抗结核药物引起剥脱性皮炎药疹1例的护理体会

肖惠萍 邓祝星

剥脱性皮炎药疹属于重型药疹的一种类型，是临床极少发生的严重药物过敏反应，一般发生于用药数天至数周后，主要累及皮肤和黏膜，表现为周身弥漫性潮红、肿胀、浸润、大量脱屑、严重的皮肤瘙痒和发热[1-2]。患者可因长期皮肤剥脱，出现脏器衰竭或继发感染而危及生命，致死率高。抗结核药物引起的过敏反应，临床以发热、皮疹、肝功能异常多见[3]，引起剥脱性皮炎药疹罕见。本科室于2022年6月29日收治1例由抗结核药物引起的重型剥脱性皮炎型药疹患者，经过及时有效的治疗和护理，15天后患者病情好转出院，现将护理过程报告如下：

1 病例简介

患者，女，70岁，住院号为2022019309。6个月前无明显诱因下出现胸闷，无心悸、呼吸困难，2022年2月4日于外院完善胸部CT示“心包大量积液，两侧胸腔积液，左下肺萎陷不张”，予以心包穿刺引流后，完善相关检查未明确病因。2月16日就诊于安徽省立医院，完善相关检查后，诊断结核性胸膜炎、结核性心包炎、心力衰竭、心功能Ⅲ级，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核、激素抗炎治疗。2022年5月13日患者因再次出现胸闷不适，当地医院就诊，行胸腔闭式引流术，5月14日调整抗结核方案为莫西沙星、异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇，并加用泼尼松治疗。后胸水减少，拔管出院。6月20日患者出现全身皮疹伴脱屑，瘙痒明显，6月27日出现全身红肿疼痛不适，停用抗结核药，于6月29日收入我科治疗。患者既往有高血压病史11月余，无食物及药物过敏史。入院时测生命体征：体温37.4 ℃，呼吸21次/分，脉搏111次/分，血压147/85 mmHg。皮肤检查：颜面、眼睑水肿，口腔黏膜破溃；全身皮肤呈弥漫性红斑、浸润、肿胀、破溃伴少许渗出，以颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶部位显著，皮肤表面还附有片状鳞屑及大片脱屑；右髋骨处有一融合成片的浅表溃疡，伴有少量黄色分泌物，面积5 cm×2.5 cm，全身瘙痒，疼痛显著，NRS疼痛评分：6分。实验室异常指标：嗜酸性粒细胞0.79×109/L，C反应蛋白104.10 mg/L↑，超敏C反应蛋白＞10.0 mg/L↑，降钙素原0.15 ng/L↑，白蛋白30.4 g/L↓，钾3.44 mmol/L↓，N-端脑钠肽前体14648 pg/mL↑，D-二聚体1.86 mg/L↑，CO2分压30.9 mmHg↓，氧分压54.7 mmHg↓，入院血糖11.4 mmol/L。医嘱予以抗过敏、激素冲击疗法、营养支持治疗，外涂曲安奈德益康唑乳膏、维生素E乳膏、改善心衰、控制心率、控制血糖、护胃等治疗，7月13日患者全身皮肤恢复肤色，未再脱屑，遗留明显色素沉着斑，全身疼痛完全消失，复查各项指标好转，予出院，院外继续口服泼尼松抗过敏治疗，定期随访观察。

2 护理重点

2.1 预防感染护理

2.1.1 保护性隔离 完整的皮肤能使人体免受外界有害因素（如物理、化学及病原微生物等）的侵袭。剥脱性皮炎药疹患者全身大面积皮损，治疗中应用大剂量激素，有继发感染风险。严格执行保护性隔离，有效预防感染是提高救治成功率的关键[4]。①将患者安置于单间病房，限制探视。②保持病室环境整洁，定时开窗通风换气，每日至少2次，每次30 min。③病室每日紫外线消毒1 h；地面及床单位等物表使用1000 mg/L含氯消毒液清洁，每日2次。④患者所用的衣服、床单，均为质地柔软的棉织品，并经过高温灭菌处理，被褥采用床单元消毒机进行消毒。大量脱屑时，及时更换床单、被服，保持床单清洁平整，皮损渗出较多处铺一次性无菌床单，根据渗出情况随时更换。⑤各项护理操作集中进行，严格遵守无菌原则及手卫生，防止医源性感染的发生。

2.1.2 口腔护理 注意观察患者口腔黏膜破溃有无好转，有无真菌感染。每日给予生理盐水口腔护理2次，口唇破溃处外涂重组人促表皮生长因子凝胶2次/d，每日3餐后及睡前均用复方氯己定漱口液漱口，保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。

2.1.3 会阴护理 嘱患者多饮水，每日两次生理盐水清洗会阴部。患者大小便后，及时协助清洁会阴及肛周皮肤，保持局部皮肤清洁干燥，预防尿路感染。

2.2 皮肤护理 大面积皮损渗液使皮肤失去屏障功能，因此加强皮肤护理对防止继发感染、促进康复至关重要。①红肿渗出期，防止患者皮肤破溃处与床单、衣服粘连，采用暴露疗法，将被套横跨于护栏上[5]；每日使用无菌生理盐水纱布清洗皮肤，清除脱落的皮屑，待干后遵医嘱使用曲安奈德益康唑乳膏、维生素E乳膏交替外涂患者皮损处3次/d；右髋骨破损处首次换药使用双氧水清洗伤口，去除黄色分泌物，再使用生理盐水棉球擦去伤口残留的双氧水，待干后取重组人表皮生长因子凝胶均匀涂抹创面，以促进创面愈合，无菌敷贴防护，隔日换药一次，严格无菌操作。患者因疼痛翻身受限，避免压力性损伤发生，协助患者每2 h翻身1次，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，翻身时避免接触破损处皮肤。②皮损修复期，及时清理皮肤脱屑，保持床单清洁。③进行皮肤护理时，注意保暖，防止着凉，调节室温至28℃～30℃。④及时修剪患者指甲，瘙痒时禁止患者抓挠皮肤。患者入院第5天全身皮肤红斑、肿胀逐渐消退，皮损大部分愈合，疼痛明显缓解。入院12天后患者全身皮肤完全恢复肤色，未见脱屑，遗留明显色素沉着斑，全身疼痛消退。

2.3 饮食护理 患者入院时皮损面积大，伴有渗出，蛋白质及水电解质随渗液丢失[6]；皮损累及口腔黏膜，导致患者张口困难，咀嚼时疼痛加重，影响食欲；结核病消耗，导致患者营养状况差，入院时患者伴发低钾、低蛋白血症；大剂量激素使用，患者血糖值升高。合理膳食可以增强患者抗感染能力，利于患者皮损愈合[7]。因此指导患者进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、富含维生素C及锌的食物，早期以温热流质饮食为主，进食时采用大号吸管减少食物与口唇破损黏膜接触，以降低患者疼痛感，促进破损创面愈合。待病情好转后，逐步过渡至普食。忌辛辣及海鲜类食物。

2.4 病情观察 使用大剂量激素冲击治疗时，需严密观察有无继发真菌感染、低血钾、高血糖、消化道出血等并发症发生。严密监测患者生命体征、出入量，发热时给予药物或冰敷降温，禁用酒精擦浴。观察患者皮损的面积、颜色变化以及皮损处的渗液情况；观察有无咳嗽咳痰、胸闷、呼吸困难等呼吸道感染症状。

2.5 深静脉置管护理 患者因全身皮肤红肿伴破溃，建立外周静脉通道困难，为提高患者舒适度，降低频繁穿刺的痛苦，保证药物及时输注，入院后行颈内静脉置管。置管后，因患者颈部皱褶处皮损较显著，时有脱屑及渗液，导管固定难度大，加之深静脉置管有诱发局部皮炎加重的风险，护理不当不但影响导管使用，还会增加患者痛苦和医疗负担。①每班严密评估置管局部皮肤有无渗液、红肿、分泌物等症状，贴膜有无松脱卷边。保持针眼局部皮肤清洁干燥，嘱患者勿用手抓搔穿刺部位皮肤。②换药时，避免使用酒精加重对皮肤的刺激，采用0.5%碘伏消毒液消毒局部皮肤，待干后，用生理盐水轻轻拭去皮损处碘伏，在皮损渗液处加用藻酸盐敷料吸收渗液，外用3M透明敷贴固定导管。③置管后根据局部皮肤渗液情况酌情调整换药频次。患者治疗结束后予拔管，无置管相关并发症发生。

2.6 深静脉血栓的预防 患者入院时存在急性心力衰竭、呼吸衰竭；大剂量激素冲击治疗；急性炎症期，创面渗出，体液丢失，血液呈高凝状态；因疼痛活动受限。上述因素均易诱发深静脉血栓的发生，采用Padua评估表动态评估患者深静脉血栓风险，落实相应防护措施，如协助患者多饮水，卧床期间指导有效咳嗽和深呼吸运动，抬高双下肢，嘱患者进行下肢功能锻炼等，病情好转后，鼓励患者尽早下床活动，有效预防深静脉血栓的形成。

2.7 心理护理 入院时患者情绪表现紧张、痛苦、焦虑、病耻感强。针对患者的心理状态，及时给予疏导。鼓励患者表达内心感受并尽力满足患者的需求。引导家属参与患者的皮肤护理，进行皮肤护理时使用隔帘保护患者隐私，多与患者交流，播放患者喜爱的戏曲，转移患者注意力。及时分享疾病好转的信息，以树立患者及家属战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。

2.8 健康指导及随访 本例患者为老年患者，因疾病知识缺乏，早期出现皮疹未及时停药就医，以致病情进展为重症。住院期间，护理人员应向患者及其家属详细讲解抗结核药物的不良反应及如何早期识别，一旦出现皮疹、瘙痒、发热等反应及时就医。指导患者勿滥用药物，每次就医要主动告知过敏史。出院后，患者仍需继续服用激素，专人负责院外电话随访，指导患者注意休息，加强营养，增强体质，避免感染。监督患者规律服药，了解患者服药期间有无不良反应，督促患者严格执行激素减量计划，提醒按时复诊。

3 小 结

剥脱性皮炎药疹属于严重的药物不良反应（ADR），在护理工作中，严格落实保护性隔离措施，做好口腔护理、会阴护理，配合针对性的皮肤护理、营养支持及积极的心理干预、健康指导及出院随访，最终患者得到成功救治。结核病疗程长、需多种药物联合应用，在治疗过程中，容易出现各种不良反应[8]。大多数不良反应发生于服药后2个月以内，老年患者比青壮年患者更容易发生药物不良反应，早期识别、及时停用致敏药物对改善患者预后至关重要。因此，护理人员要重视结核病患者用药安全宣教，建议将抗结核治疗2个月内的患者和老年患者作为重点出院随访对象，避免或减少ADR的发生。