MMSE和MoCA对卒中后轻度血管性认知障碍早期筛查的价值

贾阳娟,韩 凝,郭 慧,李岩鹏,李灿灿,李建国

(河北省人民医院 a.急诊医学科;b.神经介入科, 河北 石家庄 050051)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI)是指由各种脑血管性疾病或血管性危险因素所致从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征,VCI的范围从主观认知能力下降和轻度认知障碍[非痴呆型血管性认知障碍(VCIND)]到显性痴呆(血管性痴呆)[1]。VCI典型的认知特点是执行功能障碍明显,包括计划、组织和控制力等高阶认知功能受损。另外,记忆力、行为症状和心理症状,包括冷漠、焦虑、抑郁也很常见。其他神经症状和体征,包括反射不对称、构音障碍(言语困难)、帕金森病、强直或尿失禁也常出现。患者出现的症状和体征取决于脑血管病变的类型、范围和部位[2]。其中,轻度血管性认知障碍(mVCI)被认为是血管性痴呆的前驱症状[1]。研究表明[3],人口老龄化将增加血管性认知障碍的患病率,而卒中起重要作用, 约10%的人在第一次中风后发生痴呆,而30%的人会再次发生卒中。VCI至少占所有痴呆诊断的20%～40%。同样,越来越多的证据表明,脑血管病变是痴呆发生的重要因素,与神经退行性病变有附加或协同作用[4]。中国认知与老龄化相关研究显示,VCIND是中国最常见的轻度认知功能障碍亚型,占总病例的42.0%[5]。

简易智能精神状态检查量表(MMSE)作为一种传统的认知损害筛查工具,已在临床广泛应用。但是,有研究认为MMSE 对于卒中后认知损害的筛查敏感度较差,而蒙特利尔认知评估量表(MoCA)作为一种简短的认知功能筛查工具,主要用于轻度认知障碍和轻度阿尔茨海默病的筛查,其具有较高的敏感度和特异度,并且MoCA在不同认知区域的早期应用可以预测卒中后认知障碍(PSCI)和未来的功能结局,这对于筛选预后不良的高危患者并进行早期干预是非常必要的[5-6]。但也有研究表明,MMSE和MoCA都是卒中后3个月认知障碍的良好筛查工具[7];同样在卒中后2周内应用MMSE和MoCA对认知功能进行评估发现,二者在识别PSCI方面均发挥重要作用,并且对小卒中发病后3～6个月的PSCI具有相似的预测价值[8]。综上,MMSE和MoCA两种方法应用于缺血性卒中亚急性期患者认知功能的筛查仍有待进一步研究。本研究的主要目的是比较MMSE和MoCA对mVCI的诊断价值,为其应用于VCI的筛查提供理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 135例卒中患者来源于前瞻性登记2019年10月至2021年10月于河北省人民医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者。其中男106例,女29例;年龄41～81岁,平均(60.7±9.6)岁;受教育程度:文盲14例,小学35例,初中及以上86例。入组标准:符合第四次全国脑血管病会议通过的急性缺血性卒中诊断标准[9],并经CT或MRI扫描证实存在新发梗死病灶。卒中后mVCI诊断标准[10-11]:(1)患者有轻度的认知损害,但不符合DSM-Ⅳ痴呆诊断标准,临床痴呆评定量表(CDR)评分为0.5分;存在记忆力或其他认知域轻度损害表现;(2)认知障碍由脑血管病所致,具有以下特点:①有脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史);②影像学发现新发梗死灶;③脑血管病和认知障碍之间有因果关系,并通过询问病史除外其他变性病或感染、中毒等疾病引起的认知障碍。无认知障碍组(no vascular cognitive impairment, NCI)入组标准:无认知功能损害主诉,不符合mVCI诊断标准及DSM-Ⅳ痴呆诊断标准,CDR评分为0分。排除标准:(1)既往存在脑卒中病史;(2)身体残疾程度重,改良Rankin 量表(mRS)>4分[12];(3)严重构音障碍而阻碍认知心理评估者;(4)短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、中毒、感染、肿瘤及外伤所致的脑神经损伤等其他中枢神经系统疾病;(5)排除可能导致认知障碍的疾病(如甲状腺功能减低,维生素缺乏等)及严重心、肝、肾功能不全者;(6)存在意识障碍、因明显感觉性失语或运动性失语不能配合评测者;(7)排除先前和病后存在焦虑、抑郁者,通过病史及伯恩斯忧郁症清单(BDC)自评量表>11分;(8)存在卒中前痴呆,老年认知功能减退知情者问卷(IQCODE)>3.38[13-14];通过详细询问患者和家属病史,排除卒中前存在认知功能减退者。所有研究对象在入院48小时内均行CT或MRI扫描,以此来收集临床特点并对其进行TOAST病因学分型[15]。

所有参与本研究的患者或家属签署知情同意书。患者均在发病2～3周后完成神经心理学评估。

1.2方法

1.2.1人口学和临床资料 对基本的人口学资料(包括年龄、性别、受教育程度)、心血管危险因素、临床资料进行登记及分析。

1.2.2认知评估 (1)MMSE量表:选用1975年Folstein版本的简易智能精神状态检查量表(MMSE)中文修订版,共包括11项内容,总分30分。包括定向力、注意力、计算力、回忆、命名、复述、三项理解指令、反应、书写和复制;每项1分,用时5～10 min,量表评分越高说明患者的认知功能越好。(2) MoCA量表: 选用北京修订版蒙特利尔认知评估量表(MoCA),由12项内容组成,总分30分。主要涵盖8个认知亚项,包括注意力、执行功能、记忆力、语言、视空间、抽象、计算力、定向力。用时10～15 min,量表评分越高说明患者的认知功能越好。

所有量表均由经过专业培训的神经科医师和研究生进行评估,为避免记忆干扰,两量表相同内容仅测试1次。

1.3统计学方法 所有资料输入微机,采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。采用描述性统计学方法及对人口学资料、TOAST分型及MMSE、MoCA筛查mVCI准确性进行分析;组间MMSE和MoCA各认知亚项比较分析采用t检验、Mann-WhitneyU检验。ROC曲线用于分析MMSE、MoCA筛查mVCI的最佳截断点、敏感度和特异度。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 135例研究对象,mVCI组56例,男性45例,女性11例,年龄44～81岁,平均(64.8±8.7)岁;NCI组79例,男性61例,女性18例,年龄41～76岁,平均(60.7±7.4)岁。 TOAST分型:26.7%为大动脉粥样硬化型,61.5%为小动脉闭塞型,6.7%为不明原因型,3.0%为心源性,2.1%为其他原因型。两组年龄、性别、受教育水平差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2MMSE和MoCA量表ROC曲线分析 采用ROC曲线分析,MMSE和MoCA的最佳截断点为25/26和22/23,在此截断点存在较好的敏感度和特异度,MMSE在此截断点的敏感度为67.9%,特异度为73.4%,阳性预测值为64.4%,阴性预测值为76.3%,ROC曲线下面积为0.737;MoCA在此截断点的敏感度为92.9%,特异度为63.3%,阳性预测值为64.2%,阴性预测值为92.6%,ROC曲线下面积为0.847。见表1。

表1 MoCA和MMSE不同截断点评估认知功能的敏感度和特异度Tab.1 The sensitivity and specificity of MoCA and MMSE to assess cognitive function at different cut-off points

2.3MMSE、MoCA筛查mVCI的价值 MMSE与MoCA总分均低于截断点值51例(51/135,86.4%),其中mVCI组37例(37/51,72.5%), NCI组14例(14/51,27.5%);MMSE总分正常,而MoCA低于截断点值30例(30/135,39.5%),其中mVCI组15例(15/30,50.0%), NCI组15例(15/30,50.0%);MMSE与MoCA总分均高于截断点值46例(46/135,60.5%),其中mVCI组3例(3/46,6.5%), NCI组43例(43/46,93.5%); MoCA正常,而MMSE低于截断点值8例(8/135,13.6%),其中mVCI组1例(1/8,12.5%), NCI组7例(7/8,87.5%)。见表2。

表2 MMSE、MoCA确定mVCI的一致性(n=135,例)Tab.2 Consistency Analysis of mVCI Determined by MMSE and MoCA

2.42组MMSE和MOCA总分及各认知亚项比较 采用非参数检验分析表明,mVCI与NCI组MMSE、MoCA总分差异有统计学意义(P<0.01);通过对各认知亚项包括注意力、视空间和执行功能、记忆力、语言、抽象、计算力、定向力的比较分析表明,MMSE各亚项除定向力、延迟回忆、视空间外,其余各亚项间差异均有统计学意义(P<0.05);而MoCA在视空间和执行功能、延迟回忆、抽象能力、定向力各亚项评分差异均有统计学意义(P<0.05);MMSE、MoCA在注意力及语言能力认知亚项评分两组间差异均有统计学意义(P<0.05),见表3～4。

表3 2组MMSE各认知域比较Tab.3 Comparison of cognitive domains of MMSE among different groups

表4 2组MoCA各认知域比较Tab.4 Comparison of cognitive domains of MoCA among different groups

3 讨 论

本研究发现,MMSE和MoCA诊断mVCI的最佳截断点分别为25/26和22/23,在此截断点的敏感度和特异度分别为63.3%、92.9%和73.4%、67.9%。既往研究也发现,采用MMSE和MoCA对卒中后认知功能进行评估具有不同的截断点、敏感度和特异度,如Cumming等[7]发现,MoCA预测卒中后认知障碍的最佳截断点为23/24,敏感度为92%,特异度为67%;Shen等[16]对急性缺血性卒中患者研究发现,MoCA在最佳截断点23/24的敏感度和特异度分别为86%和75%,MMSE在最佳截断点26/27具有较高的敏感度和特异度,分别为82%和78%。与这些研究相比,我们结果显示MMSE和MoCA筛查mVCI具有较高的敏感度,而特异度相对偏低,但仍在可接受范围,对于mVCI的筛查具有较好的临床价值。

我们的研究显示,对mVCI的筛查MoCA较MMSE更为敏感,有39.5%患者MMSE正常,而MoCA符合mVCI诊断。同样,有研究对急性卒中进行研究发现,80%的MMSE评分正常的患者MoCA评分受损,其中视空间、延迟回忆、抽象力和语言方面的差异最大[17]。与之前的国外研究相比,我们结果显示MMSE正常,而MoCA符合mVCI诊断的患者所占的比例偏低,其原因可能是我们入组人群疾病的严重程度较轻及样本量偏少所致。此外,本研究显示在NCI组中,36.7%(29/79)患者MoCA总分低于最佳截断点,存在偏高的假阳性,原因可能与入组人群、受教育程度不同和样本量较少有关,在之后的研究,应进一步增加样本量,寻找适合VCI筛查的最佳截断点,提高认知障碍筛查的准确性。

执行功能是认知功能的重要亚项,而MMSE对其评估能力较弱,对mVCI的筛查可能作用有限。采用MoCA对mVCI进行评估,可能将部分认知功能正常患者归为mVCI,因为MoCA作为一种简短但综合性的筛查工具,其可能增加了对认知功能筛查的有效性和敏感性。本研究发现,两组间MMSE和MoCA总分差异均有统计学意义;而通过各认知亚项的比较发现,MoCA的视空间和执行功能、延迟回忆、抽象能力、定向力亚项评分在mVCI与NCI组间差异有统计学意义,而MMSE在mVCI与NCI两组间差异无统计学意义。Fu等[18]对急性卒中患者进行认知功能评估发现,MoCA比MMSE可检测到更多执行功能障碍患者,且MMSE执行任务错误的可能性随着MoCA执行任务得分的降低而增加。因此,MoCA在检测执行功能障碍方面更为敏感。本研究发现,除命名外MoCA其余各认知亚项在mVCI与NCI组间有明显不同,这与既往研究具有相似的结果[17, 19-20];而MMSE在视空间和执行功能、延迟回忆、定向力认知亚项中两组间无明显不同。我们的结果也说明卒中患者常伴有不同程度的认知损害,且主要表现在执行功能方面,这与Fu等[18]研究结果一致。通过研究发现,与MMSE比较,MoCA在视空间和执行功能、延迟回忆、抽象能力、定向力等认知亚项分值比例更高,所以对mVCI筛查更为敏感。

MMSE对早期血管性认知损害的筛查并不敏感,MoCA可能是更为适合的评估方法[21-22]。MMSE对于mVCI的筛查缺乏较好的有效性,可能由以下原因所致:对于复杂认知区域损害如视空间、执行功能及抽象能力的鉴别能力较差[23];相较于MoCA而言,MMSE在注意力、延迟回忆等亚项上缺乏挑战性,较为简单,如对于注意力的测试,MMSE仅需7 s即可完成,而MoCA则额外增加了2项内容(数字广度测验和警觉性测验);类似地,对于延迟回忆而言,MMSE仅为3项而MoCA则为5项,难度较MMSE增加。有观点指出,针对MMSE局限性,将简短的执行功能(如数字符号测验)评估纳入MMSE中可能会提高其对于认知功能评估的敏感度[24]。对于不同认知状态组间,MoCA中视觉-执行功能(连线试验、立方体、画钟试验)测试结果存在差异,提示对于亚急性期卒中患者轻度认知障碍的筛查可能是有效的。研究发现,MoCA评分低于26分的患者在多个认知领域表现较差,包括执行功能/注意力、记忆、语言和视觉空间能力,且具有较差的功能预后[25]。中风患者认知障碍的早期识别很重要,而MoCA评估是卒中患者认知障碍筛查的重要指标,因此可以设计有效的个体康复措施以增强个体的认知储备和生活质量[26],通过MoCA对mVCI进行早期筛查可能使临床医师及时进行干预,从而改善卒中患者的预后。

综上,我们的研究显示,由于MoCA对复杂性认知损害,如执行功能、视觉感知/视结构有很好的识别,可能更适合卒中后轻度认知障碍的筛查。但仍需要通过卒中后3～6个月成套的神经心理测量,纵向研究MMSE和MoCA对卒中后轻度认知障碍的预测价值。