异丙酚复合瑞芬太尼麻醉对肝部分切除术患者肝缺血再灌注损伤的影响

沈石宇

（湖北省浠水县人民医院，湖北 黄冈 438200）

现阶段，临床上在实施肝部分切除术的过程中，通常通过阻断肝门的方法来减少出血，在切除完成且对创面进行有效止血后，再开放肝门[1]。然而，再次开放肝门后肝脏非常容易因缺血后再灌注而发生损伤，这种损伤与氧自由基的大量产生有关[2]。术中麻醉可起到镇静、镇痛、松弛肌肉、抑制各种反射、稳定生命体征等多种作用[3]。合理选用麻醉药物对减轻肝缺血再灌注损伤具有积极的意义。异丙酚是临床上常用的一种静脉麻醉药物，具有抗氧化的作用[4]。瑞芬太尼为芬太尼类μ 型阿片受体激动剂，其镇痛效果比芬太尼更强，且不易在体内蓄积[5]。本文就异丙酚复合瑞芬太尼麻醉对肝部分切除术患者肝缺血再灌注损伤的影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究开展于2021 年5 月至2022 年11 月，将这一时间段在我院行肝部分切除术的患者100 例纳入研究。病例纳入标准：（1）有肝脏部分切除术的临床指征。（2）对手术和麻醉均可耐受。（3）术中实施肝门阻断，且阻断时间超过10 min。（4）对研究知情，并自愿参加。（5）临床资料完整。病例排除标准：（1）术中出血量超过1.5 L。（2）存在黄疸。（3）术前血糖和血压无法得到良好控制。（4）存在凝血功能异常或免疫功能障碍。（5）存在心、脑、肺、肾严重功能不全。随机将其分为对照组和观察组，各50 例。对照组中，男性30 例，女性20 例；年龄39 ～69 岁，平均（52.33±5.69）岁；体质指数（BMI）23 ～29，平均（24.32±1.10）；术中肝门阻断时间10 ～20 min，平均（13.11±2.37）min；术中出血量533 ～812 mL，平 均（689.35±56.34）mL ；其 中 肝 癌 患 者33 例，肝血管瘤患者17 例。观察组中，男性29 例，女性21 例；年龄40 ～69 岁，平均（52.41±5.60）岁；BMI23 ～29，平均（24.40±1.28）；术中肝门阻断时间10 ～20 min，平均（13.25±2.44）min ；术中出血量526 ～833 mL，平均（696.52±59.21）mL ；其中肝癌患者32 例，肝血管瘤患者18 例。两组以上资料对比，P＞0.05。

1.2 方法

麻醉前半小时，为所有患者肌内注射0.1 mg/kg 咪达唑仑和0.5 mg 阿托品，并对其心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）等生命体征进行监测。麻醉诱导：静脉注射0.1 mg/kg 咪达唑仑+4 μg/kg 芬太尼+0.3 mg/kg 依托咪酯+0.15 mg/kg 维库溴铵，待睫毛反射消失后实施气管插管机械通气。对照组术中使用异氟烷复合芬太尼进行麻醉维持：持续吸入浓度为1.5% ～2.5% 的异氟烷，术中若患者的MAP 出现较大幅度的升高，则适当提高异氟烷的浓度；根据麻醉效果间断静脉注射芬太尼，每次注射2 μg/kg。观察组术中使用异丙酚复合瑞芬太尼进行麻醉维持：静脉注射异丙酚，靶控注射剂量，保持3.5 μg/mL 的血浆靶浓度；静脉注射瑞芬太尼，靶控注射剂量，保持4.2 ng/mL 的血浆靶浓度，术中若患者的MAP 出现较大幅度的升高，则适当提高瑞芬太尼的血浆靶浓度。麻醉期间，根据肌肉松弛情况为两组患者注射维库溴铵，每次注射2 ～4 mg。

1.3 观察指标

将肝门阻断前、肝门开放后、肝门开放后0.5 h、肝门开放后1 h、术后1 d 分别记为T1、T2、T3、T4、T5。比较两组患者T1、T2、T3、T4的HR、MAP 及中心静脉压（CVP）。在T1、T2、T3、T4、T5，分别对两组患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）、乳酸脱氢酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平进行检测，并对检测结果进行比较，检测标本为血清，由全血离心处理后获得。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以±s表示、行t检验，计数资料以百分数表示、行χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术不同时间点血流动力学指标的比较

T1、T2、T3及T4，两组的HR、MAP、CVP 对比，P＞0.05。详见表1。

表1 两组手术不同时间点血流动力学指标的比较（± s）

表1 两组手术不同时间点血流动力学指标的比较（± s）

指标 组别 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）对照组（n=50）79.77±8.97 81.06±12.25 82.52±9.89 80.63±7.24观察组（n=50）77.08±11.23 82.96±9.27 78.92±9.07 81.00±8.36 t 值 1.323 0.875 1.897 0.237 P 值 0.189 0.384 0.061 0.813 MAP（mmHg）对照组（n=50）84.21±9.77 80.22±10.51 79.41±7.93 84.06±11.56观察组（n=50）83.65±9.61 84.04±9.66 81.21±9.96 80.22±11.67 t 值 0.289 1.892 1.000 1.653 P 值 0.773 0.061 0.320 0.102 CVP（cmH2O）对照组（n=50）8.09±3.42 7.11±2.55 6.43±2.14 6.09±3.26观察组（n=50）6.79±3.47 8.09±2.54 7.17±3.32 7.40±3.47 t 值 1.887 1.925 1.325 1.946 P 值 0.062 0.057 0.188 0.055

2.2 两组手术不同时间点血清肝功能指标的比较

T2、T3及T5，观察组的血清ALT 水平均低于对照组，P＜0.05。T4及T5，观察组的血清AST 水平均低于对照组，P＜0.05。T2、T3及T4，观察组的血清γ-GGT 水平均低于对照组，P＜0.05。T3，观察组的血清LDH 水平低于对照组，P＜0.05。T3及T4，观察组的血清SOD 水平均低于对照组，P＜0.05。T2、T3、T4及T5，观察组的血清MDA 水平均低于对照组，P＜0.05。详见表2。

表2 两组手术不同时间点血清肝功能指标的比较（± s）

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 ALT（U/L）对照组（n=50）161.77±35.52 167.25±36.37 166.02±27.96 161.65±30.67 422.77±45.50观察组（n=50）156.56±30.13 147.77±36.82 149.52±28.12 158.72±37.27 372.83±50.17 t 值 0.791 2.662 2.942 0.429 5.214 P 值 0.431 0.009 0.004 0.669 ＜0.001 AST（U/L）对照组（n=50）135.08±23.23 141.53±32.72 136.89±40.14 168.83±46.07 335.64±47.70观察组（n=50）127.96±33.11 138.02±37.61 143.92±41.70 147.71±25.50 293.33±39.29 t 值 1.245 0.498 0.859 2.836 4.841 P 值 0.216 0.620 0.393 0.006 ＜0.001 γ-GGT（U/L）对照组（n=50）55.79±16.96 55.12±8.28 63.04±12.28 67.79±8.22 70.15±9.09观察组（n=50）60.72±18.18 50.05±9.11 50.96±10.25 41.07±9.12 66.33±10.87 t 值 1.402 2.912 5.340 15.389 1.906 P 值 0.164 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.060 LDH（U/L）对照组（n=50）323.51±41.17 312.52±35.58 334.05±27.02 404.15±42.53 417.02±28.98观察组（n=50）316.76±37.53 309.09±28.65 322.07±23.43 392.04±41.53 420.56±38.19 t 值 0.857 0.531 2.369 1.441 0.522 P 值 0.394 0.597 0.020 0.153 0.603 SOD（U/L）对照组（n=50）87.69±19.82 86.33±19.72 81.10±15.56 77.05±19.23 66.89±12.83观察组（n=50）85.35±12.82 81.71±15.65 72.03±19.97 69.52±17.31 67.54±12.82 t 值 0.701 1.298 2.533 2.058 0.253 P 值 0.485 0.197 0.013 0.042 0.800 MDA（μmol/L）对照组（n=50）5.37±0.62 5.77±0.56 5.71±0.72 13.05±0.97 13.92±0.80观察组（n=50）5.23±0.72 5.35±0.60 5.21±0.50 6.93±0.71 11.28±0.96 t 值 1.042 3.619 4.033 36.000 14.938 P 值 0.300 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

肝部分切除术是临床上治疗肝肿瘤、肝外伤、肝脓肿、肝内胆管结石、肝囊肿等肝脏疾病的重要方法[6]。肝脏的血流丰富，有效控制术中出血量是确保肝部分切除术成功的关键[7]。肝门阻断可以有效减少肝脏血流，保证肝部分切除术的顺利实施。在完成肝段切除和止血操作后，应尽快解除肝门阻断，恢复肝脏供血。但此时大量的血液再次涌入肝脏，会导致氧自由基大量释放，使细胞内钙的含量大幅度增加甚至超载，引起细胞膜磷脂化或蛋白质氧化，同时白细胞和多种细胞因子也会在肝脏内聚集，易导致肝功能受损[8-9]。良好的麻醉是手术开展的前提，术中使用的麻醉药物是保障患者手术安全的重要药品[10]。本研究中观察组采用的麻醉药物是异丙酚与瑞芬太尼。瑞芬太尼与芬太尼均属于阿片类镇痛药物，均可用于全身麻醉，但瑞芬太尼的镇痛效果更强，且代谢不依赖肝脏和肾脏，可直接被组织和血液中的酶水解，因此起效时间和半衰期均更短，不易在体内蓄积。异丙酚的化学结构与人体内源性抗氧化剂相类似[11-12]。异丙酚在接触氧自由基后可对脂质过氧化的过程造成干扰，使氧自由基活性减灭，形成稳定的无活性产物，将脂质过氧化过程中的链式反应阻断，从而起到良好的抗氧化作用，有助于减轻肝缺血再灌注损伤[13]。本研究中观察了两组患者的多个血流动力学指标和肝功能指标。其中SOD 是人体内的一种抗氧化金属酶，能通过催化超氧阴离子自由基歧化生成氧和过氧化氢，具有调节氧化平衡的作用，血清SOD 水平可反映人体抗氧化反应的情况[14]。MDA 是细胞膜脂过氧化作用的产物，能反映膜受损的程度和氧化情况[15]。本研究中在肝门开放后的一些时间点，观察组的血清ALT、AST、γ-GGT、LDH、SOD、MDA 水平均低于对照组，说明肝部分切除术中采用异丙酚复合瑞芬太尼麻醉能减轻肝缺血再灌注损伤。本研究中T1、T2、T3、T4时点两组患者的HR、MAP、CVP 对比，P＞0.05。说明肝部分切除术中采用异丙酚复合瑞芬太尼麻醉不会对患者的血流动力学造成不良影响。

综上所述，肝部分切除术中采用异丙酚复合瑞芬太尼麻醉能减轻肝缺血再灌注损伤，且不会对患者的血流动力学造成不良影响。