院前肝素化联合一包药与急性ST段抬高型心肌梗死患者血管再通的相关性

闫海燕,丁延魁,郏红静,王记远,张学伟,胡银杰,楚骏杰,胡红艳,过高峰

(蒙城县第一人民医院 心血管内科,安徽 亳州 233500)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一种急危重症,严重威胁患者生命[1-2],其发病机制主要是冠状动脉不稳定斑块受损引发血栓,大量血红蛋白聚集动脉管腔,长时间缺血,导致心肌坏死。时间就是STEMI患者心肌梗死相关血管再通治疗的关键,尽早对该类患者进行相关的治疗,可以有效改善患者的预后[3]。随着胸痛中心的创建,肝素的应用越来越普通,发现我院直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)的STEMI患者,特别是院前肝素联合心肌梗死一包药(阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,阿托伐他汀40 mg)的梗死相关血管(infarction related artery,IRA)再通率较高。查阅相关文献后发现,目前关于院前肝素化联合一包药在STEMI患者梗死血管再通中价值的研究较少,因此本研究通过回顾性调查分析,对此展开相关研究,经急诊PPCI血管造影证实后,观察其与IRA再通的相关性。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2021年6月至2022年8月就诊于我院行PPCI的急性STEMI患者77例,按照院前、院内肝素化联合一包药分为观察组和对照组,观察组经胸痛中心联络微信群确诊为STEMI后立即静脉注射普通肝素5 000 U联合一包药;对照组自行来院到我院急诊科确诊为STEMI后,院内给予普通肝素5 000 U联合一包药,立刻一键启动导管室行PPCI。其中观察组21例,男16例,女5例,平均年龄(67.57±11.66)岁;对照组56例,男性46例,女性10例,平均年龄(62.75±12.08)岁。纳入标准:①符合急性STEMI诊断指南中STEMI的诊断标准[4];②基线和有关的调查数据比较全面;③患者和家属了解相关的研究情况,在知情同意下签字并愿意主动配合进行相关的调查。排除标准:①伴有其他器官严重器质性损害的患者;②孕妇或妊娠期妇女;③有精神疾病史;④关键信息资料不全者;⑤不配合者;⑥非中国国籍的外籍人员。

1.2研究方法 研究开始前对所有参与调查的研究者进行专业知识和实践能力的培训,并进行相关的考核,考核通过后可参与本次研究。所有观察组患者均由胸痛中心医共体成员单位医生或120医护人员通过胸痛中心微信群与我院心内科联系,确诊为急性STEMI患者,给予普通肝素5 000 U静推,阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀钙片40 mg口服。对照组均为自行就诊我院急诊科,通过胸痛中心相关检查诊断为急性STEMI患者,在院内给予普通肝素5 000 U静推,300 mg的阿司匹林肠溶片、300 mg的氯吡格雷、40 mg的阿托伐他汀钙片口服。观察组与对照组一键启动导管室行PPCI,同时进行心肌酶谱、肌钙蛋白等检查,证实心肌坏死。

PPCI手术:所有患者在手术前嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg。完善碘过敏试验和常规检查,建立静脉通道,患者平卧在手术台上,然后对双侧腹股沟区皮肤消毒,范围从腹部脐部水平至膝关节上方。受试者穿刺左右股静脉,置入7号动脉鞘管。血栓抽吸采用Medtronic公司生产的Export导管,在球囊预扩张前实施,导管的头端穿过闭塞段以后实施负压抽吸,在抽吸完成之后用肝素盐水进行反复的冲洗,再抽吸2次以上。抽吸完成后沿导丝送抽吸导管越过病变处之后经抽吸管注射25 μg/kg替罗非班与(或)200 μg硝普钠。推注时注意心率和血压的变化,推注后1 min再次进行冠状动脉造影。患者术后每日服用100 mg阿司匹林1次,75 mg的氯吡格雷1次,皮下注射低分子肝素1次/12 h,连续5～7 d,出院后患者严格按指南要求进行预防。

1.3观察指标 ①基线特征:性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、症状发作时间。②急诊冠状动脉造影结果:治疗冠心病的专家对PPCI结果的分析。IRA主要由前降支(left anterior descending artery,LAD)、回旋支(left circumflex artery,LCX)、右冠状动脉(right coronary artery,RCA)组成。采用心肌梗死溶栓试验(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)对患者进行血液流速分级:TIMI 0,是指没有再灌注的冠状动脉或远侧的血管阻塞;TIMI1级是指造影剂局部穿过阻塞点,梗死区远端冠状动脉供血不足;TIMI 2级是指局部再灌注或造影剂能使远端的冠状动脉完全充满,但比正常的冠状动脉速度要慢;TIMI 3级是充分的再灌注,造影剂在冠状动脉中快速的填充和清除。③血清学指标:抽取患者术前和术后晨起静脉血5 ml,采用全自动生化分析仪分析患者的肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)、血小板/淋巴细胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)、单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein holesterol ratio,MHR)。④6个月内主要心血管不良事件发生情况:心源性死亡、心力衰竭、卒中、再发性心绞痛、再次血运重建和出血。⑤术后TIMI复流情况:无复流率=(0级+1级+2级)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1患者基线特征 两组的性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、症状发作时间等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者基线特征Tab.1 Baseline characteristics of patients

2.2即刻冠状动脉造影 两组LAD、LCX、RCA等心肌梗死相关动脉以及TIMI2级比较,差异无统计学意义(P>0.05),TIMI0～1级、3级比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组急诊冠状动脉造影结果比较[例(%)]Tab.2 Comparison results of emergency coronary angiography[cases(%)]

2.3血清学指标情况 两组术后的CK-MB、PLR、MHR的值均较术前低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组血清学指标比较Tab.3 Comparison of Serological indexes

2.4主要心血管不良事件 两组术后发生心源性死亡、心力衰竭、卒中、再发性心绞痛和再次血运重建的概率差异无统计学意义(P>0.05),而在出血发生概率上,观察组明显低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组主要心血管不良事件发生情况比较[例(%)]Tab.4 Comparison of Major cardiovascular adverse events[cases(%)]

2.5术后TIMI复流情况 对照组中共有11例TIMI为2级,无复流率为19.6%,观察组没有出现无复流情况,对照组无复流率明显高于观察组(P<0.05),见表5。

表5 两组术后TIMI复流情况比较[例(%)]Tab.5 Comparison of TIMI reflow after operation[cases(%)]

3 讨 论

近年来,随着人口老龄化和生活方式的改变,心血管病的发病率呈逐年上涨的趋势,其中急性STEMI是其危重症中的一种,故其发病率也逐年攀增。STEMI患者可能会因为凝血反应使红细胞聚集,从而导致梗死相关血管的再通从而导致IRA的再通[5-6],因此,在临床上,如果能够及时有效地阻断凝血反应,就可以及时地阻止血栓的形成,从而促进血管的再通和再灌注,从而提高疗效,改善患者的预后。2018欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)指南把普通肝素在STEMI患者中的应用列为Ⅰ类推荐,静脉推注后即刻起效,快速有效地阻断凝血反应。另一方面STEMI在冠状动脉粥样斑块破裂的基础上血管内皮受损严重,引起血小板聚集。因此本研究均在给予普通肝素化的基础上联合心梗心肌梗死一包药(阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片)以稳定斑块同时有效抑制血小板聚集,进而发挥更好的效果[7-8]。

本研究结果显示:两组TIMI 0～1级、3级比较差异有统计学意义,说明院前肝素化联合一包药的早期应用,可以有效改善患者的血流灌注;院前肝素化联合一包药的应用可以改善CK-MB、PLR、MHR等血清学指标的水平,该研究结果与既往研究近似[9];在本研究中,观察组术后无复流率明显低于对照组,说明院前肝素化联合一包药的应用可以有效改善患者PPCI术后的血流灌注;观察组术后出血概率明显低于对照组,说明院前肝素化联合一包药的早期应用,具有较高的安全性,该研究结果与既往研究近似[10]。分析以上结果的产生原因:STEMI能持续地将纤维蛋白原转变为纤维蛋白,从而导致红细胞的凝块,进而导致 IRA的急性阻塞,同时还会引起缺血、损伤、坏死,影响了介入开通血管与溶栓再通。所以,在这类患者中,最重要的是减少总缺血时间,及早进行有效的再灌注,而肝素可以有效的阻断凝血瀑布的串联反应,同时可以在多个环节上阻止凝血反应,有效的阻止血栓的发生和发展,同时大大减少了总的缺血时间,所以早期使用肝素治疗可以提高患者的血液灌注和血清学指标[11-12]。同时,院前肝素化联合一包药的早期应用还可以促使抗凝血酶Ⅲ与凝血酶形成抗凝血酶Ⅲ凝血酶复合物的结合过程加速千倍甚至以上,进而使多数外源性凝血因子的活性减弱甚至消失[13-14]。尽早开通IRA,使梗死区心肌的血流灌注得以恢复是治疗STEMI最重要的措施,不仅有助于提高STEMI 患者的生存率,而且有助于改善患者的预后和生存质量[15-16]。

本研究具有一定的创新性:(1)查阅相关文献后发现,目前关于院前肝素化联合一包药与PPCI证实STEMI梗死血管再通的研究较少,本研究围绕以上内容展开相关研究,在某些层面上而言弥补了以往研究的缺陷,为STEMI患者的诊断、治疗以及改善预后等方面提供科学的依据。(2)本研究结合大众关心的心血管疾病及相关领域研究较少但十分有必要的治疗方式展开分析,具有新颖性和必要性。同时本研究也具有一定的局限性:①受条件限制,本研究样本量不够大,可能会使研究对象的整体性遭到一定的破坏,进而导致样本偏性,不能较好的代表总体,今后应加大样本量后展开进一步的研究。②参与本研究的相关人员可能专业水平不一致,进而导致某些无法避免的误差发生,但本研究在开始进行前均对相关人员进行了培训,故从某些层面上使该类误差得以减少。

综上所述,针对STEMI患者院前肝素化联合一包药的应用,不仅能有效提高IRA的再通率,改善心肌灌注和血清学指标水平,而且还具有较高的安全性,还能显著降低术后无复流的发生率和患者术后心血管不良事件的发生率,改善预后,促进患者康复。