灾难和冲突中肢体损伤的处理

郭庆山

陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,重庆 400042

灾难和冲突过程中肢体损伤伤员数量最多、占用医疗资源最大。对严峻环境中的伤员处置,参加救援的手术团队可能存在准备不足、缺乏针对性的救治技能等情况[ 1]。据调查红十字会部署的专业救援人员,最常见的培训需求包括骨折手术[2]。为此,世卫组织和国际红十字会(International Committee of the Red Cross,ICRC)在AO基金会(AO Foundation)的支持下,于2016年发布了一份灾难和冲突中肢体损伤管理指南[3]。借鉴上述三大国际组织的专业知识,结合文献及工作经验,笔者就灾难和冲突中处理伤口和伤肢的基本理念进行简单阐述。

1 掌握损伤概况对救援计划的制定至关重要

1.1了解突发性灾害的伤员流情况 灾难或冲突(短期军事干预或恐怖袭击)均可能造成大量伤员,对医学救援的冲击一般可以划分为以下波次[4 -6]:第1波冲击一般第1～3天内出现。主要是头、胸和腹部严重损伤伤员,需要立即干预挽救生命。只能通过区域内残存或刚恢复的急救力量来实施急救和部分救命手术。第2波冲击出现于第4～20天。这波伤员无迅速致命的伤害,大部分是四肢损伤患者。此阶段对外来应急医疗队(emergency medical team,EMT)有较大需求。第3波主要包括传染和非传染性疾病和心理健康问题。第4波是基于突发灾难而未能正常就医人群的治疗需求。由此看来,EMT不仅需要具有常规肢体损伤急救手术能力,还要有应对基础疾病、传染病及其并发症的救治计划。

1.2了解灾难类型并分析伤因伤情

1.2.1地震:建筑物倒塌常出现挤压伤和挤压综合征伤员,可能需要ICU监护和透析[5],医疗基础设施的破坏又使救治条件受限。因此需要更先进、有挤压伤救治经验、具备自我保障能力的医疗队伍。地震中受伤/死亡患者的比值低,约3∶1,意味着可通过实施伤口和骨折治疗来降低总体病死率[6]。

1.2.2海啸:海啸环境与地震不同,伤死比约1∶9。伤者较少需要手术团队,可能更需要其他类型的EMT如公共卫生团队。海啸后高温、潮湿、污染的环境使伤口更严重,手术需求往往集中在软组织损伤和感染[7]。

1.2.3武装冲突:武装冲突中火器伤、爆炸伤更多,伤口处理与平时做法不同,有其特定规则。根据资源和损害控制手术原则,冲突地区的手术通常以分级救治的方式实施[8]。

1.2.4爆炸伤袭击:简易爆炸装置以及地雷缺乏精确性,人员要么被弹片击中而死亡,要么受伤轻微而幸存,有“全或无”倾向。伤员常被投射物造成Ⅱ型爆炸伤,而由冲击波造成含气组织的Ⅰ型爆炸伤相对较少[9]。自杀式爆炸袭击多在人口稠密区,伤情重,伤死率非常高,还会造成毁灭性的身心伤害[6]。

2 肢体损伤的救治原则

灾难发生时伤情比较复杂,并发症如感染、休克的发生率较高,往往是成批伤员出现,因此肢体创伤急救有其明显的特点。

2.1应遵循现场安全、抢救生命第一、检伤分类等原则 到达灾难现场后,先行环境评估确保救援人员安全。迅速展开初次评估与急救,优先识别和处理威胁生命的情况[10-11]。出现大批伤员肢体损伤时,检伤分类原则仍然适用,根据救治条件和伤情,分清轻重缓急,争取更多伤员得到更好的救治。按照“就近、就急、就救治能力”的原则尽快后送[12]。

2.2损害控制复苏策略 与平时创伤救治损害控制策略不同,灾难批量伤员救治时的损害控制,更聚焦于有限医疗资源的合理应用。进一步放宽平时的适应证,即使伤员的生理潜能未临近极限也采取损害控制策略[8,13]。手术严格限定在挽救生命相关的急救、简明手术,以保留资源(如时间、手术床和血液制品等)挽救更多的伤员。在损害控制手术中,医师要在战略、团队的角度,与麻醉团队随时沟通,主动计划性分期,最大限度地缩短手术时间。将复杂问题简单化往往行之有效,繁杂的处理常常事与愿违[14]。

3 肢体开放伤的处理

海啸中伤口通常感染严重,而地震会造成伤口合并挤压伤,炎热气候和处理不及时极易发生致命感染,包括气性坏疽或破伤风。灾难和冲突情况下,原则上所有伤口均必须被视为污染的,均应进行清创处理。

3.1伤口污染控制 尽快实施清创术,完善伤口包扎,48h内行伤口再评估,在初期探查后48h或更长时间后做延迟的一期缝合。最关键的步骤是避免过早关闭污染和清创不充分的伤口[1,15]。

3.1.1伤口冲洗的重要性:优于全身应用抗菌药物。用大量加温生理盐水冲洗,稀释组织中细菌的数量,是应对伤口污染的主要办法。灾难环境中生理盐水难以获得,饮用水足够安全。将其加温到38～41℃,即未戴手套的手摸起来很暖又不太烫。可用球囊注射器或自然重力冲洗(用1L的塑料瓶,在盖上戳数个小孔,挤压瓶子将液体喷到伤口上的压力即为低压)[16]。

3.1.2伤口清创:灾难和冲突中的手术仍应采取与平时常规手术相同的标准。伤后尽早(6～8h内)评估和清创,提供安全麻醉,充分镇痛,术后48h内行伤口再评估。

与平时不同的是,灾难或冲突中无法确定第二次手术的时间,必须切除所有失活和可疑的肌肉。大量切除坏死和受污染的脂肪,切除所有松散、碎裂的筋膜部位,同时要打开筋膜间隔,防止发生骨筋膜间隔综合征。不做神经和肌腱的标记和修复。

3.1.3伤口禁止一期缝合:灾难时开放性损伤伤口是被污染的,早期感染率超过50%[17],特别是延迟处理者。早期一期伤口缝合导致伤口严重感染率增加,有时甚至导致患者死亡。可用盐水纱布轻微填充伤口。创面无活动性出血时,使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)能减少组织水肿,缩短延迟缝合时间。但严峻环境中很难早期应用该技术,也不支持在资源匮乏的环境下将其作为常规治疗手段[18]。

在初期探查后48h内再次检查伤口,确定伤口清洁、无感染、异物和坏死组织时,做延迟的一期缝合。如果存在红肿、脓液、组织坏死和水肿等感染表现,再次清创后48h再次探查伤口。

3.2开放性骨折的治疗 以最简单安全的方式,实现骨折对位对线和稳定,为伤口管理提供条件是开放性骨折的治疗目标。

3.2.1损伤特点:地震时建筑物倒塌或山体滑坡,埋、压、卡、砸等损伤机制不仅导致骨折,还会导致严重的软组织损伤,应预估会出现挤压伤[5]。在武装冲突中,可以根据武器类型推测伤情,伤口通常受到由外向内的严重污染。如地雷或简易爆炸装置致伤,可使土壤、衣服和其他污物向上挤压进入伤口深部,看似健康的皮瓣下方可能污染严重。

3.2.2清创术:开放性骨折患者的结局,取决于骨折周围软组织的损伤程度,因此软组织损伤与骨折的治疗同样重要。

骨组织清创时,避免损坏残余骨块的软组织附着,去除所有游离、失活的碎骨块,尽量保留关节骨块。推荐Gustilo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折分别使用3、6、9L生理盐水冲洗的方案,在灾难环境中可使用清洁饮用水[15]。骨关节应尽可能软组织覆盖,在长节段骨缺损的情况下,可考虑一期缩短,这也有助于骨的软组织覆盖。

3.2.3骨折稳定:灾难环境中开放性骨折禁止行内固定。在严峻的环境中,应始终首先考虑最简单的技术。

石膏和外支架固定均能为开放性骨折提供稳定,而外固定架技术更具优越性,操作简便、创伤小,便于创面护理,也可作为最终固定措施[19 ]。

简单的内植物如克氏针的早期使用也会增加细菌定植。克氏针不推荐用于开放性长骨骨折,但早期固定关节骨块是可取的,关节骨块丢失可能比克氏针感染的后果更严重。手部开放性骨折,早期可使用克氏针固定,防止因骨折不稳定和进一步血管损伤危及手指存活。

3.3肢体大血管损伤的处理

3.3.1肢体大血管损伤处理策略:急性血管损伤的处理需遵循损害控制原则。在灾难和冲突中的,需要对进行暂时性手术和最终修复的时机进行判断,决定治疗方式。

对可修复肢体大血管损伤,医疗资源充足时争取直接吻合。但严峻环境下,多宜选择在伤后3～4h内行临时性血管分流术,12h内完成损伤血管修复;或临时性血管结扎,在伤后4h内应完成损伤血管修复。对严重生理紊乱和濒死伤员,动脉结扎也是确定性修复手术之一。

3.3.2临时性血管分流技术:血管分流技术是稳定危重伤员的一种手段。理想的救治方式是结合可用医疗资源,遵循分级救治策略,由应急救援手术团队行血管分流术,迅速后送至后方医院行确定性修复重建[20]。实施临时性血管分流术的步骤:(1)清创,控制损伤主干血管;(2)血栓切除,以分流管桥接断裂血管恢复远端血供。

3.4损伤后抗生素的应用 冲突和灾难环境中的伤口,各种指南均推荐早期抗菌药的应用,恰当应用破伤风类毒素和抗毒素针。ICRC等抗生素指南建议使用3d的广谱抗生素。《美军战伤感染预防指南》推荐的抗菌药是最窄谱的,以头孢唑林为主,可加甲硝唑静脉注射。

美军在阿富汗和伊拉克近十年战争的经验表明,较长时间的留置分流管(12～24h)早期并发症罕见,不使用肝素的情况下维持通畅的时间长达24h。分流更近心端、更大的动脉时,4～6h的通畅率近90%;越靠远端、口径越小的血管进行分流(例膝下分流)越容易阻塞[21-22]。应综合考虑其他合并伤及最终修复的预期时间来决定是否肝素化。

4 闭合性骨折的处理

石膏、骨牵引和外固定应该是灾难和冲突中骨折治疗的首选。如有可能,所有闭合性骨折的初期处理都应以闭合方式进行,尽可能减少并发症尤其是感染的发生。

4.1非手术治疗 怀疑肢体骨折时应使用夹板或石膏固定,维持复位并减轻疼痛。必须密切观察肢体颜色、温度、感觉和活动度,肿胀疼痛加重、石膏周围液体渗出可能是皮肤压疮、骨筋膜室综合征等的危险信号。

成人股骨骨折可临时使用皮肤牵引(不超过48～72h)作为短距离转运或石膏固定前的临时措施。皮肤牵引可作为治疗儿童股骨骨折的最终方法。尽管外固定架可提供更好的稳定性并利于软组织损伤的处理,但灾难环境中,骨牵引可能是成人股骨骨折的唯一可用的有效方法。

4.2内固定手术 闭合骨折内固定术会消耗有限的资源,并且在灾难和冲突中具有很高的感染风险,甚至可达50%～80%。术前必须评估设施设备安全性、并发症风险和可用资源,考虑伤员获益是否高于风险。仅在具有安全供水、满足无菌条件、专业手术团队、术后能进行持续的康复护理计划的医疗机构中进行。

5 骨筋膜室综合征和挤压综合征

5.1骨筋膜室综合征 早期诊断必须基于临床表现和对其可能发生的高度怀疑。不建议在灾难和冲突中进行间室测压,在严峻的环境中测量设备难以获得、测压价值难以评估[23]。

确诊急性骨筋膜室综合征后应果断进行筋膜室减压术,但会产生巨大伤口难以护理,并使闭合性骨折变成开放性骨折。骨筋膜室综合征也可能会缓慢或延迟出现。因此处理策略与平时不同,筋膜切开术不应是对可疑骨筋膜室综合征的“开关”反应。决定治疗方法时必须考虑医疗资源、伤后时间、具体临床表现等因素[8,24]。建议伤后0～8h内具有筋膜室综合征临床症状的紧急筋膜切开;8～24h后筋膜切开术是否有益仍存在争议,决策前应考虑肢体生存迹象(如被动牵拉痛、感觉尚存、毛细血管充盈)以及进展情况;>24h的治疗是推荐谨慎观察。

5.2挤压综合征 地震后较多伤员被解救前肢体已经卡压较长时间,解救后发生严重的挤压综合征,需要重症监护和肾脏替代疗法。在这些情况下,截肢和更高级别救援队伍的救治可能是挽救患者生命的唯一选择。对一般挤压伤,常规在近心端上止血带和加压绷带是不恰当的,但如已发生肢体循环差,有肌肉坏死时应上止血带预防因出血或电解质紊乱而危及生命[25-26]。

6 肢体毁损

在灾难救援时,伤员多,救治条件有限,截肢指征因太宽而广受批评(如2010年海地地震)。截肢的确切指征是:无法血管重建的缺血坏死肢体,无法控制的感染,无重建可能的毁损伤。即使在灾难环境中,上述适应证以外的截肢通常可以延迟进行。除非危及患者生命,截肢应作为最后的手段。

截肢将导致终身残疾,但挤压综合征、严重感染危及生命时再行截肢,则难以避免死亡,因此截肢的决定既要慎重又要果断。及时准确判断肢体的损伤程度,既要考虑医疗资源占用,也要考虑社会文化、经济伦理层面,综合决策。截肢时去除所有失活的组织,不宜拘泥于残端皮瓣形状,留下尽可能多的皮肤便于后期关闭残端。尽可能保持残肢长度,残端伤口禁止初期闭合[27-28]。

7 结语

尽管很难获得确凿的数据,但灾难和冲突救援中,有大量患者接受了不合适的外科手术,最糟糕的是确实存在不必要截肢的情况。肢体损伤的处理,应遵循损害控制复苏策略,按检伤分类原则分清轻重缓急,针对不同的伤因、伤情展开救治。尤其是肢体开放伤、大血管损伤、骨筋膜室综合征、截肢等的救治方式,也与平时存在明显不同,需要综合考虑社会人文、医疗资源、整体救治和个体手术,以挽救更多生命,保留更多肢体功能。