医学研究生循证能力的表现形式及培养方式

刘智洁 郑紫薇 肖元梅 姜红英 刘伟新 黄 鹏，3*

（1. 南昌大学公共卫生学院循证医学中心，南昌 330006； 2. 南昌大学公共卫生学院流行病学教研室，南昌 330006；3. 江西省预防医学重点实验室，南昌 330006）

循证医学诞生自20 世纪80 年代，为医疗行业工作者生产、评价及转化高质量证据开拓了视野。同时，对医学研究生需要具备的各项能力提出了新的要求。一般认为，循证能力包括用证和创证两个方面。前者即使用证据，包括检索文献信息的能力、评价证据质量的能力、应用证据于实际工作的能力；后者即创造证据（也叫生产证据），主要表现为通过科学研究生产证据的能力。

目前，国内外针对医学研究生循证能力的内涵或外延虽未见公认的定义，但对于循证实践的5 个环节（提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、评估效果）及其对应的要求并无异议。2018 年，国外一项研究［1］提出了68 项医务工作者需要具备的核心循证实践能力，而医学研究生作为高级储备医学人才，其循证实践能力的培养理应更具深度和广度。国内近年来已有学者针对护理研究生进行循证能力的探讨［2-4］，重点关注该群体的循证能力现状、影响因素以及创新教学模式的应用效果。为了抛砖引玉并引起更多医学教育工作者的思考，本文拟就医学研究生循证能力的表现形式及培养方式进行分析和阐述，旨在为进一步提升医学研究生的循证素养提供思路或借鉴。

1 医学研究生循证能力的表现形式

无论是用证还是创证，循证实践过程都包括提出问题、收集证据、评价证据、应用证据、后效评价5 个环节。相较于本科生，医学研究生在收集证据、评价证据和应用证据3 个方面有更高的要求。如快速全面地掌握本专业领域的前沿动态，需要良好的收集证据能力；面对证据良莠不齐时能辩证思考、批判取舍，需要恰当的评价证据能力；将证据落实到专业实践中并精准解决实际问题，需要灵活的应用证据能力。

1.1 收集证据：文献检索

文献检索能力体现在证据收集及问题形成两个方面。证据收集是否全面，直接影响问题的提出；而问题的最终形成，又取决于证据收集的不断深化和概括提炼。有学者［5］发现，医务工作者存在着大量因文献检索能力不足而难以获取最佳证据的现象。如使用不恰当的检索词或出现拼写错误；难以熟练地将医学问题转换为可检索的策略；选择错误或不恰当的数据库；使用不适当的逻辑连接符号等。医学研究生为了开拓学术视野（证据收集），构建科研假说（问题形成），需要经常关注本专业领域的最新进展和证据，因此，更应加强文献检索能力的培养。赵静等［6］调查了天津地区4家三级医院的护理专业硕士，结果显示该群体的循证护理实践能力处于中等水平，其循证知识储备有待提高；证据的可获得性以及对循证护理的认识水平是影响护理专硕循证能力的影响因素。

1.2 评价证据：辩证批判

批判性思维能力是一种能对信息进行分析，对各类观点及建议的价值或准确性作出评价，进而作出合理判断的高层次综合认知能力［7］。当前学术界公认的批判性思维主要分为两个维度：思维倾向性和认知技能。其中，思维倾向性包含7 个方面：寻找真相、思想开放、分析能力、系统化能力、评判性思维的信心、求知欲和认知成熟度；认知技能包含6 个方面：阐明、分析、评估、推论、解析和自我调节。

培养医学研究生的批判思维能力被普遍认为是高等教育的目标之一［8］，有利于培养创新型人才［9］。张云等［10］认为，医学领域的批判性思维主要有以下特点：注重证据；考虑具体情况；应用理论或概念；重视方法；依照标准。而循证医学的主要工作之一，正是利用上述思维的特点对所获得的证据进行批判性评估［11］。由于医学现象的不确定性，相对其他学科更容易出现不一致甚至截然相反的研究结果，因此，医学研究生应高度重视批判思维和能力的培养，做到不盲从、不盲信。韩仰等［12］对528 名医学学术型研究生调查发现，临床专业学生表现为正性批判思维能力，非临床专业学生则表现为矛盾性批判思维能力倾向状态，即非临床专业学生的批判思维能力得分低于临床专业，这说明我国部分专业医学研究生的批判性思维能力整体水平有待提高。

1.3 应用证据

1.3.1人文精神

医学研究生在应用证据阶段需具备人文精神。从循证医学概念的发展不难发现，循证医学追求最佳证据的同时始终强调人文精神。2000年，Sackett 等［13］将循证医学的定义补充为“慎重、准确和明智地应用当前可得最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案”。2014年，Gordon Guyatt［14］进一步将其凝练为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统评价与合成的研究证据”。循证医学在近30年的发展中，正不断强化以人为本的精神内核。

人文精神的内涵由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”3 个层次递进［15］，分别代表了人文精神与科学精神的融合、人的精神世界的丰富、人的自我价值与个人理想的实现。有学者将循证医学的人文精神内核归纳为3 个方面［16］：第一，关注患者的自然属性，重视其基本的人权与诉求；第二，追踪患者预后效果，决定最优治疗方案；第三，关注患者的社会属性，合理利用资源降低医疗成本。针对循证实践中的人文要求，有学者［17］建议：首先，将医学的目的作为基本出发点，以“不伤害”原则建立证据评价和指南体系；其次，建立以患者安全与疗效为基石的逻辑范式；最后，在最佳医疗决策中重视并整合患者价值。

相较于本科生，医学研究生从事着更繁重、更复杂的医学实际工作，与患者及其亲属的交往也更加密切。因此，培养人文精神已成为当代医学研究生提高循证能力的重要内容。

1.3.2权衡利弊

医学强调以实践为基础。在20世纪80年代以前，经验医学在医学发展中起到了重要作用。许多疾病的治疗药物和方法，虽没有经过循证医学的证据评价，更没有经过大规模随机对照试验研究，但仍然取得了显著的治疗效果［18］。不过，经验医学所主导的临床实践可能具有不平衡性、不标准性、不确定性，甚至对患者造成伤害，而循证医学的出现为临床利弊的权衡提供了决策工具和思维模式。例如，在循证医学证据的评价中，大多推荐采用推荐、评估、发展和评分等级（the grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）或据此改编的标准［19-21］。这些理论大多认同，处于证据金字塔顶端的是随机对照试验做出来的Meta 分析，其次是前瞻性随机对照研究，然后是前瞻性非随机对照研究或真实世界数据［18］。同时，循证医学对于证据的形成、报告、评价、使用都有系统的标准，并处于不断发展的进程中。但是，对于如何结合医生经验、充分考虑患者价值观和意愿，仍处于概念层面［22］。有学者［23］认为，循证医学归根结底为自然科学。对于人性化医疗领域，不应苛刻循证医学可以解决所有问题，而应循证医学与人性化医疗两手抓，相互弥补、相互促进。虽然Wells［24］试图利用各种循证医学的数理统计分析证据，充分理解和正确解读各项诊疗常规以及指南，教会医学生对具体病患选择最有效的临床依据并做出正确的诊断，但实验结果并无预料般显著。哲学研究者这样描述循证医学倡导者追求的科学与客观世界不可知性之间的紧张关系［25］：一方面，我们必须将自己限定在经验内；另一方面，我们又必须超越经验。

由此可见，循证医学自身的发展也始终在“循”这个字中追寻着止于至善的最佳境界，医学研究生在具体的临床实践中如何权衡利弊是他们职业生涯中难以绕过的思考主题。

2 医学研究生循证能力的培养方式

培养医学研究生的循证能力，除了医学研究生自身的努力外，还需医学教育工作者从教学的角度探索恰当的培养方式：一方面，通过改革教学方法，提升教师的教学效果；另一方面，通过优化考核方式，合理评价医学研究生的学习效果。

2.1 改革教学方法

目前，针对循证医学的课程教学，有学者探索了多种数学法。这些方法虽然在医学本科生教学中已有不少运用，但其教学理念也同样适用于研究生，只是需要在围绕循证能力提高这一目标上进行一些改良或完善。

PBL 教学法是指以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL），由美国神经病学教授Barrows 首次于1969 年提出。PBL 教学法应用于医学教育中时，以病例为载体，在问题的基础上，学生在课堂上作为学习的主体，教师作为向导来宏观控制整个教学过程。PBL 教学法重视学生的学习主动性，将问题在学习过程中发挥充分的指导作用，进而提高学生能力［26-28］。有研究发现［29］在循证医学课程上使用PBL 教学法后，对学生学习前后的循证能力进行对比，绝大多数学生每周的查阅文献时间平均增加了0.40 h，且认为自己有能力做出文献评价的人数有所提升；在遇到临床专业问题时，更多的人不再囿于信息滞后的教科书，而转向专业的文献检索网站。就医学研究生而言，在PBL课程中应增加问题的难度，包括问题的层次性和复杂性，以提高其文献检索能力，并增强其独立思考和独立解决问题的能力。

BOPPPS 教学是一项强调学生全过程参与并反馈的闭环教学模型，起源于北美高效技能培训机构，基于教育学中关于人的认知理论提出［30］。实操性更强的BOPPPS 教学模式将课堂设计为6个板块：B（bridge-in，导入）、O（objective，学习目标）、P（pre-assessment，前测）、P（participatory-learning，参与式学习）、P（postassessment，后测）、S（summary，总结）。通过设立6 个相互关联的教学板块，使课堂教学一体化，教学设计更为合理高效［31］。温娟娟等［32］将BOPPPS 教学模式导入循证医学课程教学，改变了课堂原本的沉闷氛围，提高了学生课堂参与度，促进学生对所学知识进行运用，经考核后对比发现，试验组学生成绩明显优于对照组，其研究结果与马彬等［33］的基本一致。这两项研究在本科生教学中均取得了不错的教学效果，在研究生群体中，BOPPPS 教学模式应特别强调不断地反馈和纠正，以尽可能达到比较理想的状态，获得满意的效果。

合作学习模式最早于20 世纪70 年代提出，自引入我国后一直受到教育界的广泛关注。约翰逊兄弟（Johnson D & Johnson R）在1983 年将合作学习具体定义为“一种以小组学习为形式，旨在促进学生合作从而达到最佳学习效果的教学方法”［34-35］。此模式在教师的引导下，学生组成数个存在内部异质性的学习小组，通过组员相互的学习交流及合作，完成教师事先设定的学习目标［36］。有研究［37］发现，合作学习模式可有效地提高医学生的自主学习能力，不过在分组过程中，若一味地遵从“组内异质，组间同质”原则，便难以充分调动起学生兴趣。因此，需要在充分给予学生自由分组的前提下，由教师宏观调控指定各组组长人选来确保达到最佳教学效果。自主学习能力与循证医学倡导的终身学习有同样的精神内核，自主学习能力可帮助学生养成定期获取最新证据的习惯，并在面对具体问题时能主动去寻找最佳证据予以解决。在医学研究生群体中，由于成员可能或多或少具有一定的工作经历和人生阅历，因此，在合作学习方面更具优势，包括更强烈的合作愿望、更有效的合作过程和更完美的合作效果。

2.2 优化考核方式

循证医学涉及多学科的交叉与融合，因此，不应继续采用教条化的命题、僵化的考试内容、“一考定终身”的闭卷笔试方式进行学习效果的考核。邱红燕等［38］对循证医学课程考核方式进行改革，将过去的闭卷笔试改为小组答辩，结果发现试验组成绩明显优于对照组，提示考核方式对学习效果可能具有较大的影响。

形成性评价（formative assessment）由美国学者 Scriven 于 1967 年首次提出［39］。2007 年，《医学生教育中形成性评价的运用》［40］一文将形成性评价引入国内医学教育中。形成性评价是指在教学实践过程中，为培养和提升学生综合素质，对学生学习过程和教师教学效果进行的即时、多角度的系统性评价［41］。贾改珍等［42］将循证医学课程的形成性评价设计为4 个部分：平时表现评价、教学实践活动评价、学生自我评价与期末考试成绩，将日常的循证医学学习效果，如课堂考勤、小组学习、循证病案撰写和文献评价作为综合考核的参考部分。北京大学医学部的一项研究［43］显示，形式多变的形成性评价可使教师及时获取有关学生学习态度、学习质量、学习效果等方面的信息，并据此及时调整教学方案，达到最佳学习效果；同时还有助于学生及时了解自身阶段性的学习成果，获取教师反馈，总结不足，达到以评促教、以评促学的目的。另一项对比形成性评价与终结性评价实施效果的研究［44］结果显示，前者的平均成绩显著高于后者，提示形成性评价可加强学生学习的主动性和连贯性。还有研究［45］发现，形成性评价的考核内容可使学生的搜集整合信息能力、对不同观点的接纳程度、医学伦理认知能力、沟通能力等方面明显提高。

如前所述，医学研究生的工作经历和人生阅历相对本科生而言更加丰富，对考核方式的灵活性本身具有更多的需求，因此，教育工作者应积极思考并探索新的考核方式，对于进一步提升医学研究生学习的主动性和连贯性具有重要意义。

3 结 语

医学研究生在循证实践的不同环节需要掌握不同的能力，其中收集证据、评价证据和应用证据是核心能力。围绕不同环节的培养目标，医学教育工作者应从教学方法和考核方式等方面进行综合改革与探索。当然，本文提及的教学方法和考核方式并非医学研究生独有，医学研究生循证能力的培养也涉及到多学科的交叉融合，因此，如何提高医学研究生的循证能力仍需更多关注和探索。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明刘智洁：设计论文思路，撰写、修改论文；郑紫薇、肖元梅：调研文献，收集资料；姜红英、刘伟新：提出修改意见；黄鹏：总体把关，指导论文。