精神科护士遭受医院II 型暴力真实体验的Meta 整合

周瑜，王励飞，米元元，王加谋

（1.武汉轻工大学医学与健康学院，湖北 武汉 430023；2.杭州医学院护理学院，浙江 杭州 310059；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院 重症医学科，湖北 武汉 430022）

医院II 型暴力是指发生场所在医院的暴力，是一种工作场所暴力（workplace violence,WPV），施暴者是接受场所服务的人（如患者）[1]。 国外研究[2-4]显示护士比其他健康照护者遭受暴力的概率高出3倍，而精神科护士被报道是遭受暴力最多的群体[5]。据WHO 估计约8%～38%的精神科护士在职经历过工作场所暴力[6]。 暴力不仅对精神科护士造成严重身心伤害，引起潜在的法律费用和医疗支出、职工病假及高离职率等；而且意味着延长患者住院时间、增加用药和再住院[5]。 国内尚缺乏精神科护士遭受暴力体验的系统评价，调查研究居多，故本研究汇集国内外相关研究阐释精神科护士遭受II 型暴力的真实体验，为精神科II 型暴力管理及政策制定提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究设计（study design, S）是质性研究，包括运用现象学、描述性分析、扎根理论、民族志、历史研究方法的文献；（2）研究主题（interest of phenomena, I）是精神科护士遭受II 型暴力的体验；（3）研究对象（population, P）是精神科注册护士；（4）情景（context, Co）是精神科护士遭遇II 型暴力。

1.1.2 排除标准 （1）研究对象涉及仅目睹过II 型暴力；（2）情景涉及遭受横向暴力[7]或欺凌；（3）无法获取全文或重复发表；（4）非中英文发表；（5）定性数据没法分离的研究。

1.2 文献检索策略 从PubMed、CINAHL、Scopus、Web of Science、Embase、Wiley Online Library、The Cochrane Library、SinoMed、中国知网、万方、维普数据库中计算机检索关于精神科护士遭受II 型暴力体验的质性研究， 检索时限自2013 年2 月—2022年2 月。 中文检索词为：“精神科”、“护理”、“护士”、“暴力”、“体验”、“质性研究”、“现象学”；英文检索词为：“psychiatry”、“mental health”、“nurses”、“workplace violence”、 “violen*”、 “aggression”、 “assault”、“attack”、“abuse”、“bullying”、”mobbing”、“threat”、”harassment”、“experience*”、”feeling*”、“perception*”、“attitude*”、“view*”、“qualitative research”，以PubMed检索策略为例，见图1。

1.3 文献筛选与资料提取 2 名研究员独立检索文献并提取资料，然后交叉核对，遇分歧双方讨论，意见不同时征求三方的意见裁决。 运用NoteExpress软件管理文献，剔除重复文献，初筛时阅读文题排除主题不相关，再阅读摘要和全文，最后确定纳入文献。 资料提取的内容有主要结果、感兴趣的现象、研究对象、研究方法、国家、年份、作者。

1.4 文献质量评价 2 名研究员采用澳大利亚乔安娜布里格斯循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[8]独立评价纳入文献。 评价的10 个条目结果均表示为“不清楚”“是”“否”，意见分歧时请第3 名研究员讨论裁决。 完全满足质量标准评为A 级，部分满足评为B 级，完全不满足评为C 级。 剔除C 级文献后得到纳入文献。

1.5 Meta 整合方法 运用“澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心”的汇集性整合法[9]。Meta 整合的前提是研究员对各类质性研究的方法论和哲学思想充分理解，反复阅读纳入文献，仔细分析原始结果的内涵并解释研究结果，对比研究结果间的相互关系，重组归纳相似的结果形成新的类别，最后归纳得到整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 遵循策略检索1 150 篇， 剔重获得892 篇，阅读题目和摘要，排除研究对象和主题不符、量性研究、数据不全的文献后筛出106 篇，再阅读全文复筛8 篇，手动检索2 篇，最终纳入10 篇文献[5，10-18]。

2.2 纳入研究基本特征和方法学质量评价结果纳入研究的基本特征见表1。 10 篇纳入文献的方法学质量总体评价结果显示文献等级均为B 级，3 篇文献[13，16-17]尚不明确哲学基础与方法学的是否一致，仅1 篇文献[17]从文化背景、价值观角度说明研究者自身状况，未见文献阐述研究者对研究的影响。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta 整合结果 10 篇文献中提炼出75 个研究结果， 相似研究结果被归纳合成16 个新类别，最终形成5 个整合结果。

2.3.1 整合结果1 精神科护士遭受暴力的原因

2.3.1.1 类别1：患者因素 受疾病支配意识（“有1例是患者产生幻听，所以就攻击了护士”[10]）；既往暴力史（“他来医院之前侵犯了他的祖母”[18]）；滥用药物和酒精（“我们病房至少有50%的暴力事件与药物有关”[15]）、需求未被满足（“病房毫无乐趣，这会引起患者的焦虑和攻击行为”[16]）； 不配合治疗激发护患矛盾（“他拒绝吃药，当我喊他过来吃药时他说我会打你，我会杀掉你”[18]）。

2.3.1.2 类别2：护士因素 沟通不当、态度生硬、工作方式粗暴[5]（“我要强行喂服，结果就被患者踢到了”[10]）；对患者病情评估不足（“等患者已变成暴力好斗的状态时为时已晚”[15]）。

2.3.1.3 类别3：环境因素 病区空间狭窄拥挤（“如果空间大些，我完全可以闪躲”[10]）；安全配置设施不良（“医院有监控或报警装置还远远不够”[12]）；设施陈旧过时（“没有人使用恐慌警报，因为它们太旧了且从不工作。 ”[15]）；护士站设计不合理（“已经有几个患者跳过护士站对工作人员进行身体攻击”[15]）。

2.3.1.4 类别4： 管理因素 病区安保数量不足，培训不到位，安检质量不过关（“我们发现越来越多的危险物品和潜在武器被带到病区”[15]）；防暴知识培训欠缺（“上岗前没有给予防暴技能培训及演练”[10]）；同时护患者比例失调带来安全隐患。

2.3.1.5 类别5：医疗因素 医师考虑医疗政策和现状谨慎用药控制精神患者症状（“对医生不愿意处方PRN 药物或增加药物剂量以帮助危重患者镇静很失望”[15]）。

2.3.2 整合结果2 遭受暴力的类型

2.3.2.1 类别6：身体暴力 遭受外伤（“他捡起肥皂扔在我脸上，这很疼”[17]）；造成失眠、噩梦、头痛、食欲减退、肌肉紧张、注意力不集中等症状（“受伤后我夜间睡眠差、做噩梦”[11]）。

2.3.2.2 类别7：语言暴力 辱骂（“我要打你，我要杀了你”[18]）；威胁恐吓（“躁狂患者的治疗过程从开始到结束，如果我们不正确、不专业，他们会向律师申诉并写下我们的日常行为”[17]）。

2.3.2.3 类别8：性暴力 性侵犯行为（“他一把我推到在地板上”[18]）。

2.3.3 整合结果3 遭受暴力的身心体验

2.3.3.1 类别9：对暴力的认知 暴力是工作的一部分（“护士经常被殴打、身体攻击或语言暴力是正常的做法”[5]）；不可预测（“当提醒他服药时，他突然袭击我”[17]）；有传染性（“如果你不能控制其中2 个，那么这2 个会很快变成10 个，甚至形成一个组织”[16]）；鲜被报道（“被要求写事故报告是一种耻辱”[14]）。

2.3.3.2 类别10：心理体验 惊慌失措（“感到惊恐和不知所措”[11]），愤怒（“当时真的很生气”[12]），委屈无助、害怕与不安、抑郁沮丧、痛苦脆弱、紧张焦虑、过度敏感、困惑与迷茫、自责与愧疚（“我们很害怕”[5]）；不公平、耻辱感和角色冲突感（“挨患者骂是家常便饭，骂得再难听也得听，还得控制自己的不良情绪，不能发火”[11]）；怜悯弱化（“这会使你对其他患者缺乏技巧或同情心”[5]）；低价值感，自我怀疑，甚至产生职业倦怠感（“遭受暴力后，我感觉不到我是一名好护士”[15]）；少数护士会感到信心增强（“我对现在的工作更有信心”[5]）。

2.3.3.3 类别11： 影响护理工作环境 暴力会影响治疗环境，对病房其他人造成伤害（“他们打破窗户，割破手动脉，或者袭击其他人”[18]）；阻碍护士建立和维持治疗关系，影响护理质量（“工作场所暴力使我开展工作变得困难， 或者使我难以在事件发生后立即以礼貌的方式继续为患者提供护理”[15]）。

2.3.3.4 类别12：影响个人、家庭社会关系 一方面威胁私人生活安危（“我担心自己的安危”[5]）；另一方面对亲密关系造成挑战， 导致家庭社会关系紧张（“我在家里表现得筋疲力竭”[13]）。

2.3.4 整合结果4 遭受暴力的应对方式

2.3.4.1 类别13： 积极的方式 有些护士会正面应对，尝试克服内心的恐惧，积极主导情绪（“我们不能避免发生，如何对待就显得很重要”[13]）；有的换位思考、理解和适应，通过强化强化实践和专业技能、主动学习防暴知识、 适当运用沟通技巧和护理方法化解暴力（“今后再遇到这种情况，我会使用一些沟通技巧和护理方法”[12]）；有的鼓励上报暴力事件。 有的积极调节不良情绪， 通过倾诉和转移注意力来舒缓压力（“我会找好朋友发发牢骚”[14]）；有的拜神和祈祷（“真主安拉请给我力量，请给我帮助”[17]）。

2.3.4.2 类别14：消极的方式 有的护士回避他人，沉默隐瞒（“只要上班，我会尽量避免接触患者”[15]）；有的质疑防暴教育的有效性（“我认为训练只是一种无聊的理论推导， 参加防暴课程并不意味着你面对时可以应对”[14]）；有的消极宣泄（“由于遭受患者暴力行为而导致不良食物和药物的选择， 包括酗酒和抽烟”[5]）；有的对职业悲观，产生离职倾向（“我曾经真的很喜欢我的工作，喜欢上班”[15]）。

2.3.5 整合结果5 护士的需求与期待

2.3.5.1 类别15： 个人需求 希望受伤后得到及时医治（“受伤后希望能得到积极的、及时的医治”[11]），能休假或调换班次（“根据受伤程度适当安排休息或者调换班次”[11]），渴望被社会尊重（“我的人身安全及尊严应该得到最起码的保护”[12]），渴望被同事、管理层的关注支持，适当的经济补偿（“补偿金没问题”[14]）。

2.3.5.2 类别16： 外部期待 期待提供心理疏导（“医院还要建立心理咨询平台”[12]）； 完善安全设施管理，加强新护士暴力培训（“针对新护士，医院层面应该多指导、多支持、多鼓励，并且开展多种形式的精神科暴力应急处理预案”[12]）； 期待管理层对暴力事件持开放态度[5]；制定完善的暴力伤害的处理流程以及暴力后平衡角色冲突的最佳实践指南（“我们都没有一个工作人员受伤害处理流程”[10]）； 增强院内合作 （“还要加强病房与其他部门合作以及医护合作”[12]）。

3 讨论

3.1 综合评估精神科护士遭受II 型暴力的原因精神科护士和患者对II 型暴力原因的看法不同，Lantta 等[19]表明护士认为患者的精神病急性状态是暴力的主要原因， 而患者认为人际问题是大多数暴力发生的原因。而Zeng 等[20]认同II 型暴力的主要原因与病人的精神疾病有关， 因为精神科护士需要花更多时间与患有情绪障碍、 药物滥用或有精神症状的患者面对面交流，而这类患者行为不可预测、不合逻辑且易怒。 精神科暴力原因具体需结合病患特点综合评估。

3.2 提高精神科护士对II 型暴力认知，重视非身体暴力 精神科护士高频被暴力可能与认知有关，有的会合理化病患的无意识暴力行为， 不上报暴力，Chen 等[21]研究认为90%护士在遭受工作场所暴力后不会上报， 通常上报了没有反馈且甚至会因此遭受更深的伤害。 不上报和制止会滋生更多II 型暴力，梁子君等[22]研究显示工作场所暴力可通过直接模仿影响其他患者行为， 若不加以控制会引起更多病患效仿。 Schlup 等[23]表明在瑞士精神科护士报道了73%语言暴力，身体暴力28%，约30%在职业生涯遭受了严重的袭击。非身体暴力比例较大且易被忽视，弱化精神科II 型暴力的总危害性，可能会影响决策。

3.3 重视暴力的不良影响并引导精神科护士积极应对 精神科护士遭受暴力后多表现出负性体验，仅少数护士感到信心增强，高月[24]研究显示遭遇WPV的精神科护士更易产生消极心理和健康问题。 护士应对暴力后不良体验方式存在两级分化， 万海霞等[25]关于心理疗法对遭遇工作场所暴力的精神科护士影响的研究表明， 正念认知心理疗法的干预可改善护士的心理状态，提高工作满意度，减轻护士离职倾向。因此管理者应重视并引导受害护士积极应对。

3.4 精神科护士遭受II 型暴力后需要系统的内外支持 在内部支持上鼓励受害护士寻求最佳情感支持，Kelly 等[26]认为家属支持是最有效的。 外部支持上欠缺暴力伤害发生时和发生后的处理流程， 覃凤琼等[27]研究表明应用精神科暴力处理操作流程能有效降低暴力处理的不良事件的发生； 鼓励精神科医护合作，Cornaggia 等[28]表明良好的工作氛围对预防II 型暴力是有益的；完善病区安全管理，精神科护士对工作环境的安全性要求更高，研究显示[29]更好的工作环境与高工作满意度和低离职意愿有关； 心理咨询平台利于改善负面情绪，Itzhaki 等[30]表示68.4%精神科护士需要心理辅导应对暴力后的不良体验，且精神科护士PTSD 风险高[31]；管理层对暴力现象持开放态度利于曝光更多II 型暴力，制定II 型暴力防控最佳实践指南，减少工作场所暴力的发生。

3.5 研究的局限性和建议 本研究局限在于：（1）纳入文献均为B 级，且存在研究者主观偏见，可能影响研究结果的论证强度；（2）纳入文献仅有现象学研究方法和描述性质性研究，研究方法缺乏多元性;（3）仅纳入中英文文献，可能不足以解释研究现象的全貌。 前期国内缺乏不同WPV 类型的质性研究，随着循证医学的发展， 探索精神科暴力先兆行为的研究有助于护士早期识别预防WPV，为临床应对和减少精神科II 型暴力提供依据。