负压伤口疗法的应用现状及展望

何凌霄,廖灯彬,宁 倩,姚 满,宁 宁

1.四川大学华西医院创伤医学中心/四川大学华西护理学院,成都 610041; 2.四川大学华西医院骨科/四川大学华西护理学院,成都 610041

自1954年Redon等[1]首次提出负压伤口引流的概念开始,负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)不断发展,至今已成为伤口领域的重要治疗技术。负压伤口疗法可发挥促进清创及引流、加快肉芽组织生长等作用,促进伤口床准备,为复杂伤口的重建打下基础。随着大量临床研究的开展及新型负压材料和技术的进步,更多NPWT治疗方案不断涌现,本文旨在通过对负压伤口治疗的应用现状进行回顾,并探讨这一领域的未来发展方向。

1 NPWT作用机制及应用现状

20世纪90年代,NPWT已经广泛应用于临床,主要包括采用泡沫或纱布填塞伤口、透明薄膜封闭、伤口内持续负压吸引三大部分[2]。伤口内通常采用聚氨酯多孔泡沫进行填充,并采用透明薄膜封闭伤口外缘,隔绝外界空气和细菌进入,同时允许伤口内的水蒸气外渗;在泡沫中安置引流管,或在接触层开孔连接引流管,并连接负压吸引装置,继而通过持续的负压吸引,引流伤口中的渗液、组织碎片、细菌等。其作用机制主要分为几个方面[3]:(1)通过负压吸引拉合伤口边缘,减少伤口面积;(2)保持伤口局部湿润环境,促进肉芽组织形成;(3)吸引并引流伤口坏死碎片,持续清洁伤口;(4)有效引流伤口引流液,使得抑制伤口修复的酶类无法在伤口内持续聚集;(5)引流伤口渗液,减少敷料更换频率;(6)通过对组织局部施加的持续压力,减轻组织水肿,改善微循环和局部氧供。

至今,NPWT几乎在外科所有领域均有成功的应用案例。在创伤科用于开放性伤口、感染伤口,在普外科用于腹部伤口和肠瘘伤口,在烧伤科用于烧伤伤口和植皮区域;血管外科、美容整形外科、骨科等均有涉及,也包括许多慢性难愈合性伤口如压疮、血管性溃疡、糖尿病足等。同时,在年龄不同(从新生儿到老人)、病情不同(从择期手术患者到伴败血症的危重患者)的人群中均有文献报道。

2 NPWT治疗参数研究进展

目前,对于不同负压伤口治疗模式的具体参数,如负压水平、填充材料、持续或间歇负压等方面尚无一致结论,也缺乏足够的随机对照试验作为证据[3]。

2.1负压水平 不同负压值下,对促进肉芽组织形成、创面引流及患者感受方面的影响不同,但目前研究尚未得出一致结论。一项国际性专家共识[4]中建议负压设置范围在-50～-150mmHg之间。但根据部位及伤口类型不同可能存在区别,Timmers等[5]发现-300mmHg的压力也可明显增加血流,而对于胸骨正中伤口,Wackenfors等[6]建议取-75～-100mmHg较为合理;刘凤等[7]认为应用-195mmHg压力治疗压力性创面,在创面引流、疼痛及肉芽组织生长方面的效果较为满意。

2.2填充材料类型 填充材料的类型、孔隙大小均可能影响创面引流情况,尤其对于坏死组织较多、渗出多、感染重的伤口,选择何种填充材料有助于充分引流和清除渗出物仍然值得探讨。目前常使用纱布、聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫敷料,一些较新的材料如含银泡沫、含聚己缩胍(polyhexamethylene biguanide hydrochloride,PHMB)抗菌纱布、壳聚糖海绵等,在动物实验中已显示其减少伤口细菌负荷的能力[8-9],但目前仍然缺乏进一步临床试验的证据。Obst、Cole等[10-11]学者使用一种新的疏松网状开孔泡沫(孔径1.0cm,间距0.5cm)结合负压滴注-留置疗法(negative pressure wound therapy with instillation and dwell time,NPWTi-d)进行复杂伤口如压力性损伤、下肢溃疡等的负压治疗,发现该疗法能够有效促进慢性难愈性伤口肉芽组织的生长。

2.3持续与间歇吸引 间歇或可变负压吸引可能有助于更快促进肉芽组织形成。Borgquist等[12]在动物模型中的研究显示,使用间歇负压(从0～-75mmHg或-125mmHg)和可变负压(从-10～-75mmHg或-125mmHg)进行伤口吸引时,较大的负压梯度差可以导致组织血流出现较大的变化,这种变化可以刺激血管生成和肉芽组织的形成,因此,对存在肉芽组织生长不良、组织灌注不足的伤口,使用间歇或可变负压可能更有效果。杨敏烈等[13]研究显示,使用-80～-120mmHg的循环交替负压与使用-100mmHg的单一负压治疗相比,前者能够更好地改善下肢静脉性溃疡伤口的经皮氧分压、创面pH值,更快地减少渗液量和缓解疼痛效果。

3 NPWT治疗新技术

近年来,负压治疗装置不断改进,NPWT的临床应用范围也随之扩展,既往认为不适宜进行负压治疗的患者,如厌氧菌感染、骨髓炎、外科手术切口、吻合口瘘等均有特定的治疗技术可以使用,典型的治疗方法如NPWTi-d、封闭切口负压疗法(closed incision negative pressure therapy,ciNPT)、给氧封闭疗法(regulated oxygen-enriched negative pressure-assisted wound therapy,RO-NPT)、内窥镜负压辅助封闭疗法(endoscopic vacuum assisted closure,EVAC)等,现简述如下。

3.1NPWTi-d 常规NPWT对于渗液黏稠、干燥伤口和坏死组织较多的伤口效果不佳,且不适用于厌氧菌感染的伤口。NPWTi-d可视为常规NPWT方法的改良,是在NPWT的基础上,对伤口进行间断滴注,通过管道将需要的冲洗液注入泡沫并停止负压吸引,等待冲洗液发挥作用一段时间后,再开启负压吸引,继续伤口引流。与NPWT相比,NPWTi-d克服了NPWT易发生管道阻塞、不能外用药物、抗感染能力差的缺点,可以更有效地减少伤口床细菌负荷[14]、促进肉芽组织生长[15]、减少清创次数[16]和缩短住院时间[17]。一项国际专家共识[18]中建议在感染和污染伤口、糖尿病足、骨骼暴露伤口、骨髓炎或疼痛伤口中使用NPWTi-d,建议的冲洗液则包括生理盐水、0.125%次氯酸钠溶液、0.25%～1.0%乙酸溶液、0.1%PHMB溶液和0.1%甜菜碱溶液。一项随机对照试验显示[19],生理盐水冲洗与PHMB+甜菜碱冲洗的NPWTi-d治疗效果差异无统计学意义,因而生理盐水已成为当前NPWTi-d冲洗液的优选方案。总之,NPWTi-d是一种有效的伤口辅助愈合疗法,但目前在滴注溶液类型、负压间隔时间等方面尚无高等级的循证证据,且滴注液对负压泡沫材料的降解可能存在影响[20],也可能导致伤口床密闭性变差[21],仍需进一步开展研究,完善其使用方式并验证效果。

3.2ciNPT ciNPT指的是在外科关闭的切口上应用负压伤口治疗,最早出现于2006年,此后被广泛应用于普通外科、整形外科、妇产科、血管外科等。动物实验显示[22],ciNPT可有效减轻切口组织炎症、减少瘢痕厚度和增加组织抗拉强度。在外科手术切口中使用可有效预防外科伤口感染和伤口裂开[23-25],国际专家共识[26]中建议对存在一种或多种外科感染高危因素的患者采用,如肥胖、吸烟、糖尿病、使用糖皮质激素、高风险手术等。但对一般手术切口,常规应用不具备成本效益,反而可能增加伤口水疱的风险[27]。一项在妇科恶性肿瘤患者中进行的随机对照试验发现,术后进行的负压伤口治疗并未降低伤口并发症发生率,反而使得皮肤水疱的发生率增加[28];在全膝关节置换术患者中,采用ciNPT患者伤口水疱的发生率甚至可达常规护理组的12倍[24]。考虑到治疗成本,应该详细斟酌采用ciNPT时患者的风险和获益,开展不同病种、不同情境下的卫生经济学研究。

3.3RO-NPT NPWT使得伤口局部处于密闭、无氧或低氧的环境,导致局部生物负荷增加,尤其是厌氧菌的增加;在伤口修复早期,低氧可以诱导血管生成,但组织修复过程仍然需要充足的氧合[29],组织氧合不足可能是导致慢性创面不愈合的另一重要因素。Topaz等[30]提出了给氧负压伤口治疗方法,在负压治疗的基础上通过伤口一侧的供氧管将氧气持续注入伤口床填充的泡沫中,在另一侧连接负压吸引管,增加局部氧气浓度,以促进伤口愈合。Topaz等[31]将该方法应用于下肢鲍曼不动杆菌感染、软组织开放性损伤等患者,均取得了良好的感染控制效果。在基础研究中显示了类似的结果,Li等[32]对兔感染伤口模型采用RO-NPT治疗,结果显示RO-NPT组相较NPWT组和单独局部氧疗组,能显著降低细菌负荷和肿瘤坏死因子α水平,并提高伤口愈合率。国内临床研究也发现,负压封闭引流结合生理盐水+氧气冲洗,可有效促进糖尿病足溃疡和下肢静脉溃疡创面肉芽生长,改善局部组织缺血低氧[33-34]。对厌氧菌感染和难愈合伤口,RO-NPT方法有希望进一步扩宽治疗适应证,优化NPWT的治疗效果。

3.4EVAC 吻合口瘘是消化道手术后的严重并发症,治疗不当可发展为纵隔炎、弥漫性腹膜炎或败血症,可危及患者生命[35],EVAC是一种新的内镜下负压治疗方法,主要是在内窥镜引导下,将与负压装置连通的开孔海绵置于吻合口瘘口处,封闭瘘口并持续进行负压吸引。该方法由Weidenhagen 等[36]在2003年提出,并于2008年报道了他们对29例直肠吻合口瘘患者治疗后的效果。基于观察性研究的系统评价显示[37],传统方法治疗直肠吻合口瘘的成功率在30%～40%,但EVAC可达到75.9%,同时平均并发症发生率约为14%,总体而言具有良好的安全性和有效性。另外,EVAC用于食管吻合口瘘、胰瘘同样可有效促进瘘口愈合。Virgilio等[38]回顾了当前食管手术及胃部手术后吻合口瘘的209例患者,其平均治疗时间为18d,临床成功率、术后生存率高于手术治疗和自扩张支架治疗的患者,而并发症发生率更低。对吻合口瘘患者而言,EVAC相较其他治疗方法可能是更好的选择,但该技术同样缺乏证据支持的工作流程和技术规范。

4 总结与展望

负压伤口治疗自诞生以来,即被证明是一种效果显著的伤口辅助治疗方式,为疑难复杂伤口的治疗提供了新的思路。但当前研究仍然存在不足:NPWT研究往往以病例和回顾性研究为主,研究结论基于临床观察,缺乏相应的高质量研究证据,也缺乏在此基础上的技术指南与专家共识。目前国内NPWT有关的循证文献主要有3篇,分别涉及烧伤伤口[39]、普通外科[40]及糖尿病足伤口[41],但对于不同外科专业如骨科、整形外科、儿科,其适应证、治疗参数、不良反应均可能存在区别,亟待进一步制定不同专科领域的共识和指南。随着技术方法的更新和适应证范围的扩宽,需要医务人员进一步采用科学方法探索其安全性、有效性,并进一步建立和优化治疗中的参数要求和技术规范;此外,对NPWT长期应用效果、患者体验和卫生经济学评价的研究仍然缺乏。未来应继续改善研究设计,进行更多的高质量研究,不断探索NPWT技术的优化与改进,提高伤口治疗技术水平,使更多患者受益。

作者贡献声明：何凌霄:文献资料收集与整理、论文撰写;廖灯彬:提供研究方向、指导论文写作;宁倩、姚满:文献资料收集与整理;宁宁:论文选题与整体设计、指导论文写作