直肠癌低位前切除术肠道重建不同吻合方式对肛门直肠功能变化的影响

田军军, 何韵, 彭礼忠

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,根据解剖位的不同分为低位直肠癌、中位直肠癌、高位直肠癌,其中低位直肠癌最为常见,约占所有直肠癌患者的75%[1]。手术是治疗低位直肠癌的主要方式之一,其能有效切除肿瘤病灶,延长生存期限[2]。直肠系膜全切术是治疗低位直肠癌的首选术式,其与传统手术相比,能明显减少术后肛门功能的损伤,利于患者排便功能的恢复[3]。常用的肠道重建吻合术包括直接吻合术、J型贮袋术、结肠成形袋术等,不同的肠道重建吻合术对患者术后肛门直肠功能的影响不同[4-5]。何种肠道重建吻合术对患者术后肛门直肠功能的影响最小,相关研究不多。基于此,本研究以低位直肠癌患者为研究对象,探讨直肠系膜全切术后不同的肠道重建吻合术对患者术后肛门直肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2021年7月湖北省中医院普外科收治的141例低位直肠癌患者为研究对象,均行直肠癌低位前切除术治疗,根据肠道重建不同吻合方式分为直接吻合组(45例)、J型袋组(49例)和结袋组(47例)。纳入标准:①符合低位直肠癌的诊断标准[6],经病理学检查证实,影像学检查确定肿瘤部位和浸润范围;②肿瘤下缘距肛缘3～8 cm;③可行手术根治性切除;④年龄≥18岁;⑤保留肛门括约肌;⑥患者均知情同意。排除标准:①存在远端或近端转移;②既往存在直肠肛门手术史或外伤史;③合并有肠道炎症疾病或肛门狭窄或肛瘘;④伴有血液系统疾病或全身感染性疾病。研究开始前经本院伦理委员会批准。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 三组患者均行全直肠结肠系膜切除术,保留患者盆底肌自助神经,直接吻合组采用直肠吻合术,采用吻合器将残端直肠、肛管与结肠端直接吻合。J型袋组采用J型贮袋术:首先封闭结肠断端,然后折返为“J”型,采用侧吻合器侧吻合J型贮袋,贮袋长度保持在5.5 cm左右,然后采用双吻合器吻合残余直肠与贮袋吻合。结肠袋组采用结肠成形袋术:经直肠断端3 cm处切开7 cm系膜缘肠管,横行缝合,为结肠成形袋,然后采用吻合器吻合残端直肠、肛管与结肠断端。术后给予常规抗感染治疗,进行肛门功能锻炼。

1.3 观察指标 统计三组患者肠道重建吻合成功情况,计算肠道重建成功率;术后随访12个月,在术后3、6、12个月观察三组患者排便情况,即大便不能完全排空、不能区分排气与排便,同时观察患者排便主观感受,即24 h排便次数、排便评分,排便评分是根据患者排便次数、肛门控制力、便意感及排便时间进行评分,评分范围0～10分,患者得分越高表明患者肛门功能越好[7]。此外,通过多道胃肠压力检测系统检查三组患者肛管直肠压力水平,包括最大耐受容量、最大收缩压、静息压、顺应性(C=ΔV/ΔP,是指单位压力作用下直肠顺应扩张的能力)等。统计三组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 数据处理应用SPSS26.0统计软件,计数、计量资料分别采用χ2、t检验,计量资料多组间比较采用方差分析,等级计数资料采用秩和检验,α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 三组手术结果比较及术后随访情况 直接吻合组肠道重建吻合成功率为95.56%(43/45);J型袋组患者肠道重建吻合成功率为97.96%(48/49);结袋组患者肠道重建吻合成功率为95.74%(45/47)。三组患者肠道重建吻合成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.500,P=0.779)。

2.2 三组术后不同时间点排便情况比较 三组患者术后不同时间点大便不能完全排空发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),J型袋组和结袋组患者术后3、6、12个月不能区分排气与排便的发生率均低于直接吻合组(P<0.05),J型袋组和结袋组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组术后不同时间排便情况比较 [例(%)]

2.3 三组术后不同时间点排便主观感受情况比较 J型袋组和结袋组患者术后3、6、12个月24 h排便次数均低于直接吻合组,差异有统计学意义(P<0.05),排便评分均高于直接吻合组,差异有统计学意义(P<0.05),J型袋组和结袋组上述指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组术后不同时间点排便主观感受情况比较

2.4 三组术后并发症情况比较 三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组术后并发症情况比较 [例(%)]

2.5 三组术后不同时间点肛门直肠压力水平比较 J型袋组和结袋组患者术后3、6、12个月最大耐受容量、静息压均高于直接吻合组(P<0.05),三组患者术后3、6个月最大收缩压、顺应性比较,差异无统计学意义(P>0.05),J型袋组和结袋组患者术后12个月最大收缩压、顺应性均高于直接吻合组,差异有统计学意义(P<0.05),J型袋组和结袋组上述指标水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

随着医学观念的转变和人们对手术治疗要求的提高,低位直肠癌的手术治疗由彻底切除肿瘤组织转变为在彻底切除的同时,还应最大限度的保留患者肛门直肠的功能,提高患者术后的生存质量[8]。目前,临床上约70%的患者成功保留肛门,但低位直肠癌切除范围到肿瘤远端肠管的1～2 cm之间,部分肛门括约肌被切除,从而出现肛门直肠功能障碍,表现为便频、腹泻、排便失禁等症状不同的肠道重建吻合术对低位直肠癌患者术后肛门肠道功能的影响存在差异[9-10]。临床上对于直接吻合术、J型贮袋术、结肠成形袋术等肠道重建吻合术式对肛门肠道功能的影响尚未有定论。

本研究观察了3种肠道重建吻合术术中吻合成功率情况,结果显示直接吻合组、J型袋组、结袋组肠道重建吻合成功率分别为95.56%、97.96%、95.74%,三组患者肠道重建吻合成功率比较,差异无统计学意义。结肠成形袋术相比与其他两种术式受到的限制条件较少,操作相对简单。保肛手术在实施过程中需切除部分直肠组织,损伤患者直肠神经反射功能,使得排便和便意反射神经传递截断,导致排便功能出现障碍[11]。此外,低位直肠癌患者在行保肛术后结肠肠管代替直肠承担的部分生理作用,又因结肠的顺应性和容量显著低于直肠,这导致粪便储存能力明显降低[12]。本研究结果显示三组患者在术后均存在不同程度的肛门功能障碍,三组患者术后3、6、12个月大便不能完全排空发生率比较,差异无统计学意义,J型袋组和结袋组患者术后3、6、12个月不能区分排气与排便的发生率均低于直接吻合组,J型袋组和结袋组患者术后3、6、12个月24 h排便次数均低于直接吻合组,排便评分均高于直接吻合组,而J型袋组和结袋组不同时间点不能区分排气与排便的发生率、24 h排便次数、排便评分比较差异无统计学意义,此结果与周长东等[13]研究结果一致。这表明与直接吻合术相比,J型贮袋术与结肠成形袋术对低位直肠癌患者肛门直肠功能影响较小,原因可能在于这两种术式在一定程度上增加了粪便储存容积,进而存进了排便反射神经功能的恢复。

另外,肛门直肠压力指标水平能较为客观的反应机体肛门直肠动力学变化,本研究对患者上述指标进行检测,从而为不同肠道重建吻合术的效果提供参考[14]。本研究结果显示J型袋组和结袋组患者术后3、6、12个月最大耐受容量、静息压均高于直接吻合组,J三组患者术后3、6个月最大收缩压、顺应性比较,差异无统计学意义,J型袋组和结袋组患者术后12个月最大收缩压、顺应性均高于直接吻合组,J型袋组和结袋组患者术后肛门直肠压力水平比较,差异无统计学意义。此结果与艾旭等[15]研究结论一致,表明J型贮袋术与结肠成形袋术可更好的控制和储存粪便,同时本研究结果还显示三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。这说明3种术式在安全性方面具有一致性。

综上所述,低位直肠癌患者经手术根治切除后,肠道重建采用直接吻合术影响患者肛门直肠功能,而J型贮袋术和结肠成形袋术对患者肛门功能影响接近,临床可根据患者具体生理情况行肠道重建术式,以期最大程度的保留患者肛门功能。