精神分裂症伴强迫思维与行为的暴力风险比较

林晓东,曲军民,于 君,李金明

(烟台市莱州荣军医院 a.精神科二病区; b.精神科一病区; c.精神科四病区,山东 莱州 261400)

精神分裂症是一种以感知觉、思维、情感及行为等多方面障碍的严重精神疾病,患者在急性期容易出现冲动激惹行为,致残率高,对自己、家人及社会造成重大的伤害[1]。中华医学会精神病学分会发布的治疗指南建议对于严重精神障碍(如精神分裂症)患者,在诊断后进行暴力风险评估[2]。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定,严重精神障碍患者有伤害自身或者危害他人安全的行为或者危险,具备其一即符合本法规定的非自愿住院治疗条件。在临床工作中,发现一部分精神分裂症患者在家人的监督下,按时按量服用抗精神病药物治疗,病情仍会复发,出现言语、行为攻击,存在暴力风险,在精神症状的分析过程中,发现这类患者精神症状中伴有强迫症状。目前尚未发现精神分裂症伴强迫症状与暴力风险相关联的研究,本文通过收集精神分裂症伴强迫症状的患者,评估攻击行为的风险,通过抗精神病药与抗强迫药物的联合治疗12周,观察是否能降低暴力行为的风险,为临床治疗提供实践依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 纳入2019年6月30日至2021年12月31日在我院门诊治疗的精神分裂症患者。入组标准:①由两名主治医师以上职称的精神科医生分别诊断,符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类中精神分裂症诊断标准;②年龄≥18岁;③阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)总分≥60分;耶鲁-布朗强迫量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS)中强迫思维评分≥6分或强迫行为评分≥6分[3];④患者和家属签订知情同意书。排除标准: ①严重中枢神经系统疾病;②严重躯体疾病如糖尿病、高血压、内分泌系统疾病; ③显著心电图异常,尤其 QTc > 450 ms;④妊娠、计划妊娠或哺乳期的女性。本研究经烟台市莱州荣军医院伦理委员会批准。

共纳入患者100例,根据患者Y-BOCS量表中强迫思维与强迫行为评分各≥6分,同时结合患者主诉中以强迫思维症状还是强迫行为症状为主,分为伴强迫思维组和伴强迫行为组,每组各50例。研究过程中伴强迫思维组共完成46例,男28例,女18例,平均年龄(36.93±9.16)岁;病程(16.54±7.72)个月;体质量(69.13±13.34) kg。伴强迫行为组共完成46例,男26例,女20例,平均年龄(35.17±8.36)岁;病程(13.78±6.29)个月;体质量(68.09±12.83) kg。两组性别、年龄、病程、体质量等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),随访完成率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 抗精神病药在利培酮、奥氮平、阿立哌唑片中选择一种,抗强迫药在舍曲林、氟伏沙明片中选择一种,入组时完善心电图、血常规、尿常规、肝功、生化、甲状腺功能、泌乳素检测;根据精神症状,既往用药情况,对锥体外系反应、甲状腺功能、泌乳素水平、体重、失眠情况搭配药物方案:利培酮+舍曲林、利培酮+氟伏沙明、奥氮平+舍曲林、阿立哌唑+舍曲林、阿立哌唑+氟伏沙明。利培酮片(商品名:卓夫,齐鲁制药有限公司,批准文号:国药准字H20041808,规格1 mg/片)起始剂量2 mg/d,最大剂量6 mg/d;奥氮平片(商品名:奥夫平,齐鲁制药有限公司,批准文号:国药准字H20183500,规格5 mg/片,国药准字H20183501,规格10 mg/片)起始剂量10 mg/d,最大剂量20 mg/d;阿立哌唑口崩片(商品名:博思清,成都康弘药业集团股份有限公司,批准文号:国药准字H20060521,规格5 mg/片)起始剂量10 mg/d,最大剂量30 mg/d;盐酸舍曲林片(商品名:乐元,浙江华海药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20080141,规格50 mg/片)起始剂量50 mg/d,最大剂量200 mg/d;马来酸氟伏沙明片(商品名:瑞必乐,丽珠集团丽珠制药厂,批准文号:国药准字H20058921,规格50 mg/片)起始剂量50 mg/d,最大剂量300 mg/d;根据患者病情及不良反应情况2周加至治疗量,疗程12周。治疗期间不合并其他抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗惊厥药物。睡眠障碍改善不佳者可1周内合用佐匹克隆(7.5～15 mg/晚)或唑吡坦(5～10 mg/晚),为避免影响冲动风险评估,长期使用者做脱落者处理。药物引起的急性肌张力障碍、静坐不能可给予苯海索(2～4 mg/d)、普萘洛尔(10～30 mg/d)。

1.2.2评价指标 在治疗前及治疗第4、8、12周末,采用PANSS评定患者精神症状、Y-BOCS评定强迫思维与行为、改进版外显攻击行为量表(Modified Overt Aggression Scale, MOAS)评估暴力风险[4]。目前在国外的临床实践和研究中, 使用较多的精神症状评定工具是Kay等[5]编制的PANSS, 该量表解决了以往评定工具的缺乏结构效度和纵向信度、以及缺乏症状严重度的详细操作标准的缺陷, 成为评定精神分裂症症状的一个较成熟的工具。何燕玲等[6]将PANSS手册引入国内, 即PANSS中文版, PANSS中文版有较好的信、效度, 适用于精神分裂症症状的量化评估[7]。Y-BOCS是一个专门用于评定强迫障碍患者症状的类型和严重程度的半定式检查量表,是应用最为广泛的一个, 在强迫症的药物试验和治疗学研究中被认为是评估症状严重程度的“金标准”[8]。Y -BOCS由Goodman等[9]于1989年编制, 由于它对强迫症状严重程度的评估并不依赖于特定的症状内容(如清洗、检查、计数等), 因此与其他量表相比具有明显的优势, 在科研和临床中得到了广泛应用, 并相继出现了多种语言的译本, 被认为在各种不同文化环境中均具有较好的信度和效度[10]。MOAS是Kay等[11]在1988年用更为科学的设计和大样本测试资料对外显攻击行为量表(OAS)进行全面合理修订而成的。国内由谢斌、郑瞻培[12]在1991年进行了中文版的修订,并进行了评分者一致性检验,是用于评价攻击行为的最常见工具之一。MOAS量表将四类攻击行为分别命名为言语攻击、对财物的攻击、自身攻击和体力攻击,对每类行为增加了详细的定义,且均按照0～4共5级评分,对不同攻击行为设置了 1～4加权分,总分为各分量表加权分之和。MOAS 可以被用于评估超过 1 周的行为。本研究由2名经过培训的主治医师在双盲条件下应用PANSS、Y-BOCS、MOAS量表进行评分。

2 结 果

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between groups

2.2影响暴力风险多因素Logistic回归分析 治疗前患者现病史中有对人或物体的言语或身体攻击,且精神科医生MOAS量表评分≥10分,认为暴力风险高,筛选出高暴力风险患者58例,低暴力风险患者34例。对患者暴力风险可能的影响因素进行分析,以暴力风险为因变量,以强迫症状、既往联合用药、精神病性症状、性别、年龄、病程为自变量进行多因素Logistic回归分析,患者既往联合用药仅限于单一抗精神病药和仅两种抗精神药的联用,排除抗抑郁药、心境稳定剂、抗惊厥药物、抗强迫药物等。多因素Logistic回归分析显示,伴强迫思维、精神病性症状不稳定、男性是暴力风险高的危险因素(P<0.05)。单一或联合用药治疗、精神病性症状较为稳定、伴有强迫行为、女性是暴力行为的低风险因素。见表2～3。

表2 暴力风险可能影响因素赋值表Tab.2 Assignment table of Affect factors on the violent risk

表3 影响暴力风险的多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of the violent risk

2.3两组PANSS、Y-BOCS、MOAS评分比较 治疗12周,两组组内各时间点PANSS、Y-BOCS、MOAS总分随时间延长均呈下降趋势,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。重复测量方差分析显示,两组间比较,PANSS总分差异无统计学意义(F=1.52,P=0.221);两组Y-BOCS、MOAS总分差异有统计学意义(F=7.179,P=0.009;F=6.067,P=0.016)。两组PANSS、Y-BOCS、MOAS总分存在时间主效应(P均<0.01);PANSS、Y-BOCS、MOAS总分存在交互效应(P<0.05或P<0.01)。两组间独立样本t检验显示,治疗前两组Y-BOCS总分差异无统计学意义(t=-0.390,P=0.697),8周、12周末伴强迫思维组Y-BOCS总分改变高于伴强迫行为组,两组Y-BOCS总分差异有统计学意义(t=-2.872,P=0.005;t=-6.992,P<0.01);治疗前、4周末伴强迫思维组MOAS总分高于伴强迫行为组,两组MOAS总分差异有统计学意义(t=5.090,P<0.01;t=3.513,P=0.001),12周末两组MOAS总分差异无统计学意义(t=-1.604,P=0.112)。见表4。

表4 两组治疗前后PANSS、Y-BOCS、MOAS评分比较Tab.4 Comparison of PANSS, Y-BOCS and MOAS scores before and after treatment between groups

2.4两组不良反应发生率比较 治疗12周内,根据患者所服用药物可能出现的不良反应,如胃肠系统(恶心、呕吐、口干、便秘),神经系统(头晕、头痛、失眠、嗜睡、锥体外系反应),代谢如体重增加(治疗一个月后体重比基线增加≥5%),患者每次就诊时询问是否出现上述症状,出现后记录例次。两组药物不良反应发生例次比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应比较(n=46, 例次)Tab.5 Comparison of adverse reactions between groups(n=46, case-times)

3 讨 论

精神分裂症患者常出现强迫症状,Fenton 和 McGlashan[13]的研究显示,精神分裂症患者中有相当比例的人存在强迫症状(12.9%),且伴强迫症状患者的预后较差。研究[14-17]发现,强迫症和精神分裂症都涉及到5-HT和多巴胺神经递质系统的改变,氯氮平等第二代抗精神病药相较第一代药物具抗5-HT作用,且被证明可诱导精神分裂症强迫症状的产生,因此猜测精神分裂症强迫症状的产生可能与5-HT功能低下或失调有关。本研究采用Y-BOCS评定患者最近1周内的平均表现,强迫思维或行为出现的频率增加,继而精神病性症状(例如妄想、敌对性等)加重,焦虑、紧张、失眠,冲动控制缺乏,出现暴力行为,情绪宣泄或暴力行为发生后,精神症状有明显缓解,这时患者会道歉,但是已经对他人的身体及心理造成了伤害。

多因素Logistic回归分析显示,伴强迫思维、精神病性症状不稳定、男性是暴力风险高的危险因素。精神分裂症伴强迫思维表现为强迫性怀疑、强迫性询问、对立性思维和强迫性穷思竭虑等,同覃电泽等[14]、娄月等[15]研究结果相似。强迫行为也并不少见,且持续时间长,行为模式较为固定,如反复洗涤,反复检查等,这与马世发等[18]研究结果相似。伴强迫思维的精神分裂症患者痛苦体验及求治愿望不及强迫症患者,其主要症状为有明显的焦虑情绪,频繁吸烟、强迫性穷思竭虑,受干扰时极易出现言语攻击、激越乃至行为攻击。冲动行为发生后,焦虑会有一定缓解。伴强迫行为的患者缺乏明显焦虑情绪,大多患者能耐受强迫行为,被人中断强迫行为时,易出现言语攻击(骂人)、激惹情绪,但较少出现行为攻击。

有观点认为强迫症状产生与第二代抗精神病药物(如氯氮平、利培酮、奥氮平)有关,尤其是氯氮平会诱发强迫症状[19-20],而第一代抗精神病药、氨磺必利、阿立哌唑等诱发强迫的风险较低[21]。本研究中服用利培酮、奥氮平的患者均不是首次用药,因为所选抗精神病药物控制精神症状较为理想,长期服用不良反应较轻,患者服药依从性较好,权衡利弊后坚持服用的。艾明亮等[22]综述支持附加抗抑郁药物能够安全有效改善精神分裂症患者的强迫症状。刘立恒等[23]研究表明氨磺必利联合舍曲林治疗伴强迫症状的精神分裂症效果显著,王飞等[24]观察利培酮联合舍曲林治疗精神分裂症患者伴强迫症状的临床疗效优于单用利培酮治疗。

本研究显示,两组经过抗精神病药联合抗强迫药物治疗12周,两组组内各时间点PANSS、Y-BOCS、MOAS总分随时间延长均呈下降趋势,与治疗前比较,差异有统计学意义,说明抗精神病药联合抗强迫药物改善精神症状和强迫症状随着时间延长治疗有效。治疗前两组的Y-BOCS评分差异无统计学意义,两组强迫症状严重性相当,经过治疗12周,两组的Y-BOCS评分差异有统计学意义,伴强迫思维组评分比伴强迫行为组评分降低明显,说明抗精神病药联合抗强迫药物的治疗对强迫思维的改善优于强迫行为。治疗前、4周末伴强迫思维组的暴力风险高于伴强迫行为组,说明伴强迫思维组的暴力冲动的风险更高,经过治疗12周,两组的MOAS评分差异无统计学意义,药物治疗12周后两组的暴力风险差异无统计学意义,说明联合用药在改善精神症状的同时,对强迫思维症状的改善效果更好。

综上所述,伴有强迫思维症状精神分裂症发生暴力风险的可能性更高,联用抗精神病药和抗强迫药物有利于改善精神症状和强迫症状,并降低暴力风险。本研究的不足之处是主要评定了短期内的暴力风险,对应用抗强迫药物是否能长期降低精神分裂症伴强迫症状的暴力风险需要进一步随访观察。