社会支持在老年2型糖尿病患者社会网络与自我管理间的中介作用

杨开连

（肇庆医学高等专科学校护理学院，广东 肇庆 526020）

老龄化进程的加快使我国老年人糖尿病患病人数逐年增加。2019年的数据显示，我国65岁以上的老年糖尿病患者数量约为3 550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者总数的1/4，且呈上升趋势[1]。老年糖尿病患者中，绝大多数为2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM），因此尤应重视老年T2DM患者的疾病管理和病情控制。有效的自我管理可以改善糖尿病患者的血糖控制情况，提高其生活质量，降低死亡率[2-4]。然而，多项研究显示，T2DM患者的自我管理处于中等偏低水平[5-7]。社会网络是指个体与其家庭成员、亲戚、朋友等因为互动的形成有相对稳定的关系体系[8]。研究表明，社会网络可影响糖尿病患者的自我管理[9]。社会网络属于个体客观存在的因素，当其发挥积极效应时，可对个体提供各种形式的社会支持，而这些社会支持又通过缓冲个体感受到的压力来影响个体的健康[10]。社会支持是指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事等社会人以及家庭、单位等组织所产生的物质上和精神上的联系程度[11]，在心理学层面，社会支持更侧重于个体的主观心理体验。研究指出，高紧密性的社会网络与高水平的社会支持显著相关[12]，更广泛的社会网络可以增加患者的社会支持，最终促进患者健康相关行为的形成[13]。吴凡等[14]报道，邻居关系等社会网络对健康老龄化既有直接影响也有间接影响。研究者对社会网络、社会支持与糖尿病自我管理这三者之间的关系进行深入的思考与分析，提出假设：“社会网络可通过社会支持对糖尿病自我管理产生影响，即社会支持是社会网络与糖尿病自我管理之间的中介变量”。因此，本研究旨在探讨社会支持在老年T2DM患者社会网络与自我管理间的中介作用，从而为制订基于社会网络提高老年T2DM患者自我管理水平的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 通过便利抽样法于2019年4－9月抽取在北京中医药大学东直门医院、北京医院、中日友好医院内分泌科门诊及病房，以及北京市丰台区方庄社区卫生服务中心的老年T2DM患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合WHO的T2DM的诊断标准[15]；③在北京居住时间≥1年；④意识清楚，无智力障碍；⑤知情同意。排除标准：①合并有其他严重的疾病者，如严重的心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭以及恶性肿瘤等；②语言沟通有障碍，无法自行或在协助下完成问卷填写者。本研究已通过北京中医药大学伦理委员会的审查批准。根据多元线性回归分析模型的样本含量要求，样本含量为自变量个数的5～10倍。本研究需要分析的变量数约为30，考虑10%的脱落率，计算所需样本量为165～330例，最终纳入研究对象307例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、收入、工作情况、教育程度、医疗付费方式等一般情况。

1.2.1.2 糖尿病自我管理活动问卷（Summary of Dia⁃betes Self⁃Care Activities Scale，SDSCA） 该问卷由Toobert等[16]于1992年编制、2000年修订，用于评估糖尿病患者的自我管理行为。问卷包含饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药及吸烟6个维度，共13个条目。前5个维度是询问患者在过去7 d内从事自我管理活动的天数，并以此天数作为该条目的分数，在每个维度内计算各条目的平均分作为该维度得分，得分越高提示糖尿病患者在相应领域的自我管理水平越高；第6个维度是询问患者的吸烟情况（是否吸烟、吸烟数量）。本研究采用孙胜男[17]跨文化调试及修订后的问卷，以12个条目平均分代表自我管理水平，评分标准：>5.6分为好，4.2～5.6分为一般，<4.2分为差[18]。本研究各维度Cronbach’sα系数为0.418～0.965。

1.2.1.3 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 该量表由肖水源[19]于1986年编制，主要应用于个体社会支持状况的评定。量表共10个条目，包括主观支持、客观支持和对社会支持的利用度3个维度，量表总分为各条目得分之和，分值越高提示社会支持水平越高。该量表适用于14岁以上的各类人群的健康测量，能较好反映个体的社会支持水平，经检验具有良好的信效度，其Cronbach’sα系数为0.89[20]。

1.2.1.4 Lubben社会网络量表简表（Lubben Social Network Sale⁃6，LSNS⁃6） Lubben社会网络量表最初由Lubben[8]于1988年编制，用于测量个体家庭网络和朋友网络的结构特性以及网络所发挥的支持功能，从而反映被调查者的社会网络水平。LSNS-6是基于其修订出来的一个简化版本，由家庭网络和朋友网络2个部分组成，每个部分有3个条目，共6个条目[21]。每个条目有5个选项，计分为0～5分，总分为0～30分，分数越高提示社会网络水平越高，<12分为社会网络不足。LSNS-6中文版经信效度检验具有良好的内部一致性，Cronbach’sα系数为0.83[22]，适合测量中国老年人的社会网络水平。本研究中LSNS-6的Cronbach’sα系数为0.89。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法，问卷由研究者现场发放并回收。研究者首先向研究对象解释研究目的及内容，取得研究对象的知情同意后由其自行填写。对不能自行填写问卷者，由研究者逐条读给研究对象听，根据其口头回答代为填写。问卷剔除标准：①问卷填写不完整，漏答题目数占总题数10%；②整份问卷所选项目为同一个。最终发放问卷307份，回收有效问卷300份，有效回收率为97.7%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据录入及统计分析。符合正态分布的计量资料采用描述，不符合正态分布时采用中位数（M）和四分位间距（P25，P75）描述；计数资料采用频数、构成比描述。根据变量的分布情况采用Pearson或Spearman相关分析社会网络、社会支持与自我管理之间的相关性，中介效应采用Bootstrap检验[23]。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年T2DM患者一般情况 本组老年T2DM患者中，男女各150例，年龄为（69.24±7.60）岁；空腹血糖值范围为3.9～15.0 mmol/L，平均为（7.81±1.88）mmol/L；病程为1～40年，平均为（14.91±8.45）年；患其他慢性病数量0～6个（中位数为1），其中，患高血压的病例最多；165例患者有糖尿病并发症（55.0%），其中以糖尿病足最为常见。其他一般情况见表1。

表1 老年T2DM患者一般情况 （N=300）

2.2 老年T2DM患者社会网络、社会支持和自我管理得分 本组老年T2DM患者社会网络、社会支持以及糖尿病自我管理得分情况见表2。其中，患者的社会支持总分及各维度得分均低于国内常模[24]（P<0.01）；300例老年T2DM患者中，社会网络不足者68例（22.8%）；糖尿病自我管理得分好者43例（14.3%），一般 161例（53.7%），差 96例（32.0%）；吸烟者 48例（16.0%），不吸烟者252例（84.0%）。

表2 老年T2DM患者社会网络、社会支持及自我管理得分（N=300）

2.3 老年T2DM患者社会网络、社会支持与自我管理的相关性 本组老年T2DM患者的社会网络与自我管理（r=0.331，P<0.001）、社会网络与社会支持（r=0.706，P<0.001）、社会支持与自我管理（r=0.317，P<0.001）均呈正相关关系。

2.4 社会支持在老年T2DM患者社会网络与自我管理间的中介效应 社会网络、社会支持与自我管理间的分析情况见表3。第1步：得出社会网络对自我管理有显著预测作用（c=0.047，P<0.01）；第2步：在社会网络对社会支持、社会支持对自我管理的回归中，均达到显著水平（a=0.750，P<0.01；b=0.042，P<0.01）；第3步：在控制社会支持对自我管理的影响后，社会网络仍然对自我管理有显著预测作用（c’=0.030，P<0.01）；即社会支持在社会网络与自我管理间的关系中起部分中介作用，中介效应值（即系数乘积ab）为0.032，变量间的关系见图1。

表3 老年T2DM患者社会支持在社会网络与自我管理间的中介作用 （N=300）

图1 老年T2DM患者社会支持在社会网络与自我管理间的中介效应

3 讨论

3.1 老年T2DM患者社会网络、社会支持和自我管理现状分析 本组300例老年T2DM患者社会网络得分、家庭网络维度得分及朋友网络维度得分均为总分的一半水平。研究显示，老年人群社交活动逐渐减少，社会网络的核心是家庭成员或亲戚、邻居等边缘化成员，结构较为单一[25]。本组老年患者多数已退休，生活交际圈逐渐缩小，社会网络整体处于中等水平。与孟娣娟等[26]对社区健康老年人的研究结果相比，本组老年T2DM患者社会网络得分相对较低，且社会网络不足的发生率较高。可能由于糖尿病的存在导致老年患者生活方式发生了很大改变，比如因饮食控制与限制，不方便与他人聚餐，或因胰岛素治疗不宜长期外出等，限制了老年患者的社会交往范围，降低了其社会网络水平。因此，在对老年T2DM患者进行护理时，应重视并定期监测其社会网络水平。针对社会网络水平低的患者，一方面可通过对其家属或亲友进行相关宣教，提升家属的重视程度，让其参与到患者的疾病管理过程中；另一方面也可通过鼓励患者积极参与社交活动，结识更多的朋友，提高其社会网络水平。在社会支持方面，本组老年患者的社会支持总分及各维度得分均低于国内常模（P<0.01）。在日常生活中，老年T2DM患者可能由于疾病症状及并发症等因素减少了与家人或朋友的来往，从而导致患者接受到来自家人和朋友方面的社会支持少于普通人群。故而需重视老年T2DM患者的社会支持情况，通过建立健全基于家庭、朋友、社区等的干预措施，以改善老年T2DM患者的社会支持水平。例如，在社区开展糖尿病相关知识讲座时，可以邀请患者的家属、朋友等共同参与，让他们了解糖尿病相关知识，从而更加重视患者的疾病管理。此外，在日常生活中，患者的家属和朋友也可以起到一定的监督和提醒作用。在自我管理方面，本组患者自我管理得分处于差或一般的比例超过50%。根据各维度得分情况，本组患者得分率最高的是遵医用药维度，最低的是血糖监测维度，与高珊珊[27]及单晶等[28]的研究结果一致。提示医务人员需采取相关措施以加强老年T2DM患者的血糖监测，提高患者的自我管理水平。

3.2 社会支持在老年T2DM患者社会网络与自我管理间的中介作用 通过本研究结果可知，对于老年T2DM患者，社会网络与社会支持、社会支持与自我管理均呈正相关关系，社会支持在社会网络与自我管理的关系中起部分中介作用。研究指出，通过在个人和社区中分享知识和经验，以及网络成员之间的联系和交流等，可以实现糖尿病患者自我管理行为的改变，提高患者的自我管理水平[29]。糖尿病患者在与其社会网络成员沟通交流的过程中，可能接受到来自社会网络成员物质、情感、信息等方面的支持。例如在日常生活中，社会网络成员可能会对患者进行饮食、用药方面的监督与提醒；在患者出现焦虑、抑郁等不良情绪时，社会网络成员可对其进行开导、劝慰，增强其治疗疾病的信心，鼓励并协助患者进行糖尿病的自我管理。因此，社会网络水平高的糖尿病患者由于在日常生活中有较多经常联系、交往的社会网络成员，他们在疾病自我管理中获得了更多的支持，从而提升了自我管理水平。建议在对老年T2DM患者进行自我管理干预时，应重视社会支持在社会网络与糖尿病自我管理间的中介作用，指导或协助患者合理有效地利用来自社会网络成员的支持。例如，鼓励患者经常与其家属、朋友联系，积极参与社交活动，结交更多的朋友，与病友分享自己的疾病管理经验及血糖控制情况。此外，也可邀请患者的家属、朋友参与其疾病管理，从而提升患者的自我管理水平。值得注意的是，根据中介效应分析结果可知，社会网络对自我管理的总效应为0.047，直接效应为0.030，间接效应为0.032，其效应值较低。由此可知，尽管社会网络可直接或通过社会支持间接对老年T2DM患者的自我管理产生影响，但是影响并不是很大。分析其原因，一方面，可能与患者社会网络的紧密度及其产生的支持作用有关。有的患者虽然有较多社会网络成员，但是由于日常联系不够紧密，或是没有对患者产生支持作用，则其对患者疾病管理的影响就不大。因此重视患者社会网络联系的紧密度、充分发挥网络成员的支持作用是非常必要的。另一方面，也可能与患者社会网络成员对疾病管理相关知识的了解程度与干预意识的强弱有关。例如，如果患者社会网络成员的疾病管理知识较为薄弱，或是在交往过程中没有协助患者进行疾病管理的意识，交往内容不涉及疾病管理，那么其对患者疾病管理的影响则较小。因此，患者社会网络对其疾病管理的影响可能还取决于其他因素，需要进一步探索，以通过多种途径提高老年T2DM患者的自我管理水平。

4 小结

本研究结果显示，老年T2DM患者的社会网络水平一般，社会支持水平低于国内常模，糖尿病自我管理处于中等偏低水平。社会支持在社会网络与自我管理间起部分中介作用，即社会网络可影响社会支持从而对老年T2DM患者的自我管理产生影响。建议医务人员在对老年T2DM患者进行自我管理干预时，鼓励患者的家庭成员、朋友等社会网络成员在物质、情感、信息等方面对患者进行支持，进而有效提高患者的自我管理水平。此外，在控制社会支持的作用后，社会网络仍然对自我管理产生影响，即社会网络也可能通过别的因素作用于自我管理，有待进一步探究。