从“衄乃解”探讨刺络疗法配合益气养阴法治疗痤疮病的运用思路*

盛 瑜，刘 灿，黄 莺△

（1.成都中医药大学附属医院皮肤科，四川 成都610072；2.成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610072）

痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病[1]。其基本损害包括粉刺、炎性丘疹、脓疱，严重者甚至出现结节、囊肿、瘢痕等，常反复发作，迁延难愈，愈后易遗留疤痕，严重影响患者容貌及身心健康。中医学对于本病的诊疗积累了丰富的经验，各类中医外治疗法极具特色，其中刺络疗法治疗痤疮，疗效确切，临床广泛报道[2,3]，且费用低廉，患者依从性好，满意度高。

刺络疗法来自于《灵枢·九针十二原》中“菀陈则除之”的理念，通过疏通经络，扶正祛邪来达到治疗作用[4]。即以放血的方法祛除恶血及各种淤滞经络的物质，以达祛恶除滞、疏通经络的作用[5]。笔者整理文献发现，目前通过刺络疗法治疗痤疮病的操作方式各不相同。有文献对各类临床报道进行了梳理[2]，指出临床治疗痤疮运用刺络疗法的刺法深度、出血量、适应证型及口服方药各不相同。以出血量为例：有研究认为“出血数滴即可”，亦有研究放血可达“10～15ml”者。这都是现有理论不能详尽指导临床操作的缘故。四川省名中医黄莺教授临床运用刺络疗法结合自拟“布雾汤”治疗各类痤疮，疗效显著。现本文尝试从《伤寒论》46 条“衄乃解”的理论出发，结合黄莺教授临床经验，讨论刺络疗法之部位范围选择、针刺深度、出血量控制、禁忌症以及遣方用药等，以期为临床提供参考。

1.“衄乃解”的理论基础

1.1 痤疮病机不离“阳郁”

《素问·生气通天论篇》中第一次记载了“痤”的病名：“阳气者，大怒则形气绝……汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”直接指出痤疮病阳气郁闭化热的重要特征。《外科正宗》进一步指出：“肺风、粉刺、酒渣鼻，三名同种……,总皆由血热郁滞不散。”认为血热郁滞为痤疮的重要病机。《杂病源流犀烛》总结面部各类疾患：“面部诸疡，俱热毒病也。虽各由于经络，大约阳明之证居多。”指出面部各类疮疡总不离热毒范畴，并多见阳明热证，较好地总结了面部疮疡多因火热的特点。

1.2 衄可代汗，血汗同源：汗与衄血均可为邪之出路

“衄乃解”出自《伤寒论》46 条，太阳伤寒无汗服麻黄汤后，“服药已，微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解”。《说文解字》中对“衄”的解释为“衄，鼻出血也。”

此段论述指出人外感风寒，阳气郁闭，邪不得出，当服麻黄汤开表取汗，然而服药后未见汗出，烦躁等阳热之证继续加重，阳邪奔迫于上，以至于鼻部出血，后疾病痊愈的病理过程。此条与后文47 条“太阳病，脉浮紧，发热身无汗自衄者愈”相互印证。两条条文综合来看，邪气得泄，郁阳得发，表实自解，探究其原理，衄血实可代汗。正如徐灵胎所说：“血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同，故热也解，俗语所云红汗也。”这段论述指出俗语将衄血称之为“红汗”的道理，亦说明了“衄可代汗”的重要机理。

结合中医对人体生理功能的叙述，血与汗同为脾胃运化水谷而生，具有相同的物质来源。《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝……经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，说明了血液与津液均由脾胃生成。而《灵枢·决气篇》又云：“腠理发泄，汗出溱溱，是为津。”说明汗是由津液所化生。所以说“血之与汗，异名同类，故夺血者无汗，夺汗者无血。”此为“血汗同源”的理论依据。

值得注意的是，伤寒“衄乃解”的前提离不开气血充盛的基础。而此种情况多见于阳气旺盛的青少年,恰与痤疮病人群高度重合，提示伤寒阳郁表实证与青少年痤疮阳热郁闭之病机有相似之处：二者俱有阳气郁闭，不得外发，邪气无所得出的特点。故笔者由此受到启发，认为痤疮病阳气郁闭，血热壅络时，刺络疗法亦可给邪气以出路，与传统“汗法”有异曲同工之妙。刺络疗法实可称之为“红汗法”。

1.3 从鼻衄至刺络：阳明主面，鼻部亦属阳明，面部刺络与鼻衄都可泄阳明热

谚云：治病不明经络，开口动手便错。经脉在面部的分布以阳经为多，且以手足阳明经脉在面部的分布最广，并对面部提供重要的气血来源。头面为诸阳之会，《素问·上古天真论篇》云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；六八，阳气衰竭于上，面焦，发颁白。”可知三阳经之气血对面部有着重要的影响。《医宗金鉴》中也明确提出“阳明主面”的观点，其记载“阳明主面，热邪蒸越，故面垢也”表明热邪容易循阳明经上扰，面部会出现污垢的积累，与现代医学认识痤疮患者油脂分泌旺盛以及毛囊皮脂腺导管的淤堵有着类似的认知。

阳明经亦主鼻部，手足阳明经脉循行反复穿过鼻部，尤其是足阳明胃经“起于鼻，交頞中,旁纳太阳之脉,下循鼻外。”仔细梳理，手阳明经脉所过部位有“颊、鼻孔旁”，足阳明经脉有“鼻根、鼻外、颐后、耳前、额等”[6，7]。头面部为诸阳之会，而鼻部尤其与阳明经脉密切相关，由此结合《伤寒论》“剧者必衄，衄乃解”的论述，可知阳郁表实者，其血自鼻部而非其他部位而泄，源于阳明经循行的生理病理基础。

刺络疗法放血，尤其是于面部阳明经循行之处放血，与鼻部“衄血”有着类似的作用机制,与人体其他部位刺络放血相比，作用直接，更适宜于痤疮病的治疗。近来各类研究从阳明论治痤疮[7-9]，运用针刺、汤药等多种手段，效果显著。如丁元庆总结临床经验，认为痤疮当从三阳论治[10]，其中以阳明为主。亦有研究探讨痤疮治疗“独取阳明”[7]。可见阳明经对痤疮发病机理有着重要的意义。

2 从“衄乃解”探讨刺络疗法治疗痤疮病的运用思路

2.1 从经脉到皮肤：基于“皮部-孙脉-络脉”探讨刺络深度的控制

经络系统由十二经脉、奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部共同组成。络脉又由十五别络、孙络、浮络组成。笔者梳理文献发现[11,12]，其中与体表皮肤直接相关的有孙络、浮络、十二皮部等。刺络疗法主要作用于皮部[13,14]。《素问 皮部论篇》：“皮者脉之部也,邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于府藏也。”结合《素问 调经论篇》“先客于皮肤，传之于孙脉，孙脉满则传于络脉”，可知人体感受邪气，有着由皮部-孙脉-络脉-经脉的病理基础，依次层次逐渐加深，由表及里，皮部是人体感受邪气最先侵犯的部分。

结合《经络腧穴学》中[14]皮部系统的分布，阳明皮部占据了面部的大部分区域，如图1。《素问 皮部论》又云：“阳明之阳，名曰害蜚，上下同法。视其部中有浮络者，皆阳明之络也。……络盛则入客于经，阳主外，阴主内。”故此黄莺教授认为，痤疮初起，邪气首先侵犯阳明皮部，随着病情发展，邪气亦遵循“皮部-孙脉-络脉”的层次逐渐深入。其中，孙络为细小的络脉，浮络为浮现于体表的络脉。经脉呈线状分布，络脉成网状分布，皮部则是以面来划分的[14]。

图1 害蜚为阳明之皮部，即图中面部及体表空白部分

黄莺教授认为，针对邪气传入有皮部-孙脉-络脉-经脉的不同层次，以及阳明皮部的分布特点，相应刺法也有深浅之分。如痤疮起病之初，邪气表浅时，以“皮部”受邪为主，针刺宜以“面”为主，宜浅刺；若邪气深入，热壅为脓，则宜相对深刺，针刺部位则逐渐收敛为网状及线状，作用于孙络以及络脉，以使深部邪气得以外出。若邪气进一步入经脉脏腑，甚至伴随口渴便秘等阳明内证，则可加用阳明经脉循行之路线上的穴位进行放血，以泻经络脏腑热。

2.2 勿伤津耗气：从痤疮特点探讨出血量的控制

有文献对《内经》中刺络放血的原则进行归纳，总结出“见血乃止”“血变乃止”“血尽乃止”三种方式[4]。论之得当，下文结合痤疮发病机理系统总结此三种方式的应用。

2.2.1 阳郁初起，针刺宜浅，见血即止 “见血即止”，即针刺一出血就立即停止。出血量很小，多用于新病、五官病。病程短，病位浅[4]。如《素问·缪刺论篇》云：“人有所堕坠，恶血留于内，腹中满胀……刺三毛上各一痏，见血立已”。此类操作法多适用于新发痤疮患者，皮损多以粉刺、炎性丘疹、周围皮肤发红等早期损害，此时针刺宜浅，微刺于局部，使微微出血，似细小汗珠，如汗法之“遍身漐漐微似有汗”。此法大有深意，邪气初入轻浅，此时正强邪弱，只宜血出如微汗，使腠理得开，则正气自然鼓动邪气外出，不必深刺，亦不必用罐强吸，见血即可。俗云：“有病病受之，无病身受之。”[15]阳明主面，前已论之。设若邪气轻浅，而强泄其血，则易伤阳失血，使阳明气衰，亦有津脱之患。如仲景论治阳明，早立白虎汤、承气汤为其“存津液”，提示阳明有热需留心伤阴之弊。若使血出汩汩，津随血脱，阳随津去，则大失中医学阴阳调和之精义。

笔者原不知此，曾有同学患玫瑰痤疮面热鼻干之症，从皮部辨为热郁阳明之表，予深刺两颧烘热处，使其血大出，又以火罐吸纳，其面热之症登时立退，不料其下午反感头晕，胃冷痛欲吐，噎嗝不止。遂嘱其以吴茱萸热熨中脘，辅以艾灸回阳后方才好转，此亦阳明主面之依据。刺络虽是外治小法，其间亦有法度规矩，此当慎之。始知痤疮之症，若面部微热，尚未成脓，以面热发红、粉刺、炎性丘疹等早期皮损为主者，宜用此法，针刺宜浅，点刺范围可广，见血即止。此法作用在阳明皮部，有衄血代汗之妙，而无伤阳亡阴之弊。

2.2.2 壅而成疮，针刺其周，血变乃止“血变乃止”，即针刺出血后，待血的颜色及质地出现变化时即停止[4]。此时刺络操作以“变”为界。《素问·刺腰痛篇》：“解脉令人腰痛……在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。刺之血射以黑，见赤血而已”。这里具体描述到针刺委中穴治疗腰痛时，会刺出紫黑色的血液，待血色变成红色时才停止治疗。此法在痤疮治疗中亦有应用，痤疮以阳郁为病机，初起邪气轻浅，此时微刺即速愈，若不愈，阳郁热重，壅而成疮，其形愈红肿高耸，此时阳邪已至孙络，上接皮部，下连络脉，刺之往往其血深红而热重，当使血变乃止。时有血出不畅者，多因邪气瘀滞而血脉不通，可予罐吸之，范围宜局限至痤疮根部周围点刺，以泻其热。刺络面积不宜广，以防血出过多，亦因络脉呈网状分布，而皮部则以面状分布之缘故。

2.2.3 久病入络，针刺宜深，血尽乃止“血尽乃止”是指针刺后，以针刺部位的血完全自然流净，不再流出为停止针刺的标准[4]。常用于久病、五脏病，其病程长、病位深。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”这一方法的出血量相对较大，一般多用于痤疮久病入络，病程迁延反复，长久不愈者。叶天士《临证指南医案》有言：“初为气结在经，久则血伤入络”。此类患者病程迁延，面部多遗留瘢痕、囊肿、结节，陈旧皮损颜色暗沉，即使新发处亦不甚红热。此类患者病程日久，往往多虚多瘀，邪气深入络脉深处，亦往往病及脏腑，即使深刺皮损，血脓亦常常难以排出，必须吸纳火罐其上，务其脓血出尽乃止，若残留余邪在内为患，必复发新疮。此时针刺宜深入囊肿结节，点刺范围局限，使脓血排尽，作用在络脉深处。《博济方》亦专论痤疮：“凡痤疖者是六腑受邪，经络壅滞而发，热毒浮浅，不能为害，但出脓血时，令尽不尔则再攻为疮，愈盛矣。”可以知之。

2.4刺络疗法的前提与禁忌症

“衄可代汗”，刺络疗法可称为“红汗法”，禁忌亦如汗法。仲景《伤寒论》专述各类发汗禁忌，记载了包括吐下后、疮家、衄家、亡血失精家、温病等9 条禁忌证。综其大意，各类津液脱失过后均不得发汗。同时，仲景提出为阳明病“存津液”之大法，同样适宜于阳热郁闭之痤疮病机，亦可见津液充足之重要性。可知津液充足是使用刺络疗法的前提条件，而津液丢失或津液不足为刺络疗法的禁忌症。

2.5 基于益气养阴法讨论治疗痤疮病的内外合治治疗

黄莺教授继承钟以泽学术经验，内外合治，运用“益气养阴”内治法配合刺络外治疗法治疗各类痤疮常获良效[16-18]。钟以泽教授是四川中医外科学代表人物之一，为四川省十大名中医。钟老擅用益气养阴药物，其临证注重扶正，核心思想是“气阴双补，重在养阴”，其药味平淡温和，常获奇效，被称为川内“养阴派”之代表。黄莺教授继承“养阴扶正”思想，认为刺络疗法泄热收效迅速的同时，具有易伤阴液的特点，遂自拟“布雾汤”专方配合刺络疗法疗法，取“上焦如雾”之义，布散津液精气以蒸腾润泽头面皮毛，以防刺络伤津之弊，亦为阳明“存津液”。药物组成如黄芪、生地黄、玄参、女贞子、枸杞子、桔梗、桑白皮、地骨皮、浙贝母等。

方中桑白皮、地骨皮二药来自钟老“三皮消痤汤”之多年经验[19,20]：桑白皮清泄肺火以治皮毛，《本经》亦言其“补虚益气”；地骨皮入肾以泻肺中伏火以治皮毛。二者同用，又合“以皮治皮”之义；黄芪甘温益气走表，生地黄甘寒育阴，配合女贞子、枸杞子培补肝肾；若病程长久不愈，伴结节囊肿者，则加用消瘰丸之玄参、浙贝母化痰散结，并配桔梗载药上行以养头面。诸药同用，培元养阴，化生津液，又益气透表，如地气之上升蒸腾，使云施雾布，以灌溉头面，大滋汗源，故名“布雾汤”。黄莺教授临床治疗痤疮常用此方，益气养阴而无苦寒伤阳之弊，配合外治，又得刺法开泄阳热之速效，却不致津脱气泄。如此分辨内外，各有其法，刺络与汤药各司其职，以兼顾局部与整体，可弥补单纯运用外治法或内治法之不足。古人云“内治之理，即外治之理。”内治之法却不必与外治之法完全一致，可发挥各自优势相配合。此诚如吴鞠通《温病条辨》所述：“盖刺法能泄能通，开热邪之闭结最速，至于益阴以留阳，实刺法之所短，而汤药之所长也。”

3 结语

综上，本文从《伤寒论》46 条“衄乃解”入手，认为“血汗同源，血可代汗”，结合“阳明主面”理论，从“皮部-孙脉-络脉”的层次提出了“阳郁初起，针刺宜浅，见血即止”，“壅而成疮，针刺其周，血变乃止”以及“久病入络，针刺宜深，血尽乃止”的观点，同时指出气血充足为运用刺络疗法的前提，津液脱失为刺络疗法的禁忌症，并浅析了黄莺教授“布雾汤”配合刺络疗法治疗痤疮的用药经验，以期为临床提供参考。