早产儿肠外营养相关并发症预防的最佳证据总结

王薇,侯朝铭,高静,柏丁兮,陈欢,卢贤英

(成都中医药大学 护理学院,四川 成都 611137)

早产儿由于其先天性因素,极易发生营养不良,导致其死亡率增加、长期神经发育迟缓、代谢和生长紊乱等严重后果[1]。肠外营养(parenteral nutrition,PN)可为不能耐受足量肠内营养的早产儿提供机体所需的各类营养素,已成为早产儿营养支持的重要手段[2]。证据[3]显示,PN支持有益于早产儿的生长发育,增加其存活率。但PN属于侵袭性治疗技术,PN液为高警示混合药物制剂,使用时易发生PN相关并发症[4]。其中,早产儿PN相关胆汁淤积、导管相关并发症和高脂血症的发病率较高,并对早产儿生命造成威胁[6-7]。因此,有必要规范护理人员相关实践,及时预防此类并发症的发生。目前,现有证据内容多侧重于PN液的配方,早产儿PN相关并发症预防护理的证据不全[8-10],尚缺乏系统、全面的护理循证证据。鉴于此,本研究总结早产儿PN相关并发症预防的最佳证据,旨在为护理人员进行并发症预防护理提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 证据检索策略 检索数据库及网站包括：UpToDate、BMJ最佳临床实践(Best Practice)、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute,JBI)、国际指南协作网(Global Investigators Network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士学会(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)、苏格兰院际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国肠外和肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)网站、欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolic,ESPEN)网站、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、知网、万方、中国生物医学文献数据库、医脉通。以“早产儿”“肠外营养/静脉营养”“并发症/高血糖/高脂血症/代谢性骨病/胆汁淤积/感染/堵塞/外渗”“指南/专家共识/证据总结/系统评价/meta分析”为中文检索词;以“premature infant*/preterm infant*”“parenteral nutrition/intravenous feeding*”“complication*/hyperglycemia/hyperlipidemia/metabolic bone disease/cholestasis/parenteral nutrition-associated liver disease/infection*/occlusion/extravasation”“guideline*/consensus/summary of evidence/meta-analysis/systematic review”为英文检索词。检索期限为建库到2022年10月。

1.2 证据纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为早产儿;干预措施为PN相关并发症的预防;证据应用者为护理人员;结局指标为PN相关并发症的发生率;应用场所为新生儿重症监护病房;证据类型为已发表的临床决策、指南(近10年)、专家共识、证据总结和系统评价。排除标准：非中英文或经过翻译的文献;质量评价不合格的文献;发表于2017年及以前的文献。

1.3 文献质量评价标准 2017版《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ,AGREEⅡ)[11]用于评价指南质量。若6个领域的标准化得分均达60%及以上,则为A级推荐;若有1个领域的标准化得分为30%～60%,则为B级推荐。JBI循证卫生保健中心专家共识评价清单(2016版)[12]用于评价专家共识的质量。临床决策则追溯原始文献的研究类型选择相应的JBI循证卫生保健中心质量评价工具评价原始文献质量。

1.4 文献质量评价过程及证据汇总 3名经过循证培训的研究生独立评价纳入文献,在此过程中若有分歧,则共同讨论,若仍有歧义,则与1名循证护理教师协商判断。逐篇阅读纳入文献,根据主题总结最佳证据,并遵循以下原则：证据内容无异议时,简洁明了的表述出来;证据内容存在不一致时,则遵循高质量证据优先、循证证据优先、近期发表优先的原则;证据内容互补时,则根据文章逻辑关系合并为一段完整的推荐[13]。

1.5 证据分级和推荐级别 本研究使用2014版JBI证据分级与证据推荐级别系统将证据按照研究类型分成1～5个等级。同时,由3名研究生、1名循证护理教师和1名儿科护理专家组成循证小组,基于JBI证据的FAME结构[14],将每条证据划分为A级推荐或B级推荐。

2 结果

2.1 纳入文献结果 共检索文献405篇,通过去重、阅读文摘剔除不相关文献;阅读全文剔除与研究目的无关、无法获取全文、重复发表的文献,最终11篇文献符合纳入标准,包括1篇临床决策、8篇指南和2篇专家共识。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=11)

2.2 文献质量评价结果 本研究共纳入指南8篇,其中4篇[10,17-19]为A级推荐、4篇[9,15-16,20]为B 级推荐。纳入专家共识2篇,其中1篇[21]在项目5“参考现有文献并清楚标引”和项目6“观点与以往文献有不一致的地方”的评价结果为“否”,其余项目为“是”,方法完整合理,准予纳入。Robinso等[22]的专家共识在项目2“观点来自有影响力的专家”的评价结果为“不清楚”,剩余项目为“是”,整体质量较高,予以纳入。纳入临床决策1篇,追溯到1篇[23]前瞻性队列研究,JBI队列研究评价工具的11个项目均评价为“是”,质量较高,准予纳入。

2.3 证据总结 对证据进行分类汇总,最终形成代谢性并发症预防、感染性并发症预防、机械性并发症预防3个主题,总结了24条最佳证据,见表2。

表2 早产儿肠外营养相关并发症预防的最佳证据总结

3 最佳证据分析

3.1 代谢性并发症的预防 证据1～11总结了早产儿PN相关代谢性并发症预防的最佳证据,包括代谢紊乱和PN相关肝病的预防。间歇PN可降低胆汁淤积的发生风险,但易导致低血糖的发生,早产儿难以耐受[24]。故推荐使用输液泵连续输注,这与儿童、成人的尽早循环输注有异,护理人员应加以区分。ESPEN指南建议使用血气分析仪测量早产儿的血糖值[16]。血气分析仪比血糖仪更加准确,但因血糖仪简便、快速的优点,在临床仍被广泛使用,护理人员可根据临床条件选择相应的测量仪器。PN液中脂肪乳的类型和剂量是影响早产儿高脂血症的重要因素,护理人员应谨慎核查处方医嘱,及时防止用药错误导致的严重并发症。此外,有研究[25]发现,早期微量肠内喂养和使用含鱼油的复合脂肪乳可以减少早产儿胆汁淤积的发生,与多项指南[9,15,17-18]推荐结果一致。并且,PN液避光输注能有效预防早产儿胆汁淤积症[26],国内外证据推荐无差异,对临床护理具有指导意义。另外,一些证据对早产儿代谢指标的监测内容、频次等做出了具体要求[8-10,15-16,18],为护理人员开展监测方案提供了方向指引。

3.2 感染性并发症的预防 证据12～16阐述了早产儿PN相关感染性并发症的预防措施。通过中心静脉输注PN液的早产儿所发生的感染统称为血行感染,包括导管和PN液相关感染。为减少感染风险,PN的静脉通路仅用于输注PN液,避免进行其他操作。然而,针对血管条件较差的早产儿也可使用多腔导管,但其比单腔管更易感染,脓毒症的发生率达10%～20%[27]。故本研究对此未做出推荐,仍待今后更多高质量证据支持。有关短期PN导管敷料最佳更换频率的证据尚存争议。ESPEN指南建议更换纱布敷料1次/2 d,透明敷料至少1次/7 d[19]。该证据来源于可能存在偏倚风险的病例对照或队列研究。Gavin等[28]的系统综述表明,在血行感染、死亡或疼痛的发生率方面,2～5 d更换敷料与5～15 d更换敷料之间无差异。该系统综述提出的证据为低质量证据。因此,考虑到证据的适宜性和有效性欠缺,做出B级推荐,建议今后开展高质量研究,为临床护理提供有价值的参考。

3.3 机械性并发症的预防 证据17～22涉及早产儿PN导管堵塞的预防。血栓形成和药物沉淀是PN导管堵塞的危险因素。虽然肝素已被证明能预防导管堵塞,但早产儿对肝素具有独特耐药性和敏感性,会增加脑室出血的风险,故不推荐常规使用。然而,目前各指南推荐的用于全营养混合液和脂肪乳的过滤器型号仍存差异。ESPEN指南强调应选择1.2～1.5 μm的过滤器[20],而国内专家共识推荐使用1.2～5.0 μm的过滤器[21],故未来研究有必要进一步探索过滤器的应用策略,护理人员应审慎应用该证据。证据23～24涉及导管渗漏的预防。周围静脉渗漏的风险较大,中心静脉通路因营养输入稳定、不增加侵袭性感染风险以及减少早产儿置管难度等优势,被国内外证据首先推荐[9,10,15]。此外,在日常护理中密切观察早产儿肢体有无肿胀、液体有无渗出,及时预防渗漏并发症同样应引起护理人员重视,推荐临床护理中转化使用该证据。