T2DM患者的授权得分为（3.61±0.83）分，高于李温荣[2]的调查结果，但低于韩杨杨等[8]及Fitzgerald等[9]的结果，原因可能是本社区T2DM患者年龄偏高。Tol等[10]研究显示，老年糖尿病患者对新信息的接受速度偏慢，而年轻的糖尿病患者在寻求糖尿病相关信息时表现出更高的主动性，信息接受速度也更快，是以探讨社区不同年龄层T2DM患者的授权能力水平是将来的研究方向。DES-SF量表中“面对患糖尿病这一事实，我仍能想办法保持乐观心态”这一条目得分最高（4.22±0.87分），这与韩扬扬等[8]的结果一致，抑郁情绪会直接影响HbA1c的水平[11]，因此糖尿病患者需保持乐观情绪，积极的心理状态能够帮助患者更好地控制血糖。“我知道支持自己照顾糖尿病的信念与动力是什么”“我对自己充分了解，知道选择适合自己的方式来照顾我的糖尿病”“在照顾我的糖尿病时，我清楚自己在哪些方面做得不够好”这3个条目得分相对偏高，说明本社区T2DM患者对自己病情的认知程度相对不错，这可能与本研究人群文化程度较高有关。患者拥有更高的文化程度，其获得知识的渠道、对知识的理解能力也更高，能够更快地适应疾病带来的各项问题，同时在接受医护人员的健康教育后也能够快速应用于自身。而得分相对偏低的条目有“为了实现控制糖尿病的目标，我会尝试不同的办法克服困难”“在需要的时候，我会寻求帮助和支持以更好地照顾自身糖尿病”“我知道一些好的办法以减轻糖尿病带来的压力”，这提示了本研究人群中部分患者对自己所患疾病采取回避的消极态度，这与李温荣[2]对406例社区T2DM患者的医学应对方式研究结果一致，在其他相关研究中得到相似结果[12-13]。授权得分最低的是“我能将控制糖尿病的目标变成行得通的具体计划”，可能是因为糖尿病患者将控糖计划具体实施时还存在一定难度，这也提示了医护人员应注重对患者的宣教，指导其找寻并克服疾病自我管理过程中遇到的障碍。

3.2 社区T2DM患者授权能力的影响因素分析

3.2.1 文化程度 本社区T2DM患者文化程度以中学为主，占比63.4%，文化程度高的社区T2DM患者相应的授权得分也越高，这与廖敏怡等[14]及周娟华[15]的结果一致。提示教育者在和患者互动时，应考虑患者本身的文化水平，因材施教，对文化程度低的患者，应增加健康宣教频率，且需采用更加通俗易懂的方式进行引导，帮助患者理解自我照护的意义，使其能够更加重视糖尿病自我照护的必要性。而文化程度高的群体往往更容易有积极的求医欲望，因此在护理这类糖尿病患者时，应妥善利用患者的高授权能力，充分发挥其主观能动性，培养自我照护意识，提高自我照护能力[16]。

3.2.2 接受糖尿病教育、饮食控制情况 本研究发现仅有39.1%的患者近1年内接受过糖尿病健康教育，低于Guo等[17]的调查结果，可见本社区的T2DM患者对疾病的认知较缺乏，导致其血糖监测意识相对薄弱。因此社区医护人员可以此入手，提高健康教育覆盖面，增加社区健康教育频率，采取多种形式帮助T2DM患者提高对血糖的自我监测意识。回归分析中控制饮食和近1年内接受过糖尿病教育的情况二者的标准化偏回归系数较大，说明这2个因素可能与授权能力较为密切，而二者皆可以通过糖尿病教育来实现。传统模式糖尿病教育中以“说教式理论知识的灌输”为主，往往只强调教育者在改善患者行为方面的专家角色，而未考虑患者对宣教内容形式的接受度，所以经常会使得教育者和患者的关系紧张并产生冲突，这不利于糖尿病患者管理自身疾病[18]。鉴于此，以患者为中心的授权教育克服了传统教育的不足，授权为教育者与患者之间构建了一个自由、平等的伙伴关系，共同确定和实施解决问题的策略，专注于发展自我管理的计划。

3.2.3 合并疾病数 本研究结果显示社区T2DM患者的合并疾病种类越多，其授权得分越高，这可能与患者在多疾病并存状态下的自我管理意识更强有关。本社区45.0%的T2DM患者至少患有一种合并症，可见社区T2DM患者除了要承受糖尿病对生活带来的影响与不便以外，往往还有其他慢性病的困扰。因此在进行社区健康教育管理时，医护人员还应考虑到患者多疾病并存的状态，有针对性地采取相应干预措施，帮助患者多了解饮食、营养、运动等方面对其他疾病的影响，从而更好地管理自身疾病状态。

3.2.4 FPG和WHR水平 本研究人群FPG为（7.70±2.00）mmol/L，超过诊断水平1.6 mmol/L[19]，但低于胡东生[20]的调查结果，可能是该研究涉及国内多个省市的T2DM患者，而不同地区经济状况的差异是影响T2DM患者血糖水平的重要因素[21]。此外，国内关于社区T2DM患者WHR的大样本调查数据较少。本研究发现社区T2DM患者的WHR、FPG水平与其授权能力成负关联，WHR和FPG控制较好的糖尿病患者授权得分也较高。可能是因为患者对WHR、FPG的控制，离不开良好的疾病健康管理行为，糖尿病授权教育可以促进患者建立良好的生活习惯，最终促成将FPG水平以及WHR控制在理想范围内，减少并发症的发生。牟利宁[22]对2006年济南市中心医院体检的54例糖调节异常患者（其中27例为T2DM患者，27例为糖调节受损者）做的一项授权教育干预研究显示：干预后糖尿病组WHR明显降低（P<0.05）。以上研究提示医务人员在今后的糖尿病等慢性病管理中，应多重视个体化的授权赋能教育。

4 小结

本社区T2DM患者授权能力处于中等水平，有待进一步提高。文化程度、是否控制饮食、近1年内是否接受过糖尿病教育、合并疾病数量、WHR和FPG水平是授权能力主要影响因素。今后应根据患者特征，采取个性化措施来提高T2DM患者的授权能力，促进其血糖控制、预防并发症发生。本研究取样具有一定的地域局限性，且研究对象平均年龄较大，研究结果并不能充分代表上海社区T2DM患者的整体情况。因此，在今后的研究中可考虑在上海市选取多个社区进行多中心调查。随着授权理论的研究与发展，授权作为一种健康教育方法引入疾病管理与控制中，国际糖尿病联合会将授权教育定义为“患者学习管理和应对疾病的过程”。授权教育的核心内容是患者承担自我管理的全部责任。它以患者为中心，充分尊重患者选择权和决定权，根据患者个人需求提供信息、技术和支持。同时帮助患者发现和发展自我管理责任的内在潜力，激发自我改变动机，进行自主决策和自我管理。糖尿病授权教育模式已被美国糖尿病协会重点推荐[23]，相较于传统教育而言，该模式摒弃了传统的患者被动服从的关系，创造了“医患合作、患者为中心”的新理念、新关系，协助患者参与疾病的管理中，有利于疾病控制[24]，为糖尿病乃至整个慢性病健康教育模式的发展方向提供参考。