维持性血液透析患者疼痛评估与管理的最佳证据总结

张颖,刘雪琴,刘晓辉,魏巍,吴亚琪,江啸

(1.河南中医药大学 护理学院,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第二附属医院 护理部,河南 郑州 450023;3.商丘工学院 医学院,河南 商丘 476000)

疼痛是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者报告的最常见症状之一,研究显示50～80%接受MHD治疗的患者报告疼痛,其中半数患者报告中重度疼痛[1]。疼痛与MHD患者健康相关生活质量大幅下降、心理社会负担加重以及失眠症状息息相关[2-3],同时会增加MHD患者寻求医疗服务行为[4]。目前约63%的MHD患者采取多种措施来管理疼痛,然而其中75%的疼痛管理是无效的[3,5]。50%镇痛药物管理疼痛的患者阿片类药物依赖,严重增加MHD患者不良报告结局[6]。MHD患者疼痛是多因素、多种类、与MHD治疗相关,进一步增加MHD患者疼痛评估与管理复杂程度[7]。加拿大注册护士协会网站发布终末期肾脏病患者疼痛管理指南[8],Up To Date临床顾问网站发布关于成人慢性非癌性疼痛处理临床决策[9]等,证据等级参差不齐且散在分布。因此,本研究聚焦MHD患者疼痛评估与管理最佳证据,为后续科学、规范管理MHD患者疼痛提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据证据预先评估6S模型[10],以“maintenance hemodialysis”为检索词检索Up To Date临床顾问网站、加拿大注册护士协会网站、英国国家健康与护理研究所、苏格兰校际指南协作网、新西兰指南学组、JBI循证卫生保健中心、CINAHL。以“renal dialysis/hemodialysis/maintenance hemodialysis”“pain/ache”“assessment/ management/ evaluation”为检索词检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science。以“慢性肾脏病/血液透析/维持性血液透析”“疼痛”“评估/控制/管理”为检索词检索中国医脉通指南网站、中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据库及维普期刊网。因指南一般每5年更新一次[11],设置检索时限为2012年1月至2022年4月。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：涉及慢性肾功能衰竭、成人MHD患者疼痛评估与管理;来源类型为已发表临床决策、专家共识、证据总结、指南、最佳实践、系统评价;语言为中文或英文。排除标准：重复或翻译版本;指南解读相关文献;质量评价较低文献。

1.3 证据的质量评价标准 临床决策和证据总结归属专题证据汇总文献[10],采用证据总结评价工作表(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)[12]进行评价。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[13]对指南进行评价。系统评价则采用系统评价质量评价量表[14](assessing the methodo logical quality of systematic reviews,AMSTAR Ⅱ)评价。

1.4 文献质量评价过程 纳入文献由2名具有循证护理经验研究者,根据评价标准独立进行评价。评价结果出现分歧,由通讯作者介入讨论并达成共识。根据2014版JBI证据预分级系统[15],将证据来源的原始文献类型划分为1～5级,若证据有原始推荐级别则直接采用,当不同来源证据观点不同时,遵循循证证据、高质量等级证据及近期发表权威文献优先原则。根据FAME结构以专家论证确定证据推荐强度[16],最终形成强推荐(A级)或弱推荐(B级)。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征 本研究纳入13篇文献,其中临床决策4篇[9,17-19]、证据总结1篇[20]、指南2篇[8,21]、系统评价6篇[22-27]。纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=13)

2.2 文献质量评价

2.2.1 专题证据汇总文献质量评价结果 纳入4篇临床决策[9,17-19],条目4“检索过程是否透明全面”评价均为“否”;条目5“证据明确分级”,1篇[19]评价为“否”,其他3篇评价为“部分是”;其余条目4篇临床决策均评价为“是”。纳入1篇[20]证据总结,所有条目评价均为“是”。5篇证据汇总类文献均为高质量。

2.2.2 指南质量评价结果 纳入2篇指南,推荐级别均为B级,见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.3 系统评价的质量评价结果 纳入6篇系统评价[22-27]。2篇[23,26]文献条目4“系统评价作者是否采用全面的检索策略”评价为“部分是”;1篇[26]文献条目5“是否采用双人重复式文献选择”评价为“否”;6篇文献条目10“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源”评价均为“否”;其余条目评价均为“是”,评价结果均为中高质量。

2.3 证据汇总 汇总疼痛评估及鉴别、镇痛原则、动静脉内瘘穿刺痛、透析期间相关疼痛、透析间期相关疼痛、药物护理等6个方面的21条证据,见表3。

表3 维持性血液透析患者疼痛评估与管理的证据汇总

3 讨论

3.1 证据总体质量较好,部分证据需要进一步临床验证以提高其推荐级别 本研究5条B级推荐由4条1级证据和1条5级证据组成。证据8、9、11直接来自1级证据的系统评价[25-26],证据级别虽较高,但证据8红外线疗法缓解动静脉内瘘穿刺痛时其干预时长需要进一步的研究[26],考虑到临床可行性较低,降级推荐;证据9吸入式芳香疗法缓解动静脉内瘘穿刺痛,其干预时机、时长尚不明确,建议进一步研究;证据11按摩芳香疗法缓解MHD患者头痛,目前芳香剂皮肤光毒性反应尚不明确[28]。证据3、5来自指南,证据3的原始研究为1级证据的系统评价,采用PQRST-Tool评估并结合辅助检查鉴别疼痛,但疼痛鉴别是一项复杂而严谨的工作,评估主导者资质有待进一步商榷;证据5组建多学科肾脏团队,不同国家立法、不同医院政策和程序、不同患者构成均影响多学科肾脏团队架构,因此建议根据现有资源,护理人员通过促进和参与多学科团队来积极影响MHD患者疼痛评估与管理。

3.2 MHD患者疼痛评估与管理最佳证据分析 证据1～5指出MHD患者疼痛评估鉴别。护理人员与MHD患者临床接触最多,这使其处于对疼痛筛查的独特地位,通过直接询问患者疼痛[21],如“你有什么不舒服吗?”“你是否服用过任何治疗疼痛的药物?”等最大程度鉴别疼痛。证据3推荐的PQRST-Tool,“P”为疼痛诱因或缓解因素,“Q”为描述疼痛感觉,“R”为疼痛区域或辐射范围,“S”为疼痛严重程度,“T”为疼痛持续时间。证据6～10指出动静脉内瘘穿刺痛管理。证据6推荐常规采用绳梯穿刺,Wong等[27]研究中观察性试验表明扣眼穿刺可降低穿刺疼痛,但在随机对照试验中两者并无差别,且扣眼穿刺增加患者感染风险,可考虑将扣眼穿刺作为疼痛敏感患者的有益补充。冷冻疗法简单、低风险,穿刺前冷疗可缓解疼痛,且降低相关并发症,如内瘘血肿、穿刺局部出血等,这与其局麻效应有关[24]。证据11～12总结透析期间疼痛疗法。音乐疗法在我国疼痛管理领域研究最为广泛[29],国内临床实践中,通过辨证选曲,结合中医五行音乐理论,融入我国传统五音阶,更好为我国MHD疼痛患者服务。证据13～14总结透析间期疼痛疗法。证据13推荐认知行为疗法,但目前我国仅25.7%心理工作者接受过认知行为疗法系统长程培训[30],多学科肾脏团队可制订护理人员主导的认知技术、行为技术干预方案,培养认知行为疗法专科护士,并创新和发展基于网络等干预途径。证据14推荐运动疗法,疲劳是MHD患者运动中最大障碍,患者更偏向在非透析单元进行多模式运动方式[31]。在临床应用当中,应充分结合患者意愿选择运动方式和地点,训练程度遵循循序渐进原则。证据15～21总结MHD患者的药物护理。常用镇痛药多不适用于MHD患者,但其镇痛药物疗法原则与一般人群相似,即口服给药、按时、阶梯化给药和用药个性化。MHD患者选择镇痛药时,至少考虑3方面因素,即疼痛性质、疼痛程度和肾功能障碍严重程度。开始镇痛药物治疗后按计划随访,尤其要注意阿片类药物开始使用后风险,重点评估其胃肠道反应、嗜睡或瘙痒等副作用[8,21]。局部应用镇痛药可减少全身药物浓度,有报道[21]称局部非甾体抗炎药更加具有耐受性,但尚不明确其药动力学和肾毒性,因此证据21推荐推荐局部使用利多卡因贴片。

4 小结

本研究总结了MHD患者疼痛评估与管理的6个方面的21条证据,为MHD患者疼痛的管理与评估提供实践依据。最佳证据表明,定期评估MHD患者的疼痛,对其不同时期疼痛提供个性化干预措施是必要且有效。但本研究证据多来自国外文献,国内证据及研究相对较少,在临床应用当中,需将实际情况和患者需求相结合,以提高MHD患者疼痛管理有效性。