小儿输尿管镜联合电切镜治疗输尿管开口狭窄的膀胱壁内段结石临床应用

于杰 邓争鸣 董永 李友念 李响 黄明杰 丁云涛 赵小东 刘杰 欧明白

在临床解剖上输尿管存在三个生理性狭窄［1］，常导致结石稽留，而壁内段是输尿管最狭窄的地方，所以膀胱壁内段结石临床多见［2］。随着泌尿外科微创技术的持续性发展，输尿管镜处理膀胱壁内段结石得到了临床普遍性应用，普及性广，导致输尿管镜技术失败率发生高［3］。所以术前应告知患者输尿管镜手术失败的原因、风险及对策，术中有改变手术方式及II期手术可能，做好应有的沟通。作者采用小儿输尿管镜联合等离子电切镜处理输尿管开口狭窄的膀胱壁内段结石21例，手术顺利，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入自2018年10月至2023年3月本院泌尿外科采用输尿管镜技术治疗的输尿管结石患者485例，输尿管壁内段结石占126例，其中21例因常规输尿管镜碎石失败，改行等离子电切镜切开输尿管开口后再联合小儿输尿管镜碎石（设为小儿输尿管镜联合电切镜组）。21例患者中男9例，女12例；年龄15～89岁，中位年龄55.3岁；结石直径4.5～12.0 mm，平均8.4 mm；左侧6例，右侧15例；肾脏无积水2例，轻度积水10例，中度积水9例。常规输尿管镜组30例（105例随机选择30例），其中男17例，女13例；年龄14～85岁，中位年龄55.6岁；结石直径5.0～14.0 mm，平均8.2 mm；左侧14例，右侧16例；肾脏无积水6例，轻度积水15例，中度积水9例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：结合患者病史及临床诊断性操作，泌尿系彩超、泌尿系CT、腹部平片（KUB）+静脉尿路造影（IVP），以及CT尿路造影（CTU）明确诊断膀胱壁内段结石者。排除标准：（1）输尿管膀胱壁内段以上结石者；（2）壁内段结石合并重度肾积水者。

1.2 治疗方法 气管插管全身麻醉，截石位，碘伏消毒术野，德国产Storz8/9.8F输尿管硬镜自尿道口经尿道进入膀胱，寻及双侧输尿管开口，见患侧输尿管开口处隆起、黏膜充血水肿、狭窄或开口方向内转，反复调整方向置入F3-5输尿管导管或者斑马导丝，在加压冲洗的情况下，仍不能顺利进入输尿管內，改行美创等离子电切镜进入膀胱，在患侧输尿管开口处，利用电切环顺着输尿管方向逆行切开5 mm左右，保留输尿管壁的膀胱壁黏膜，可见输尿管开口喷尿或者正常的输尿管腔猩红色黏膜组织，再次利用小儿输尿管镜置入斑马导丝，逆行上镜，行钬激光碎石取石。术后留置F5双J管4～8周，尿管1周。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、手术效果、术后住院时间及远近期并发症发生情况与常规输尿管镜手术进行比较，术后复查KUB或泌尿系CT观察结石排出情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例结石均完全排出。小儿输尿管镜联合电切镜组手术时间比常规输尿管镜组有所延长（P＜0.05），但两组激光碎石取石时间及住院时间无明显差异（P＞0.05）。合并肾积水的均较术前改善或者消失。术中输尿管壁内段部分切开后有明显出血2例，予以电凝轻触止血。术后1～3 d肉眼血尿基本消失。见表1。

术后4～8周拔除双J管后复查KUB或者泌尿系CT，未见结石残留。术后半年复查膀胱镜，未见患侧输尿管开口狭窄，拔除双J管后半年行膀胱造影检查，未见患侧输尿管反流。术中无中转开放手术，无输尿管假道、穿孔、离断等损伤。

3 讨论

输尿管镜技术，因其经过人体自然腔道手术，操作相对简单，学习曲线短，推广早，临床普及性大，由此导致近年输尿管镜手术失败时有发生。综合历年文献复习输尿管镜技术失败率在8%～10%，有学者认为输尿管镜进镜失败的主要原因是输尿管开口的异常［4］。本组研究输尿管壁内段结石占比25.98%，其中输尿管壁内段异常致输尿管镜失败发生率为4.3%。以往输尿管镜技术失败多采用中转开放手术，创伤性大，术后恢复慢，切口不美观。近年随着泌尿外科微创技术的普及［5］，对于输尿管腹段结石输尿管镜碎石失败后，部分学者采用后腹腔镜技术处理，效果明显。输尿管镜技术失败的原因主要归为以下几类：输尿管狭窄，暴力操作导致输尿管假道形成、穿孔、离断，输尿管扭曲等。而输尿管狭窄最为常见。

作者认为患者就诊后，详细的病史询问、仔细的体格检查，以及必要的临床辅助检查，常能得出正确的诊断，减少误诊、漏诊的发生率。人体的输尿管存在自身的3个生理性狭窄，尤其输尿管壁内段最为狭窄，长1.5～2 cm，直径1～3 mm［6］，结石容易嵌顿滞留。引起输尿管梗阻的相关临床表现，如腰腹部疼痛、腹胀、尿频尿急、睾丸疼痛、血尿等。容易误诊为消化道穿孔、急性阑尾炎、尿道炎、膀胱结石及睾丸附睾炎等。

目前输尿管结石微创处理的方法有：自然排石、药物排石、物理排石、体外冲击波碎石术（ESWL）、腹腔镜输尿管切开取石及输尿管镜碎石取石等。因输尿管镜碎石取石能更快的减轻患者痛苦、更大的缩短病程，具有更好的疗效，微创，被大多数人认可，是输尿管中下段结石的首选治疗方式［7］。输尿管壁内段因其解剖位置深，相对于输尿管其他部位管腔更狭窄，以及生理性及病理性导致输尿管开口异常，导致进镜困难。作者术中中转采用小儿输尿管镜联合等离子电切镜处理壁内段结石，在患侧输尿管开口处，利用电切环顺着输尿管方向逆行切开5 mm左右，保留输尿管壁的膀胱壁侧黏膜，可见输尿管开口喷尿或者正常的输尿管腔猩红色黏膜组织，再次利用较为纤细的小儿输尿管镜置入斑马导丝，逆行上镜碎石取石。大多数研究认为切开输尿管壁内段的长度以解除梗阻为限度，一般3～6 mm。牛文斌等［8］认为输尿管壁内段切开长度＜10 mm是安全的，不会出现膀胱输尿管反流等情况。本组研究及远期随访，未发现膀胱输尿管反流，与切开长度及保留部分膀胱内输尿管侧壁形成活瓣存在一定关系。膀胱属于肌层组织，有规律的收缩功能，在排尿时，膀胱收缩，输尿管开口处活瓣作用及夹闭，可以起到抗反流作用。因输尿管开口狭窄、方向异常等，不能排除输尿管近心端狭窄，使用更为纤细的小儿输尿管镜，避免了输尿管壁内段再次损伤，更利于手术的安全性及可操作性。其优点：（1）无需中转开放手术，即可完成，充分体现了微创技术；（2）等离子电切环在切除输尿管开口处时，尽量保留输尿管壁的膀胱壁侧黏膜，形成输尿管活瓣，利于膀胱抗反流；（3）输尿管开口显示清晰，开口方向角度变小，利于置入输尿管导管或者斑马导丝；（4）小儿输尿管镜更纤细，输尿管损伤小，阻力小，进镜更容易；（5）术后使用F5双J管，以减轻对输尿管开口的压迫，降低了输尿管开口再狭窄发生的几率。

综上所述，对于输尿管壁内段结石，行输尿管镜碎石取石失败的患者，利用小儿输尿管镜联合电切镜处理是一种安全、有效的处理方法。