食管癌及高级别上皮内瘤变内镜黏膜下剥离术后顽固性狭窄的危险因素分析

马上吉, 郑扬, 张晓洁, 向正国

食管癌患者在临床上常表现为胸骨后疼痛、吞咽困难等症状,对患者的消化道功能及身体健康造成严重威胁[1-2]。食管癌及高级别上皮内瘤变作为早期原发性食管癌的一种,转移率较低,临床治疗中常通过手术切除病灶部位以治愈或改善患者病情。内镜黏膜下剥离术通过胃镜到达患者病灶部位,并于胃镜下完成病灶黏膜剥离手术,可有效清除癌变组织,并且降低了手术创伤,利于患者术后恢复[3-4]。但近几年相继有研究报道,部分食管癌及高级别上皮内瘤变患者术后易出现食管顽固性狭窄等症状,对患者的吞咽功能造成严重影响,且不利于患者预后恢复[5-6]。因此,明确食管癌及高级别上皮内瘤变患者内镜黏膜下剥离术后出现顽固性狭窄的危险因素,有助于完善围术期治疗方案,改善预后。但近些年研究学者多关注患者术后食管狭窄的严重程度及药物治疗作用,对诱发患者术后食管癌顽固性狭窄的因素研究较少。为此,本研究选取72例早期食管癌及高级别上皮内瘤变患者,分析患者行内镜黏膜下剥离术后诱发顽固性狭窄的危险因素,为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择中国人民解放军联勤保障部队第九○四医院2019年3月至2021年4月收治的72例早期食管癌及高级别上皮内瘤变患者。纳入标准:①均符合食管癌及高级别上皮内瘤变的诊断[7];②年龄>18岁;③经病理活检确诊癌变分期(TNM)为Ⅰ～Ⅱa期;④卡氏(KPS)评分≥60分;⑤符合手术指征;⑥预计生存期>6个月;⑦患者家属签署知情书。排除标准:①术前食管狭窄;②心肺衰竭或合并心脑血管疾病;③肝、肾功能严重障碍;④全身严重感染;⑤合并慢性病;⑥妊娠期及哺乳期女性;⑦合并其他恶性肿瘤;⑧自愿退出研究。本研究经本院医学伦理会审批通过(审批号:190413)。

1.2 方法

1.2.1 临床资料获取 通过查阅患者病历资料等收集患者的基础资料,包括年龄、性别、体质量、高血压、糖尿病、病理类别、病变数量(单发或多发)、浸润深度(浸润至上皮内层为m1、浸润至黏膜固有层为m2、浸润至黏膜肌层为m3、浸润至黏膜下层为sm1)、肿瘤位置(颈部、胸上、中、下段)、病变环周范围、病变纵向长径及食管癌家族史等。

1.2.2 治疗方案 行气管插管及麻醉后,于胃镜下确定并使用卢布液染色病灶,使用氩气高频电刀(上海聚慕医疗器械有限公司)于病变外侧5 mm处行电凝标记,黏膜下注射靛胭脂、甘油果糖混合液以抬举病灶黏膜,并于病变标记点外侧切开后,沿黏膜下剥离病灶,对出血创面行电凝止血,并使用钛夹夹闭创面缺损严重部位以避免发生穿孔。术后禁饮禁水3 d,肠外维持营养3 d,并给予抑酸、护胃、抗生素抗感染等常规术后处理,密切监测患者的基础生命体征,根据患者胃管引流液体情况及时调整患者饮食向正常饮食过渡。

1.2.3 术后预后评估及分组 参照《中国食管良恶性狭窄内镜下防治专家共识意见》[8]中食管癌组织异型增生致食管癌相关指标对受试者术后进行评估。术后狭窄者定期行球囊扩张介入治疗方案。于术后4周复查胃镜,观察食管癌及高级别上皮内瘤变患者术后食管狭窄情况,球囊扩张≥6次为顽固性狭窄[9],记为顽固性狭窄组(13例);内镜能正常通过为非顽固性狭窄,记为非顽固性狭窄组(包括术后非狭窄患者,59例)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 顽固性狭窄组与非顽固性狭窄组患者一般资料比较

顽固性狭窄组患者肿瘤浸润深度m3～sm1、病变环周范围≥3/4及全周、病变纵向长径≥50 mm比例均高于非顽固性狭窄组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 顽固性狭窄组与非顽固性狭窄组患者一般资料比较

2.2 影响术后顽固性狭窄的多因素Logistic分析结果

以患者术后是否出现顽固性狭窄为因变量(否=0,是=1),以肿瘤浸润深度(m3～sm1=1,m1～m2=0)、病变环周范围(≥3/4及全周=1,<3/4=0)、病变纵向长径(≥50 mm=1,<50 mm=0)为自变量,进行多因素Logistic回归分析显示,肿瘤浸润深度m3～sm1、病变环周范围≥3/4及全周、病变纵向长径≥50 mm均为食管癌及高级别上皮内瘤变患者术后出现顽固性狭窄的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 影响食管癌及高级别上皮内瘤变患者术后顽固性狭窄的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

食管癌及高级别上皮内瘤变作为早期消化道恶性肿瘤之一,致病机制复杂且目前尚未明确其诱因,对患者的生命安全造成严重威胁[10]。内镜黏膜下剥离术借助内镜技术剥离食管病灶黏膜,相较于传统外科病灶切除手术,对患者机体损伤较小,且保留了患者病变器官,极大地缩短了患者术后恢复时间,临床疗效较佳[11]。但有研究报道,患者术后食管狭窄率较高,且部分患者表现为顽固性狭窄,导致患者术后吞咽功能障碍,预后不佳[12-13]。因此,寻求诱发食管癌及高级别上皮内瘤变患者术后出现食道顽固性狭窄的相关因素,并采取相关治疗措施避免或降低患者术后食管顽固性狭窄发生率成为临床研究的热点。

本研究结果显示,早期食管癌及高级别上皮内瘤变的术后顽固性狭窄发生率为18.05%(13/72),且病变纵向长径≥50 mm、肿瘤浸润深度m3～sm1、病变环周范围≥3/4及全周均为其危险因素,提示肿瘤浸润深度较深、病变环周范围广及病变纵向长径较长的食管癌及高级别上皮内瘤变患者行内镜黏膜下剥离术后更易诱发食管顽固性狭窄。其中肿瘤浸润深度较深提示肿瘤细胞侵入黏膜肌层更深,增加了术中黏膜切除深度,更易导致患者黏膜深层组织损伤加重,诱发坏死性瘢痕,可增加肌层萎缩风险,导致食管组织弹性降低,进而增加了食管顽固性狭窄的发生率[14-15]。孙仁虎等[16]研究同样发现,肿瘤浸润深度较深的食管癌患者,行内镜黏膜下剥离术后更易出现食管顽固性狭窄。相关研究发现,病变环周范围广、病变纵向长径较长的食管癌及高级别上皮内瘤变患者术中剥离病灶面积较大,增大了人工溃疡面,从而使瘢痕面及溃疡纤维化加重,管腔缩小,因此更易诱发食管狭窄[17-18]。大面积剥离食管病灶易加重食管黏膜炎症反应,加之部分病变环周范围广、病变纵向长径较长的食管癌及高级别上皮内瘤变患者术中需使用止血夹,均延长了食管黏膜组织恢复时间,增加了食管狭窄的发生风险[19-20]。因此,临床治疗中应根据患者实际病变情况,避免直接行食管全周剥离,在保障完全剥离癌变病灶的前提下,减少正常食管黏膜组织损伤,以降低患者术后食管顽固性狭窄的发生风险。对术后出现食管顽固性狭窄的患者,应积极给予糖皮质激素等药物或全覆膜金属可回收支架等介入方案治疗,及时改善患者食管顽固性狭窄症状,改善患者预后。

综上所述,肿瘤浸润深度较深、病变环周范围较广、病变纵向长径较长等因素均易增加食管癌及高级别上皮内瘤变患者行内镜黏膜下剥离术后食管顽固性狭窄的发生率。