叙事护理在孕产保健领域中的应用进展

李海琳，封亚萍，张晶，李鑫

（1.杭州师范大学 护理学院，浙江 杭州 311121；2.杭州师范大学附属医院 护理部，浙江 杭州 311121）

2016 年起，WHO 在相继颁发的《关于积极妊娠体验的产前照护的推荐意见》、《关于积极妊娠体验的产时照护的推荐意见》中指出，提升孕产期保健质量的关键在于有效的社会、文化、情感和心理支持[1-2]。2021 年， 国务院发布《中国妇女发展纲要 （2021-2030 年）》中也强调要提升妇女心理健康水平，重点关注孕产期等特殊时期[3]。 孕产期的心理健康不仅关系到孕产妇的身心健康， 而且与新生儿健康与成长密切相关[4]。 叙事护理，是一种人文护理模式，最初是由心理学中的叙事治疗发展而来， 强调心灵交汇与情感共鸣[5]。 从2001 年Charon 倡导的叙事医学到延伸至护理领域，为现代医学注入人文生机[6-7]。目前，国内外叙事护理广泛应用于癌症、肿瘤、慢性病管理、社区护理、精神护理、临终关怀等领域，证实能够有效缓解患者不良情绪，改善护患关系，促进疾病的康复[8]。 因为叙事护理对患者身心健康具有积极的意义， 所以也被逐渐应用于以健康促进为核心的孕产保健领域，以促进孕产妇身心健康，提高分娩的积极性。因此，笔者梳理叙事护理在孕产保健领域中的应用情况， 以期为多样化叙事护理干预在孕产保健领域中的推广应用提供依据。

1 叙事护理在孕产领域的应用方法

1.1 干预者 国外叙事护理的干预人员有助产士[9]、临床护士[10]、社区护士[11]等。 在实施叙事护理之前，多数干预者会接受叙事相关内容的培训。 目前，北美、 欧洲等地区已将叙事相关内容纳入人文教育计划中，包括注册前教育、在职基础教育和继续教育。培训内容主要包括阅读书籍、 小组讨论及练习反思性写作等，培训频率一般为5 节课，培训总时长一般为8 h[12]。国内干预者主要是临床产科护士[13-14]。因实施叙事护理的人员需要一定的共情能力且运用叙事护理核心技术的难度较大[15]，所以国内干预者一般在各自医疗机构组织叙事培训。 培训内容主要以叙事理论学习与实践操作相结合，辅以讲座、观影等形式培养医务人员的叙事能力。 国内外叙事培训均以团队形式开展， 由临床叙事经验丰富且具备心理学资质的人员主持培训， 理论与实践考核合格的成员方可进行叙事相关实践活动。此外，评价培训效果的指标有同理心、反思能力、复原力、职业倦怠、自信心、叙事能力、临床工作能力、满意度等，培训后结果均有积极意义， 而对于培训之后较长时间的培训效果跟踪评价却鲜有研究[12]。

1.2 干预对象 国外叙事护理干预的孕产妇有年龄尚小（15～19 岁）、早产或堕胎、合并症、计划外剖宫产等特征[10-11，16-19]。 国内叙事护理在助产领域主要应用在孕期因胎儿异常而终止妊娠或心理状态不良（如分娩恐惧、焦虑等）、产时阴道分娩及产后母乳喂养等人群中[13-14，20-21]。 叙事护理为国内外不同特征的人群提供了情感宣泄与寻找自我价值的平台， 促进积极分娩， 利于孕产期的身心健康与母婴的良性互动。

1.3 干预形式 国外叙事护理的干预形式较为多样，有访谈式、书面式以及电子网络式。 其中以访谈式与书面式的研究居多， 电子网络式的应用尚在起步阶段[22]。 访谈式叙事护理具有随时性与便捷性，效果显著。书面写作虽然是一种简单、低成本的干预方式，但其效果研究还存在一定的争议。电子网络式较为新颖与便捷，其效果尚存在争议。而国内叙事护理干预形式以访谈式为主， 主要应用于产前及产后的心理护理，效果显著。

1.3.1 国外孕产妇叙事护理干预形式

1.3.1.1 访谈式 即直接通过言语表达的形式来诉说事情经过或自身情感的表达。 访谈式是目前临床上进行叙事护理干预的重点手段之一[23]。 访谈式分为个体访谈与团体访谈。 Seiiedi-Biarag 等[9]的研究中对34 名产妇展开以下步骤：（1）移情式倾听（产后的压力与担忧）；（2）给予理解与支持（提供相应的产后宣教、教会产后放松技巧、解除产妇困惑与疑虑）；（3）重塑信心（帮助产妇发现与挖掘自身的优势与潜力）。 结果表明，叙事人文化护理可以有效地促进产妇心理健康。 Belfrage[17]以故事圈的方式，将8～10 名有堕胎经历的女性聚集在一起，营造一种积极分享、相互理解与支持的氛围， 帮助她们从消极心态转变为积极心态，坦然正视过去，反思总结，重塑自信生活。 个体访谈与团体访谈都能够为寻求帮助的人提供情感的“宣泄口”，但就其两者之间的效果、影响力等差异性比较鲜有研究。此外，访谈式叙事护理虽具有普适性特点，可以直接通过眼神、肢体语言等进行情感交流， 但往往对于难以表露或隐私性的话题却不大适用[16]。

1.3.1.2 书面式 即以叙事为结构的书面表达，具有连贯、线性的特征。清晰的开头、中间和结尾，可以有效组织思想和感觉，释放精神资源[4]。 国外书面式叙事护理主要研究对象是早产儿母亲。 在早产儿的意外出生、 母婴分离等多方面未准备的情况下，担忧、 焦虑等不良情绪给产妇带来了巨大的压力[24]。Rabiepoor等[16]从早产儿入住新生儿重症监护室的第3 天—第10 天，对45 名产妇进行每天3 次，每次15 min 的书面式干预， 要求她们写下对新生儿出生及入住监护室的最深刻的感受。结果显示，给予她们书面式叙事护理可以降低早产儿母亲的身心压力，跟踪1 个月、3 个月都有积极的影响。而Jouybari 等[24]则从早产儿入住新生儿重症监护室的第1 天—第5天， 要求干预组的35 名产妇写至少3 篇的叙事写作， 最终研究结果并没有表明产妇身心压力的显著降低，这可能与样本量大小、干预频率、干预时长、时机选择等因素有关。 因此， 书面叙事虽然是一种简单、低成本的干预方式[21]，可以加强产妇对书写内容的重新认知和情感表达， 但其研究效果还存在一定的争议。而且书面叙事需耗费时间与精力，需要一定的文化水平[4]，其适用对象上存在着局限性。 此外，叙事写作范式及具体评价方法还尚未见相关研究报告。

1.3.1.3 电子网络式 也称“数字故事”，指借助于网络平台，将叙事与多媒体（如图像、音乐、动画等）相结合的一种短小的第一人称叙事[22]。 Sackeim 等[25]基于堕胎网络上的数据与堕胎人群的发言为素材，制定约4 min 的数字故事， 给堕胎女性观看并要求她们在堕胎后对此次经历进行书面表达， 然而研究结果显示， 数字故事并未显著改善堕胎女性的个人耻辱感，并且在随访2 周后，个人耻辱感反而增加。而Haith-Cooper 等[26]制作的约3 min 的数字故事，提高了产妇对产后败血症的疾病认知和健康行为意识。Nolan 等[27]也提出电子网络叙事为年轻母亲情感宣泄与获得支持提供了便捷的平台。目前，数字故事是一种创新媒介， 代表了从传统讲故事到数字时代的自然进化，能为孕产妇各种广泛的需求提供便利，如寻求信息支持、 寻找情感支持、 分享孕产期经验等。同时，数字故事避免了面谈时触及隐私话题的尴尬， 但需注意的是要保证网络的安全性与隐私的保密性[28]。 数字故事就其在医疗保健领域的效果而言，仍处于探索的前沿[29]。

1.3.2 国内孕产妇叙事护理干预形式 国内叙事护理是通过个体访谈式进行干预[13-14，20，30]。 产前不良心理健康因素（如焦虑、抑郁等）会造成孕产妇对分娩恐惧的增加，进而使分娩疼痛感扩大化，影响产程的进展与分娩体验[31]。 叙事护理利于孕产妇情感的宣泄，可以缓解其不安与恐惧，从而享受分娩的过程。鲁华慧[20]对妊娠≥37 周的孕妇进行引导话题叙述，外化心理问题，探索问题背后的原因及相关事例，提取积极事件，并进行相应的改写，缓解分娩带来的恐惧感，促进良好的分娩体验。 同样，汪婕等[14]对住院的产妇进行产后叙事护理， 发现产后有效的心理疏导可改善产妇产后疲乏程度和焦虑抑郁等不良情绪， 进而提高产妇对母乳喂养的积极性和纯母乳喂养率。因此，叙事护理对围生期的孕产妇护理具有重大的意义。

1.4 实践框架 当前，国内外已有老年、肿瘤等领域的叙事护理实践框架， 然而尚未有针对孕产保健的叙事护理实践框架[32-33]。2014 年，Buckley 等[32]在老年照护的研究环境下，构建了由4 个基本支柱（先决条件、照护环境、照护过程、护理的叙事方面）和3 个操作性要素（叙事存在、叙事理解、叙事行动）组成的叙事护理实践框架并采用行动研究法应用到实践。然而，该研究是基于老年照护的研究数据整合而来，缺乏普适性。2020 年，杨艳[33]借鉴Buckley 等的叙事护理实践框架，结合理论研究、专家会议、行动研究等方法开发了贴合我国文化的叙事护理实践框架，但实施行动研究的叙事护理对象为肿瘤及外科患者，其研究人群存在一定的局限性。 因此，对于适合孕产保健特点的叙事护理实践框架的研究有待于进一步探索。

2 叙事护理在孕产领域的应用效果

2.1 促进心理健康 无论是孕期还是产后，叙事护理的应用都可以有效地促进女性心理健康，缓解焦虑、抑郁等不良情绪的发生， 重塑正向积极的生活[9，14，16]。Donzelli 等[10]指出对有合并症的孕妇给予充分关注、理解与支持， 帮助她们从对自身及胎儿安全的担心与害怕情绪中自我解离， 有利于建立积极正向的分娩心态。 同样汪婕等[14]以诱导式提问的方式为切入点，鼓励产妇围绕母乳喂养的主题，说出最担心、焦虑的人或事件，进而帮助产妇寻找解决问题的办法，最后研究结果表明叙事护理不仅可以改善了产妇焦虑、抑郁状态，还大大提高了乳汁分泌的效率。因此，以人为本的叙事护理能为孕产期女性提供有温度的医疗服务，引导正向的情绪反应，有效地促进心理健康，保障母婴安全。

2.2 优化部分结局指标 叙事护理的应用可以优化部分结局指标，如减少产程时长、促进母乳喂养等[13-14，20，30，34]。 吕晶晶等[34]指出临产前的叙事护理有助于与产妇建立前期信任， 促其疼痛外化， 情感宣泄，提高产时依从性，缩短总产程时长。 鲁华慧[20]对产程时长进一步研究指出： 叙事护理对第一产程时长有积极的意义，而对第二产程时长无显著性意义，这与覃社等[35]研究结果一致，可能与胎儿体质量、催产素的使用、骨盆结构、胎方位等因素有关[36]。 覃社等[35]还表明叙事护理可有效地降低产后出血率，而王义会、鲁华慧等[13,20]指出叙事护理对产后出血率无显著作用。 因此，叙事护理对产后出血的效果研究有待于进一步探索。 此外，王义会、施伟慧、汪婕等[13-14，30]指出叙事护理能在心理、情感层面稳定孕产妇的内分泌及中枢系统， 进而有效提高首次母乳喂养成功率与纯母乳喂养率，增加母乳分泌量，促进母婴健康。因此，情感交流与支持有助于孕产妇建立分娩信心，提高产妇的依从性与自我能动性，从而优化部分结局指标。

3 展望

对孕产妇而言， 叙事护理不仅可以有效地促进心理健康，而且为分娩体验带来积极意义，优化分娩结局。 但其在我国孕产保健领域的发展和推广中仍存在较大挑战。鉴于国内外已有的老年、肿瘤等领域叙事护理实践框架的研究， 今后研究可结合我国孕产期女性身心特点，从分娩控制感、积极分娩、母婴联结等不同角度出发， 构建孕产保健叙事护理实践框架。此外，当前的总体研究数量较少且样本规模较小，还需进一步开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验。根据孕产妇个性化需求，采取合适的干预形式，交叉运用，以验证叙事护理的不同干预形式的科学效果。 未来研究者还需对叙事人员的叙事能力进行定期评估，以便对叙事培训效果长期跟踪评价，为不断提高护理人员叙事能力提供参考， 大力推动我国孕产保健人文化建设。