MESS≥7在Gustilo Ⅲ型下肢开放性骨折患者保肢治疗应用中的回顾性分析

贾宏磊,杨永良,刘凡孝,胡芳宁,王 壮,王伯珉

山东第一医科大学附属省立医院创伤急诊外科,济南 250021

下肢开放性骨折的截肢指征一直处于争论之中,各种评分系统也在不断推陈出新。目前临床上常用的评分系统包括损伤肢体严重程度评分(mangled extremity severity score,MESS)[1]、肢体挽救指数(limb salvage index,LSI)[2]、预测保肢指数(predictive salvage index,PSI)[3]、Hannover骨折评分(hannover facture score,HFS)[4]等。上述评分在使用过程中均存在一些问题,目前使用最广泛的是MESS评分系统。然而,随着医学的进展和保肢治疗水平的不断提高,众多学者提出MESS≥7分这一标准已经失去了作为当前医疗水平下截肢指征的意义[5-8]。据此,本文回顾性分析2015年1月—2020年12月笔者科室收治的MESS≥7分的Gustilo Ⅲ型下肢开放性骨折患者资料,以评估MESS≥7对这类患者治疗决策的重要性是否依然存在,并分析多种可能影响保肢成败的相关因素。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:Gustilo Ⅲ型下肢开放性骨折;MESS≥7分。排除标准:伴发严重颅脑损伤、心包积液、脊柱骨折、腹腔实质脏器损伤;合并血友病、恶性肿瘤等影响治疗决策的疾病;存在妊娠等特殊状态。

本组患者75例,男性54例,女性21例;年龄15～74岁,平均44.3岁。致伤原因:道路交通伤51例,高处坠落伤3例,机器挤压伤11例,重物压砸伤10例。Gustilo Ⅲ分型亚型:ⅢA型3例,ⅢB型12例,ⅢC型60例。合并脱套伤65例。血管损伤情况:胫前和(或)胫后动脉30例,腘动脉19例,股动脉11例,髂外动脉1例,髂总动脉1例。软组织缺损面积:0cm～15cm×10cm,皮肤脱套面积10cm×10cm～60cm×40cm。受伤至清创手术时间:Gustilo ⅢA型患者2例在8h内,1例8～24h;Gustilo ⅢB型患者5例在8h内,6例8～24h,1例>24h;Gustilo ⅢC型患者23例在8h内,35例在8～24h,2例>24h。75例患者MESS 7～14分,平均8.5分。手术原则为首先尝试保肢,进行术中血管神经探查及骨折固定等治疗。根据术中所见,在同患者充分沟通后,做出保肢或截肢的治疗决策。根据Ⅰ期治疗方案,将患者分为保肢组(44例)和截肢组(31例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批(省医伦批第SWYX:NO.2022-480)。

2 手术方法

2.1截肢组 患者入院后按照损害控制原则,在妥善止血包扎并临时固定的基础上,积极输血、补液、抗休克治疗,评估患者伤情,与患者家属充分沟通。首先努力行保肢治疗,术中仔细探查损伤的血管、神经及肌肉组织,确定无法保肢者,在尽可能保留较长肢体长度的位置予以截肢。

患者全身麻醉后,取平卧位,尽量不使用止血带以保护血运。肥皂水刷洗患肢后,使用大量生理盐水反复冲洗创面。常规消毒铺巾,由浅入深逐层彻底清除创面内坏死组织及异物等;骨组织清创时应注意保护骨膜组织的完整性,探查损伤或断裂的神经及血管。确认血管神经损伤严重,无修复的可能性时,结合术前评估结果,最终做出截肢决定,并根据伤情确定截肢平面,其原则是尽可能保留残肢长度,尽可能保留近端关节功能[8]。

2.2保肢组 患者入院后按照损害控制原则,伤肢加压包扎及临时固定,输血、补液抗休克等抢救治疗,并积极行保肢手术,包括清创、外固定支架固定、血管神经探查修复(Gustilo ⅢC型)、封闭负压吸引(vacuum-assisted closur,VAC)以及延期组织瓣修复术等。

患者全身麻醉成功后,取合适体位,无缺血肢体尽量使用止血带控制出血。清创操作同截肢组,对于缺血时间较长的患者,可在骨折固定前先临时重建患肢血运。彻底清创完毕后,再次使用大量生理盐水反复冲洗创面。骨折固定方案多采用外固定支架,视情况结合有限内固定。固定方式应稳定、快速,注意保护软组织,减少对骨折周围血供的破坏。对于Gustilo ⅢC型骨折患者,骨折固定后及时修复血管重建肢体血供。尽量Ⅰ期修复肌腱、神经等组织。吻合的血管、神经组织及骨折端尽量采用周围有活力的软组织进行覆盖。

皮肤、软组织缺损创面采用Ⅰ期VAC技术治疗、延期组织瓣修复的策略。对于脱套的皮肤,用组织剪去除皮下脂肪制备成全厚皮片(反取皮技术),打孔后回植。根据创面面积设计适当大小的VAC敷料(施乐辉,美国)覆盖,负压维持在100～125mmHg(1mmHg=0．133kPa)。术后密切观察患者一般情况及患肢血供情况,予以输血、补液、抗感染等对症支持治疗。每天检查VAC敷料的密闭性、负压引流状况及引流量,保持引流管通畅。术后5～7d麻醉下打开VAC敷料,视创面清洁情况、组织缺损的形状、大小和部位及深部组织外露情况行再次清创VAC敷料覆盖,或者行确定的组织瓣修复术,包括直接缝合、植皮、带蒂皮瓣移植、游离皮瓣移植等。急诊清创至确定组织瓣修复的时间3～8d,平均6.3d。本组患者软组织缺损的具体修复方式:直接缝合32例,植皮24例,局部带蒂皮瓣移植4例,脱套伤反取皮回植9例,游离股前外侧皮瓣移植6例。骨折固定方式:外固定固定40例,外固定结合有限内固定6例,Ⅰ期内固定3例。

3 观察指标

包括患者的性别、年龄、住院天数、手术次数、入院血压、入院心率、休克指数、既往高血压/糖尿病史、MESS及MESS四个亚组评分(致伤暴力评分、伤肢缺血评分、休克评分、年龄评分)、 Gustilo Ⅲ分型、受伤至手术时间、损伤血管;以及保肢组Ⅱ期截肢患者的截肢时间、截肢原因等信息,并用统计学方法分析各个变量因素对保肢成功是否有显著影响。

4 统计学分析

结 果

保肢组与截肢组术前一般资料见表1。两组性别、年龄、休克指数、高血压/糖尿病等病史差异无统计学意义(P>0.05)。Gustilo分型中三种亚型的分布在两组间差异有统计学意义(P<0.05)。致伤原因两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术前一般资料比较

两组间手术相关情况见表2。保肢组受伤至手术时间略短于截肢组,但差异无统计学意义(P>0.05)。与保肢组相比,截肢组患者平均住院时间明显缩短;平均手术次数也明显少于保肢组。两组MESS比较差异有统计学意义(P<0.05)。将MESS的4个项目分别统计后发现,两组致伤暴力评分和伤肢缺血评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05);而休克评分和年龄评分比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患者手术相关情况比较

MESS≥7分的患者Ⅰ期截肢率41.3%(31/75);保肢组保肢成功率75.0%(33/44),其中Gustilo ⅢA 型33.3%(1/3), ⅢB型75.0%(9/12),ⅢC型79.3%(23/29)。

保肢组患者共计11例保肢失败,行Ⅱ期截肢手术。二次截肢与Ⅰ期手术间隔时间1～72d,中位数14d。二次截肢原因出现比例最高的三类依次为感染相关(7/11)、肝/肾功能衰竭(6/11)、血管危象(4/11)。Ⅱ期截肢的患者中,Gustilo ⅢA型2例,ⅢB型3例,ⅢC型6例。见表3。

表3 保肢组保肢失败患者资料

序号性别年龄Gustilo亚型受伤至手术时间(h)二次截肢距一期手术时间(d)二次截肢原因1150ⅢB1416软组织缺损;感染2137ⅢC416血管危象;感染,3137ⅢC54高钾血症;肾功能衰竭4127ⅢC121血管危象;肾功能衰竭5162ⅢA45感染;肾功能衰竭6126ⅢA772软组织缺损;感染;骨缺损;治疗时间长7156ⅢB419血管危象;感染;胫神经损伤8156ⅢB4813肾功能衰竭9132ⅢC416感染;血管危象;肝功能异常10032ⅢC714感染;肾功能衰竭;肝功能异常11143ⅢC104软组织缺损

保肢组中,保肢成功患者的平均MESS为(7.7±1.0)分,失败患者平均MESS为(7.5±1.2)分,组间差异无统计学意义(P=0.80)。保肢成功与失败的患者相比,MESS休克评分[(0.5±0.6)分vs.(0.9±0.4)分,P=0.001)、年龄评分[(1.3±0.7)分vs.(1.1±0.7)分,P=0.03],组间差异均有统计学意义;致伤暴力[(2.4±0.6)分vs.(2.5±0.5)分,P=0.58]与伤肢缺血评分[(3.5±1.4)分vs. (3.0±1.3)分,P=0.27]差异无统计学意义。

对于保肢组中保肢成功与失败的患者,笔者采用单因素Logistic回归分析,研究了两者住院天数、性别、年龄、手术次数、收缩压、休克指数、心率、致伤暴力评分、休克评分、伤肢缺血评分、年龄评分、MESS、受伤至手术时间、Gustilo Ⅲ分型等因素之间的差异,结果表明,MESS评分中的年龄评分、休克评分差异有统计学意义,暴力致伤评分及伤肢缺血评分以及上述其他项目差异无统计学意义 (表4)。

表4 保肢组保肢成功和失败患者单因素Logistic回归结果

讨 论

1 MESS的现实意义

医学上,评分系统用于疾病的严重程度分级,预测结果并帮助决策。对于截肢评分系统,敏感性定义为需要截肢的肢体的评分达到阈值的概率,特异性定义为被保肢肢体的评分低于阈值的概率。理想评分的敏感性、特异性均为100%,但在临床中很难实现。笔者前文提出的几种评分系统中,在预测保肢方面MESS比LSI特异性更强[5],而针对延迟截肢的肢体时LSI比MESS更准确[9]。 PSI用于预测缺血性肢体保肢成功的可能性时敏感性高[10]。 HFS在预测残肢率方面具有较高的特异性,但敏感性较低,这限制了它作为决定保肢指标的潜力[10]。

MESS≥7分作为判断截肢Gustilo Ⅲ型下肢开放骨折指征的重要标准,至今广泛沿用。Altomare等[11]报道收缩压<90mmHg和MESS≥7分是肢体截肢的独立预测因素,可作为截肢的预测指标。不过随着综合治疗水平的不断提高,MESS评分的特异性在逐年提高,而敏感性则不断下降。本文回顾笔者医院5年多的病例中,MESS≥7分的Gustilo Ⅲ型下肢开放骨折患者,Ⅰ期截肢率仅为41.3%(31/75),而试行保肢治疗的患者成功率为75.0%(33/44);甚至有1例MESS评分达到11分的患者保肢成功。

与笔者的结果类似,Schechtman等[12]报道在战伤相关的下肢开放伤中MESS≥7分的开放骨折患者的截肢率仅为43.2%(63/146)。Sisli等[13]报道在52例MESS≥7的患者中保肢率为60.0%。这些结果说明,随着医学技术的进展,院前使用止血带、重视损害控制、平衡复苏;院内血管桥接、外固定、骨搬运、皮瓣转移等手术技术的进步,以及透析和血滤的广泛应用,以前难以修复的大段骨缺损、软组织缺损等所导致的截肢逐渐减少[14-18]。 而由于技术进步带来的医师治疗信心增强也使得MESS在医师判断截肢指征时的权重降低[19]。

2 影响保肢成败的因素

致伤暴力和伤肢血运是医师判断截肢与否最重要的两个指征。根据笔者的研究结果,MESS的4个亚组评分结果中,截肢组致伤暴力和伤肢血运评分均高于保肢组(P<0.05),而休克评分和年龄评分差异无统计学意义(表2)。同时,笔者发现两组之间的休克指数差异无统计学意义(表1)。这似乎与常理相违背,笔者很多时候不得不截肢保命,但随着对休克救治的认识加深,补液通道的多元化,Ⅰ期治疗中需要截肢来“保命”的情况越来越少。

而患者的社会学因素也是不能忽视的一个方面。保肢组的患者住院天数和手术次数均远高于截肢组的患者。因此有部分患者在经历了多次手术和长时间住院之后,会因为对手术产生恐惧,或对治疗失去信心,又或受困于家庭、经济因素,导致拒绝继续治疗,转而要求截肢。

由于笔者医院属于区域创伤中心,所以很多患者都会经过一到两次基层医院的转诊。除了经验不足,基层医院还会受到很多客观因素限制,最常见的如血液储备紧张,对于严重毁损伤的患者救治信心不足,故而建议患者转运至上级医院,这会延长患肢缺血时间,导致截肢风险加大。本组患者中,受伤至手术的平均时间为9.5h。笔者认为如果这个时间能缩短到6h以内,患者的Ⅰ期截肢率能够大幅度降低[20]。

技术可行性并不是保肢的充分条件,过分自信的保肢手术可能会导致更多的并发症、更多的手术次数和更长的住院时间。而且即便成功保肢,也无法预测患者远期功能恢复情况,因此还需要进行持续的随访,以便为临床决策提供信息。Barla等[21]报道,截肢组比保肢组住院时间短,术后并发症少,尤其是感染相关并发症,而两组在生活质量方面比较差异无统计学意义;出院后2年截肢组和保肢组的功能评分和重返之前工作岗位的比例均相似。因此笔者建议在出现严重并发症的情况下,果断截肢是一个可行的治疗选择,而不能被视为失败。

笔者更提倡用团队协作的方法来尝试保肢,而不是单纯依靠某一个评分就草率地决定截肢。在多学科医师进行综合评估后,争取为患者提供最佳结果,避免历经多次手术却最终截肢[22]。

3 保肢失败病例的反思

保肢失败会导致更长的住院时间、更多的住院费用,并可能增加患者病死率[23]。笔者在研究中发现,保肢失败的患者MESS均≥7分,而其中一部分(4/11)在受伤初期甚至并没有血管损伤。这表示MESS≥7分依然是截肢的危险信号,不能因为MESS的敏感性降低而忽视了它的指导意义。另一方面,受伤初期血管内膜受损可能并不会出现急性血运不佳,反而会在此后的几天内逐渐形成血栓,甚至导致肢体缺血坏死而Ⅱ期截肢。

笔者发现在保肢组中,最终保肢成功的患者受伤时MESS的休克评分要低于失败的患者(P<0.05),这说明对于休克表现严重的患者,尝试保肢将面临更大的失败风险。这也提示休克评分对于保肢成功的可能性有一定的预测作用。而最终保肢成功的患者,其MESS的年龄评分则高于失败的患者(P<0.05)。这说明在临床工作中,对于年龄偏大的患者,会更保守地评估保肢指征,从而提高了这一人群的保肢成功率;而对于较年轻的患者,即便存在更大的失败风险,医患双方依然更愿意尝试保肢,而这样的尝试也导致了更高的失败率(表4)。

Yeh等[10]发现MESS 7～9分时,损伤严重度评分(injury severity score,ISS)是一个独立的预测因子,ISS<18分时保肢率约60%,ISS≥18分则保肢率仅为25%。这意味着全身状况对治疗的预后也起着潜在的作用,血压、休克状况以及年龄和基础疾病都会影响后期感染风险或者肝肾功能的走向,从而导致保肢失败。Cho等[24]报道除了MESS之外,Ⅱ期截肢的其他重要预测因素包括火器伤、贯通伤、严重软组织损伤和需要筋膜室切开减压术等。在这些患者中,60%的患者保肢失败是由于出现感染并发症,而Ⅰ期血管重建失败率也高达40%。因此在治疗过程中,不仅需要警惕血管神经损伤,对软组织损伤程度的判断也很重要,甚至可能影响最终的治疗结果。

MESS在判断截肢指征的敏感性已经有所降低,但致伤暴力评分和伤肢缺血评分对Ⅰ期截肢指征的判断依然重要,而休克评分和年龄评分则可能影响最终保肢的成功率。MESS≥7分的患者截肢风险很高,需要谨慎对待,笔者认为,MESS在此类患者的保肢决策仍存在着重要的参考意义。但在做出截肢的决策前,需要团队协作,综合评估,而不仅仅依靠MESS一个因素。

作者贡献声明：贾宏磊:研究设计、资料收集、论文撰写、文献检索;杨永良:论文修改及审校;刘凡孝:资料整理及统计学分析、研究设计、经费支持;胡芳宁:资料收集整理、统计学分析;王壮:资料收集整理;王伯珉:研究指导、论文修改及审校、经费支持