经颈静脉肝内门体分流术治疗乙型肝炎肝硬化合并或不合并门静脉血栓形成的比较

易艳容 申月明 王赛 彭雄群 彭誉

门静脉血栓形成(PVT)是肝硬化的重要并发症,但在普通人群中并不常见。然而,PVT在肝硬化患者中,发生率约为10%～25%,而且这个数字随着肝硬化的严重程度而增加[1,2]。PVT可进一步加重门静脉高压,并导致反复静脉曲张出血或顽固性腹水[3]。肝硬化中的PVT可能与门静脉血流速度降低、高凝血状态和血管内皮损伤有关[4-5]。目前,抗凝治疗被推荐为PVT的首选治疗方案,但鉴于公认的凝血异常,抗凝治疗对肝硬化患者来说是一项具有挑战性的治疗[6]。此外,PVT的发生通常不明显,大多数患者并发门静脉高压症[7]。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可用于在肝静脉和门静脉之间建立分流,以降低门静脉压力。TIPS改善门静脉血流,促进血凝块吸收和再通[8]。因此,我们研究的目的是进行回顾性分析,旨在比较TIPS治疗伴有或不伴有PVT的肝硬化患者的有效性。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年1月—2022年12月期间南华大学附属长沙中心医院采用TIPS成功治疗的203例肝硬化患者(有PVT 72例、非PVT 131例)。计算机断层扫描(CT)或磁共振成像确定PVT的存在,并在TIPS创建时通过门静脉造影确认。除紧急情况外,所有患者在TIPS手术前均接受了常规计算机断层扫描血管造影检查,以清楚地显示起点(肝静脉)和终点(门静脉)之间的解剖关系。排除标准:以前放置过TIPS;缺少临床和人口统计信息;肝细胞癌;已行肝移植术;TIPS技术失败;<12个月的随访;PVT诊断时的任何活动性肿瘤;不完整的基线数据。

二、研究方法

记录患者临床资料。在整个队列中评估了以下TIPS结果:随访时间、TIPS适应证、难治性腹水、静脉曲张出血(胃加食管)、90 d死亡率、累积死亡率(肝衰竭、多器官衰竭、胃肠道出血、肝肾综合征、败血症、脑出血或未知)、支架(8或10 mm)、明显肝性脑病(OHE)、反复静脉曲张出血、反复腹水、经皮经肝静脉曲张栓塞术(PTVE)(线圈、胶水或胶水加线圈)、TIPS前的门体梯度、TIPS后的门体梯度和分流功能障碍。

三、统计学分析

使用R3.5.0进行统计分析。根据资料类型不同,分别采用Kaplan-Meier法或Cox风险回归模型、卡方检验和t检验进行比较。

结 果

一、临床资料比较

PVT肝硬化患者72例,非PVT肝硬化患者131例。PVT组和非PVT组PLT、Hb及总胆红素等差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 PVT组、非PVT组患者临床资料[%,(±s),M(P25,P75)]比较

二、TIPS后的死亡率比较

随访患者,21例(10.3%)患者死亡。死因包括肝功能衰竭8例(3.9%)、多器官衰竭6例(2.9%)、胃肠道出血2例(0.9%)、肝肾综合征1例(0.5%)、败血症1例(0.5%)、脑出血1人(0.5%),其他疾病2人(0.9%)。PVT组、非PVT组在90 d的累积死亡发生率为2.6%、7.5%,差异无统计学意义(P>0.05);PVT组、非PVT组在整个随访期间的累积死亡发生率为10.3%、16.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 PVT组、非PVT组患者死因(%)比较

三、术后并发症和分流功能障碍比较

静脉曲张出血(胃+食管)是TIPS的主要适应证,PVT组、非PVT组静脉曲张出血例数差异有统计学意义(P<0.05)。TIPS的主要并发症,复发性静脉曲张出血和复发性腹水在两组之间相似,而两组明显的肝性脑病发生率存在显著差异(P<0.05)。随访期间两组间分流功能障碍的累积发生率有显著差异(P<0.05)。

表3 PVT组、非PVT组患者术后并发症和分流功能障碍(%)比较

讨 论

PVT被认为是TIPS的相对禁忌证。先前的研究表明,在TIPS创建后,非肿瘤性PVT患者和非PVT的患者报道了相似的结果[9-11]。我们的回顾性研究表明,TIPS可作为治疗伴有PVT的肝硬化患者顽固性腹水和静脉曲张出血(胃加食管)的替代方案。本研究结果显示,PVT组和非PVT组复发性静脉曲张出血和复发性腹水发生率差异无统计学意义,但在OHE和分流功能障碍方面具有显著差异。本研究报道的死亡率、并发症和分流功能障碍率与之前研究报道一致[12-13]。PVT增加了肝硬化患者静脉曲张再出血的风险,尤其是门静脉海绵状血管瘤和门静脉高压升高的急性PVT病例,这可能会导致顽固性腹水患者出现危及生命的急性顽固性静脉曲张出血[14]。因此,这些患者可能处于高风险,并通过血栓形成的门静脉消退和同时降低PSG而从TIPS插入中获益。最近的一项临床试验表明,带有8 mm直径覆膜支架的TIPS显示出与带有10 mm直径支架的TIPS相似的分流功能[15]。此外,最近的研究表明,较小的8 mm直径(VS.10 mm直径)TIPS支架移植物似乎可以改善患者的预后,例如生存率[16-17]。

此外,该研究存在一定的局限性。该研究在一个样本量有限的单一中心进行。大多数纳入的患者患有乙型肝炎相关肝硬化。因此,我们的研究结果难以推广到其他环境,尤其是西方国家。未来可能需要突破样本的局限性,以更好地了解TIPS的有效性。综上所述,我们发现TIPS在治疗伴有PVT的肝硬化中是可行的。两组复发性静脉曲张出血和复发性腹水的发生率相似。因此,TIPS可作为肝硬化PVT患者的替代治疗选择。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。